STROKE I BAKRE CIRKULATIONEN

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "STROKE I BAKRE CIRKULATIONEN"

Ola Hellström
för 7 år sedan
Visningar:

1 STROKE I BAKRE CIRKULATIONEN KATARINA JOOD, MD, PHD Inst. för neurovetenskap och fysiologi/ Sektionen för klinisk neurovetenskap, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet

2 NO DISCLOSURES

3 Stroke i bakre cirkulationen 1/5 av alla stroke Sämre kunskapsläge jämfört med stroke i främre cirkulationen Diagnostiska svårigheter Klinisk bild ospecifik och variabel DT hjärna låg sensitivitet Dopplerundersökning mindre informativ i bakre cirkulationen

4 Kärlanatomi Unilateral hypolasi vertebralis ca 25%, P1 segmentet saknas hos ca 10% Hypoplasi intrakraniella vertebralis, änd-pica Percherons artär

5 Bakomliggande etiologi posterior stroke Ischemisk 85-90%, Hemorrhagisk 10-15% Ischemisk Kardiell emboli Kärl-till kärl emboli eller hypoperfusion pga aterosklerotiska plack Småkärlssjuka Vertebralisdissektion

6 Bakomliggande etiologi posterior stroke Ischemisk 85-90%, Hemorrhagisk 10-15% Ischemisk Kardiell emboli Kärl-till kärl emboli eller hypoperfusion pga aterosklerotiska plack Småkärlssjuka Vertebralisdissektion

7 Bakomliggande etiologi posterior stroke Ischemisk 85-90%, Hemorrhagisk 10-15% Ischemisk Kardiell emboli Kärl-till kärl emboli eller hypoperfusion pga aterosklerotiska plack Småkärlssjuka Vertebralisdissektion

8 Bakomliggande etiologi posterior stroke Ischemisk 85-90%, Hemorrhagisk 10-15% Ischemisk Kardiell emboli Kärl-till kärl emboli eller hypoperfusion pga aterosklerotiska plack Småkärlssjuka Vertebralisdissektion

9 Bakomliggande etiologi posterior stroke Ischemisk 85-90%, Hemorrhagisk 10-15% Ischemisk Kardiell emboli Kärl-till kärl emboli eller hypoperfusion pga aterosklerotiska plack Småkärlssjuka Vertebralisdissektion

10 Ovanliga etiologier mer specifika för bakre cirkulationen Subclavian steal syndrome Dolichoectasier Rotationsocklusionssyndrom Temporalisarterit Fabry MELAS Subclavian steal Ocklusion vid rotation Dolichoectasi

11 Typiska symtom som lokaliserar till bakre cirkulationen Vertigo i kombination med andra symtom/tecken talande för central yrsel Ataxi Isolerat synfältbortfall Diplopi Bilaterala och korsade syndrom Vakenhetsänkning

12 Symtom vid insjuknandet New England Medical posterior circulation registry: 407 med patienter stroke/tia i bakre cirkulationen De vanligaste symtomen relativt ospecifika Searls et al. Arch Neurol 2012

13 Klinisk diagnos kärlområde 130 konsekutiva patienter med TIA/minor stroke som hade DWI lesion på MR 3 oberoende brittiska neurologer bedömde vilket kärlområde som var drabbat baserat på en standardiserad genomgång av den klinisk bilden Överenstämmelse med DWI hyfsad (kappa ) Sensitivitet för vertebrobasilarisområdet 54-71%, specificitet 84-90% Flossmann 2008

14 Kameleonter i den bakre cirkulationen Bilaterala thalamus infarkter sänkt medvetande, global amnesi Bilaterala occipitala stroke (PCA) konfusion Mediala vermis (PICAgren) - Vertigo

15 Posterior stroke mimics Akut vestibulärt bortfall av perifer genes Basilaris migrän Metabila och toxiska tillstånd: läkemedel, hypolglykemi, central pontin myelinolys, Wernicke, Autoimmuna sjukdomar : tex Miller Fisher PRES Sarciodos Behcet s sjukdom Symtomdebuten ofta stegvis i bakre cirkulationen

16 Pons Medulla oblongata Mesencephalon Klassiska hjärnstamsyndrom

17 308 konsekutiva patienter med hjärnstamsinfarkt vid ett single center under 3 år

18 Syndrome Wallenberg 14 Babinski-Nagotte 2 Raymond-Cestan 2 Weber 1 Claude 1 Number Total n=308

19 Wallenbergsyndromet- PICA Yrsel, nystagmus Kräkningar, hicka Heshet/svalgpares Ipsilat. dystaxi, fall Korsat spinothalamicussyndrom Ipsilat. Hornersyndrom God prognos på sikt, i akutskedet risk för död med risk plötsligt hjärtstopp, andningsuppehåll, malign cerebellär infarkt

20 Icke -TIA transitorisk neurologiska attacker (TNA) kan det vara TIA från bakre cirkulationen? Attacker med övergående neurologiska symtom som inte uppfyller NINDS kriterier för TIA Övergående symtom med isolerad vertigo isolerad diplopi generell muskelssvaghet synstörning bilateralt isolerad dysartri konfusion

21 TIA och TNA 90 dagar innan stroke i Oxford vascular study, 1034 incidenta stroke Bakre cirkulationen n=275 Främre cirkulationen n=759 TNA posterior stroke: 45/275= 16,3% TNA anterior stroke:10/ 759= 1,3% p<0,001 Paul et al. Lancet Neurol 2013

22 Svårare att känna igen även prehospitalt 40% posterior stroke negativt akuttest 10% anterior stroke negativt akuttest Posterior stroke har Lägre NIHSS poäng Längre insjuknande-till-dörr tid och dörr-till-nål tid för Gulli et al 2012, Sommer et al 2017

23 Neuroimaging Infarkt: DT 16% sensitivitet, 77% specificitet MR (DWI) 83% sensitivitet 96% specificitet Falskt neg DWI vid vanligare hjärnstamsinfarkt! Blödning: DT och MR god sensitivitet och specificitet Halskärl och intrakraniella kärl Kontrastförstärkt MRA el DTA Chalela et al Lancet 2007

randomiserade studier för trombektomi i bakre cirkulationen saknas Observationstudier talar för

24 Akut behandling iv trombolys standardbehandling i främre och bakre cirkulationen Observationsstudier talar för lägre risk för blödningskomplikation i bakre Resultat från randomiserade studier för trombektomi i bakre cirkulationen saknas Observationstudier talar för hög rekanaliseringsgrad och låg risk för blödning Gory et al 2016, Tong et al 2016, Sarikaya et al 2011, Dornak et al 2015

25 Malign stroke i bakre cirkulationen

26 Sekundärprofylax Högre risk återfall jmf med främre cirkulationen ABCD2 predicerar sämre än i främre cirkulationen Storkärlsaterosleros högst risk Etablerade endovaskulära interventioner som sekundärprofylax saknas, annars samma som främre cirkulationen Gulli et al 2013 ny stroke 90 agar efter stroke/tia bakre cirkulationen n=359

27 Konklusion I stort samma riksfaktorer och etiologier som stroke i främre cirkulationen Klinisk diagnostik svår vanligt med ospecifika symtom, symtom överlappar med främre cirkulationen och med stroke mimics TNA= hjärnstams TIA? MR (DWI) bästa diagnostiska metoden i akutskedet dock ej nödvändigt för att utesluta blödning (krävs ej trombolys/trombektomibeslut) och kan vara falskt negativ i ca 10% av fallen Akutbehandling i stort samma som främre cirkulationen men med sämre evidens Hög risk för ny stroke särskilt vid storkärlsaterosklerosis i VB

Relevanta dokument

Trombektomi och stentning i bakre cirkulationen ANS Neurologiveckan Marcus Ohlsson, MD PHD Neurointervention Karolinska Sjukhuset

Trombektomi och stentning i bakre cirkulationen ANS Neurologiveckan 2017 Marcus Ohlsson, MD PHD Neurointervention Karolinska Sjukhuset No disclosures Bakre cirkulationen A vertebralis A basilaris PICA