Evidens för en ny era av strokebehandling

Transkript

1 Evidens för en ny era av strokebehandling En resa till framtiden Tiago Moreira med dr, spec läk neurologi KS Solna

2 2007: % rekanaliserings frekvens -3 mån mrs 0-2: 39%, -10% SICH, IVT 14% MERCI (MERCI ) (Penumbra ) (Solitaire )

3 2009: Stentretriever

4 : Karolinska Solna erfarenhet* Både främre och bakre cirkulation, Basilaris 28 pat ** 237 patienter (151 pat stentretrievers, 40% IVT) Rekanalisering (2b/3) var 65% med MERCI vs 80% med stentretrivers Symtomatisk intracerebral blödning (SICH) 4.6% sammanlagt * Kuntze-Söderqvist et al. Neuroradiology 2014: 56(6): ; **Andersson T et al, J Neurointerv Surg. 2013: 5(3):221-5

5 : 3 mån mrs 0-2 på 50%! Karolinska Solna erfarenhet (för basilaris mrs %/mortalitet 21%)

6 2012: i.v. trombolys Kontraindikation till i.v. trombolys: Tromb >6-8mm*: Bridging trombektomi Partiell eller ingen effekt: Rescue trombekotmi Antal patienter med 3 mån mrs 0-2 efter trombektomi med stentrievers: 58% (SWIFT) 113 pat 40% (TREVO-2) 178 pat *: Riedel et al Stroke 2011

7 2013: annus horribilis IMS III MR RESCUE SYNTHESIS Ingen skillnad IVT vs Trombektomi IMS III t.ex. 6 olika devices, bara 4 pat behandlades med stentretrievers, långa tider symtom/behandling, lägre rekanaliseringsgrad Men - Ej ökad blödning -5h47m cutoff onset till rekanalisering -om proximala ocklusioner öppnades var mrs 0-2 vid 3 mån på 48.2% (subgrupp analys) 7 Trombektomi: en resa till framtiden

8 2015: annus triumphalis! MR CLEAN N Engl J Med 2015; 372:11-20 January 1, 2015 ESCAPE N Engl J Med 2015; 372: March 12, 2015 EXTEND-IA N Engl J Med 2015; 372: March 12, 2015 SWIFT PRIME N Engl J Med 2015, epub April 17, 2015 REVASCAT N Engl J Med 2015 epub April 17, 2015 THRACE Oral presentation ESOC Glasgow 2015 Stentretrievers (e.g. Solitaire, Trevo) Storkärlsocklusion Främre cirkulationen THERAPY (aspirationsmetod Penumbra, ej stentretrievers) Oral presentation ESOC Glasgow Trombektomi: en resa till framtiden

9 Studie Ålder Tid Imaging Inklusion NIHSS MR CLEAN (Holland) ESCAPE (US, Kanada, UK, SK) EXTEND-IA (Australia, NZ) SWIFT PRIME (USA/EU) REVASCAT (Katalonien, Spanien) THRACE (Frankrike) THERAPY (US, Tyskalnd) 18 6 h CT/CTA MR/MRA h CT/CTA/ multiphase CTA 18 6 h CT/MR CTA/CTP h CT MR DWI/ PWI (Rapid) CTA/MRA h CT/MR DWI CTA/MRA Median NIHSS T/C Pat (n) Onset-togroin IVT 2 17/ h20m 89% > 5 17/ h01m* 72.7% / h30m 100% / h12m 100% 6 17/ h29m 72.8% h CT/CTA, / h15m 100% h CT/CTA,... 8 el afasi Tromb > 8 mm * Onset-to-recanalisation (N/A) 108 3h46m 100%

10 Modified Rankin Scale Scores at 90 Days in the Intention-to-Treat Population. 1. MR CLEAN: mrs 0-2 in 33% vs 19% Berkhemer OA et al. N Engl J Med 2015;372:11-20.

11 1. MR CLEAN

12 Scores on the Modified Rankin Scale at 90 Days in the Intention-to-Treat Population. 2. ESCAPE: mrs 0-2 in 54% vs 29% = No IVT = ingen rekanaliseringsbehandling mrs 0-2 bara 28% vs 58% som genomgått trombektomi! = IVT Goyal M et al. N Engl J Med 2015;372:

13 Subgroup Analyses. 2. ESCAPE: mrs 0-2 in 54% Goyal M et al. N Engl J Med 2015;372:

14 Scores on the Modified Rankin Scale at 90 Days in the Intention-to-Treat Population. 3. EXTEND-IA: mrs 0-2 in 72% vs 39% Campbell BC et al. N Engl J Med 2015;372:

15 4. SWIFT-PRIME: mrs 0-2 in 60%

16 4. SWIFT-PRIME Drip-n-Ship n=64 Debut till ljumskpunktion 4h 35 min Mothership n=126 2h 59,5 min Oberoende vid 3 mån 49% 66% Död vid 3 mån 23% 7% Direkt-körd pat framme på stora sjhuset DnS-pat framme på stora sjhuset 1h 2h 3h 4h 5h 6h Direkt-körd patient hade artären öppnad redan innan (!) dripn-ship-patient hade anlänt till trombektomi-sjukhuset

17 Analysis of Functional Independence at 90 Days in Prespecified Subgroups. 4. SWIFT-PRIME: subgrupper Saver JL et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa

18 Distribution of Functional Scores at 90 Days (Intention-to-Treat Population). 5. REVASCAT: mrs 0-2 in 43.7 vs 28.1% Jovin TG et al. N Engl J Med 2015.

19 Subgroup Analyses. 5. REVASCAT: Jovin TG et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa

20 Studie MR CLEAN (Holland) ESCAPE (US, Kanada, UK, SK) EXTEND-IA (Australia, NZ) SWIFT PRIME (USA/EU) REVASCAT (Katalonien, Spanien) THRACE (Frankrike) THERAPY (US, Tyskland) Onset-togroin TICI 2b/3 sich T/C (%) mrs mån TBY+IVT mrs 0-2 IVT eller standard Skillnad oberoende Döda T/C (%) 4h20m 58.7% 7.7/6.4 33% 19% +14% 21/22 4h01m* 72.4% 3.6/2.7 54% 29% +25% 10/19 3h30m 89% 0/2.9 72% 39% +33% 9/20 4h12m 83% 0/3 60% 35.5% +24.5% 9/12 4h29m 66% 1.9/ % 28.1% +15.6% 18.4/15.5 4h15m (NA) (NA) 54.2% 42.1% +12.1% 12.5/13.1 3h46m 70% 10.9% 38% 30.4 % +7.6% (n/s) 12/23.9

21 Sammanfattning 1. Trombektomi, som tillägg till trombolys < 4.5 h när indicerat, är rekommenderad för proximala kärlocklusioner i främre cirkulationen inom 6(-8)h 2. Trombektomi ger bättre resultat med stentretrievers 3. Viktig med bra tolkning med nativ CT: utbredning av tidiga infarkttecken 4. Trombektomi verkar fungera bäst vid small core, svåra symtom 5. Tidsaspekten viktig (en studie visade bättre resultat av trombektomi vid intagningssjukhuset jmf drip-and-ship) 6. Äldre patienter skall ej exkluderas bara pga ålder 21 Trombektomi: en resa till framtiden

22 OPENING of new patient form in SITS CHECK IVT CHECK BOTH CHECK TBY I.v. Thrombolysis e- form Bridging e- form Thrombectomy e- form 22

23 Tack! SITS TBY register ESO/ESMINT/ESNR European consensus statement