Ischemisk stroke - Basfakta

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Ischemisk stroke - Basfakta"

Ingegerd Sandström
för 8 år sedan
Visningar:

1 Ischemisk Stroke Radiologisk Diagnostik Roger Siemund Skånes Universitetssjukhus Lund Bild- och Funktionsdiagnostisk Centrum Sektion för Neuroradiologi Ischemisk stroke - Basfakta - 85 % av alla stroke är ischemiska - Incidens / (10x högre över 85 år) - Stigande andel av äldre ökning av antalet stroke - Mortalitet % - Riskfaktorer: Hypertoni Förmaksflimmer Diabetes Rökning Övervikt Hjärnans blodförsörjning - A carotis och a vertebralis ändartärsystem Hjärnans blodförsörjning - CBF - cerebral blodflöde 50 ml/min/100g - CBV - cerebral blodvolym ml/100g - MTT - mean transit time 5 sec (medelpassagetid) - MTT = CBV / CBF

Incidens 200-300 / 100 000 (10x högre över 85 år) - Stigande andel av äldre ökning av antalet stroke - Mortalitet 15-20 % - Riskfaktorer: Hypertoni Förmaksflimmer

2 Patofysiologi - Kärlocklusion Perfussionstryck - Autoregulation CBV CBF = - Störning av cellfunktion CBF < 20 ml/min/100g - Celldöd - INFARKT CBF < 15 ml/min/100g Tidsaspekt Varje minut av grav ischemi kostar millioner neuroner - 14 milliarder synapser - 12 km nervfiber Saver. Stroke. 2006;37:263 Time loss is brain loss! Behandling Mål: - Förhindra / minimera parenkyminfarkt - Rädda parenkym i riskzonen (penumbra) Behandling 0-4,5 h iv trombolys (Actilyse ) 0-6 h ia trombektomi ia trombolys 0 - basilaristrombos

9 millioner neuroner - 14 milliarder synapser - 12 km nervfiber Saver. Stroke. 2006;37:263 Time loss is brain loss!

3 Utredning - Akut stroke Utesluta diff-diagnoser t.ex. blödning plain CT - Finns ischemi - utbredning, ålder? DWI Plain CT Dense vessel sign - Syns omedelbart - Prognostisk faktor för iv thrombolys Avbilda försörjande kärl CT angio - Vad är orsaken till stroke? plain CT MR angio Kartlägga hjärnans mikrocirkulation CT perf - Finns det hjärnparenkym kvar att rädda? CT angio MR perf DWI Granska 1 mm snitt! Riedel et al. The importance of size. Stroke Plain CT Dense vessel sign Tidiga ischemitecken - Utbredda tidiga ischemitecken Kontraindikation för iv trombolys Dense vessel sign Grå-vit diskriminering Lokal svullnad Dense Media Sign Grå- Lokal svullnad

plain CT MR angio Kartlägga hjärnans mikrocirkulation CT perf - Finns det hjärnparenkym kvar att rädda? CT angio MR perf DWI Granska 1 mm snitt! Riedel et al.

4 Subakuta / sena ischemier Blödning 24 timmar 10 dagar 24 timmar efter stroke - waranbehandlad Blödning Plain CT - Tekniktips - Tunna primära snitt 1 mm eller mindre - Transversella snitt i orbito-meatus plan, coronar MPR - MPR 5 mm trans, 3 mm cor bra kompromiss kontrast- vs detaljupplösning - Minska fönsterbredd till Stråldos CTDI vol mgy 10 timmar efter trombektomi / intraarteriell trombolys

plan, coronar MPR - MPR 5 mm trans, 3 mm cor bra kompromiss kontrast- vs detaljupplösning - Minska

5 Plain CT Take home - Kliniskt status kan inte utesluta blödning stor manifest infarkt stroke mimics CT Angiografi - Snabb översikt över alla supraaortala artärer - Säker detektion av signifikanta stenoser /ocklusioner plain CT är basundersökning vid stroke - Stor tromb 8 mm) dålig prognostiskt tecken för iv trombolys - Snabb, enkel och robust. Kan utföras överallt, alltid och på alla patienter. CT Angiografi - Snabb översikt över alla supraaortala artärer - Säker detektion av signifikanta stenoser /ocklusioner CT Angiografi - Snabb översikt över alla supraaortala artärer - Säker detektion av signifikanta stenoser /ocklusioner

trombolys - Snabb, enkel och robust. Kan utföras överallt, alltid och på alla patienter.

6 CT Angiografi & perfusion - Ger även information om CBV / kollateralcirkulation Tekniktips - CT Angiografi - Område: Aortabågen vertex - Timing: Automatisk scanstart Typisk delay s - Kontrast: ml mgj), 5 ml/s, + NaCl injektionstid scantid (typisk 7-12 s) - Rekon: 3 mm MIP trans, cor, sag - Dos: CTDIvol mgy (32 cm phantom) CBV Sharma, AJNR, 2010;32: CT angiografi Take home - Vid stroke & TIA är snabb kärlutredning avgörande för behandling och prognos - CTA ger en komplett kärlutredning & basal information om kollateralcirkulation Inför iv & ia behandling, carotiskirurgi, medicinsk behandling / uppföljning - CTA direkt vid aktiv behandling (Rädda hjärna) vid möjlighet för trombektomi, annars och vid TIA inom 24h - CTA är den ideala kärlutredningen vid akut stroke CT Perfusion - Avbildning av hjärnans mikrocirkulation (kapillärnivå) - Monitorering av kontrastmedelspassagen - Samma princip som för MR perfusion

stroke & TIA är snabb kärlutredning avgörande för behandling och prognos - CTA ger en komplett kärlutredning & basal information om kollateralcirkulation Inför iv & ia behandling, carotiskirurgi,

7 CT Perfusion: Infarkt - Penumbra - Infarkt = kraftigt sänkt CBV - Penumbra = förlängd MTT ( ) Wintermark, Stroke 2006, CT Perfusion: Infarkt - Penumbra - Infarkt = kraftigt sänkt CBV - Penumbra = förlängd MTT ( ) Wintermark, Stroke 2006, CBF CBV MTT Riskmap CBF CBV MTT Riskmap CT Perfusion - Problem - Många felkällor kontrast injektion & timing referens kärl - Varje tillverkare har andra algoritmer, riskberäkn - Ingen konsensus om när och hur det ska användas - Osäkert surrogat för DWI CT Perfusion - Stråldoser - 4 mgy / scan behövs för acceptabel brusnivå (t ex 80 kv / 110 mas, Philips Brilliance 64) - 34 * 4 mgy = 136 mgy!! Men bara 1,3 msv - CTP är en single shot - undersökning! - Monitorering med CTP risk för strålskador! CBF CBV Riskmap Imanishi, Eur Radiol 2005, 41-46

tillverkare har andra algoritmer, riskberäkn - Ingen konsensus om när och hur det ska användas - Osäkert surrogat för DWI CT Perfusion - Stråldoser - 4 mgy / scan behövs för acceptabel brusnivå (t ex

8 CT perfusion Take home - Påverkar inte behandling vid iv trombolys men kostar tid & ökar kontrast- och strålbelastning - CT perfusion bara vid vissa indikationer Intraarteriell behandling iv trombolys Stroke mimics - CT perfusion är en omogen teknik! Strokeutredning med CT - Plain CT 4 min - CT Perfusion 2 min - CT Angiografi 2 min - Postprocessing 2 min Patientankomst bilder & prel grankning eller Plain CT + CT angiografi 10 min 6 min MR vid akut stroke - Morfologiska SE- eller GRE-sekvenser påvisar tidig ischemi inte tidigare än CT - Blödning kan uteslutas med lämpliga sekvenser - Likvärdig CT i den basala strokediagnostiken - mer tidskrävande MR vid akut stroke - Morfologiska SE- eller GRE-sekvenser påvisar tidig ischemi inte tidigare än CT - Blödning kan uteslutas med lämpliga sekvenser - Likvärdig CT i den basala strokediagnostiken - mer tidskrävande CT FLAIR DWI CT FLAIR T2*

Strokeutredning med CT - Plain CT 4 min - CT Perfusion 2 min - CT Angiografi 2 min - Postprocessing 2 min Patientankomst bilder & prel grankning eller Plain CT + CT angiografi 10 min 6 min MR vid

9 Diffusion weighted imaging (DWI) - Avbildning av vattenmolekylernas diffusion - Akut ischemi < 30 ml/min/100g cellsvullnad nedsatt diffusion Lin, Stroke 2003;34: DWI-lesion = infarkt? < 6h: sannolikt > 24h: ja! Diffusion weighted imaging (DWI) - Känsligast av alla metoder för akut ischemi - Positiv efter kort tid - DWI - FLAIR mismatch vid wake up stroke Thomalla, Lancet Neurol, 2011, 10, normal cellsvullnad (cytotoxisk ödem) CT FLAIR DWI Diffusion weighted imaging (DWI) - Visar även mycket små ischemier - Oftast typisk bild för etiologin MR Perfusion - Snabb dynamisk T2* sekvens, Gadoliniumkontrast - Monitorering av kontrastmedelspassagen - Beräkning av perfusionsparametrar motsv CT perfusion lakunär embolisk territoriell hemodynamisk (watershed)

Diffusion weighted imaging (DWI) - Känsligast av alla metoder för akut ischemi - Positiv efter kort tid - DWI - FLAIR mismatch vid wake up stroke Thomalla, Lancet Neurol, 2011, 10, 978-86

10 MR Perfusion - Snabb dynamisk T2* sekvens, Gadoliniumkontrast - Monitorering av kontrastmedelspassagen - Beräkning av perfusionsparametrar motsv CT perfusion - Penumbra = missmatch CBF / MTT och DWI MR Perfusion - Snabb dynamisk T2* sekvens, Gadoliniumkontrast - Monitorering av kontrastmedelspassagen - Beräkning av perfusionsparametrar motsv CT perfusion - Penumbra = missmatch CBF / MTT och DWI CBF MTT DWI CBV CBF DWI FLAIR MR Angiografi - 3D TOF sekvens utan kontrast - Relativ tidskrävande och artefaktkänslig Komplett strokeutredning - MR - DWI påvisa infarkt 1,5 min - T2* utesluta blödning, annat 3 min - T2 FLAIR utesluta blödning, annat 3 min - Perfusion 1 min - 3D TOF 3,5 min - Sekvenstid ca 13 min - Patientankomst Bildmaterial minst 25 min

infarkt 1,5 min - T2* utesluta blödning, annat 3 min - T2 FLAIR utesluta blödning, annat 3 min - Perfusion 1 min - 3D TOF 3,5 min - Sekvenstid ca 13 min - Patientankomst Bildmaterial minst

11 MR vid akut stroke - Fördel: Mycket känslig för tidiga ischemier (DWI) MR Perfusion täcker hela hjärnan Ingen strålbelastning bästa och mest universella modaliteten ffa inför interventionell behandling MEN - Minus: Tidskrävande (> 25 min) 24/7 beredskap mycket resurskrävande Angio begränsat täckning % av patienterna kan inte undersökas Radiologi vid akut stroke Idag - CT är modaliteten för akut stroke diagnostik - Använd all information från plain CT och CTA - CTA direkt inför akut strokebehandling, inom 24 h vid TIA - CT Perfusion bara för utvalda fall - Tidsoptimera alla akuta undersökningar CT + CTA CT + CTA + CTP Framtiden Tack! - Ökade volymer av strokebehandlingar ffa interventionell behandling - Bättre selektionsverktyg behövs Infarktvolym med DWI? Yoo et al. Stroke. 2009;40: Tillgång till MR 24/7 sannolikt nödvändigt för strokecentra - Min drömscenario: 1. CT + CTA 2. omedelbar tillgång till MR främst inför ia behandl roger.siemund@med.lu.se

för akut stroke diagnostik - Använd all information från plain CT och CTA - CTA direkt inför akut strokebehandling, inom 24 h vid TIA - CT Perfusion bara för utvalda fall - Tidsoptimera alla akuta

Relevanta dokument

Ischemisk stroke Basfakta. Hjärnans blodförsörjning. Hjärnans blodförsörjning. Tidsaspekt. Patofysiologi. Ischemisk Stroke Radiologisk Diagnostik

Ischemisk stroke Basfakta. Hjärnans blodförsörjning. Hjärnans blodförsörjning. Tidsaspekt. Patofysiologi. Ischemisk Stroke Radiologisk Diagnostik Ischemisk Stroke Radiologisk Diagnostik Roger Siemund roger.siemund@med.lu.se Skånes Universitetssjukhus Lund VO Bild och Funktion Sektion för Neuroradiologi Ischemisk stroke Basfakta - 85 % av alla stroke