Yrsel. Central eller perifer? Farlig eller ofarlig?

Transkript

1 Yrsel Central eller perifer? Farlig eller ofarlig?

2 YRSEL YRSEL - DEFI NITION Illusorisk upplevelse av rörelse av den egna kroppen eller omgivningen eller av att omgivningen lutar

3 YRSEL EPIDEMIOLOGI

4 YRSEL ANAMNES Yrselkaraktär rotatorisk, gungande, osäkerhet Hur länge håller yrseln I sig attack av sek. till min., längre än timmar, yrsel i en eller flera dagar., gungande yrselattack i flera min. till timmar. Hur utlöses/försämras yrseln? läge, lägesändring, vila, rörelse, hosta, krysta, höga ljud, social belastande eller andra situationer Bisymtom audiologiska, visuella, hjärnstam-/lillhjärn-symtom, huvudvärk, oszillopsier

5 YRSEL CENTRAL YRSEL - ORSAKER Inflammation (t ex MS) Vaskulär (Ischemi, Blödning, Kärlförändringar) Tumör (t ex vestibularisschwannom, lillhjärnstumör) Degenerativa sjukdomar Kanalopatier I hjärnstammen, lillhjärnan eller vid mycket sällsynta fall kortikal eller i corticobulbära banor

6 YRSEL CENTRAL YRSEL - ORSAKER

7 YRSEL CENTRAL YRSEL - VASKULÄRA SYNDROM Medulla oblongata Wallenberg-Syndrom med OTR med sina komponenter, ipsiversiv pga läsion av den mediala vestibulariskärnen Pseudoneuritis vestibularis OTR ipsiversiv pga läsion av den superiora vestibulariskärnen Grenar av a. vertebralis eller PICA, sälan a. spinalis post Grenar av a. vertebralis o. PICA a. Cerebelli inferior anterior (AICA) Pons och medelhjärnan OTR eller komponenter pga läsion av MLF Rostral medelhjärna OTR eller komponenter, kontraversiv pga läsion av INC eller ri MLF Paramedian arterier av a. basilaris Paramediana medelhjärnarterier av a. basilaris Paramedian thalamus OTR kontraversiv bara om den rostrala medelhjärnan är också drabad (INC- Läsion) Paramediana MH-Arterier kommer i ca. 50% tillsammans med paramediana thalamusarterier från a. basilaris Posterolateral thalamus Falltendens åt sidan, SVV-ändring, evtl thalamiska astasi, ipsi- eller kontraversiv Temporoparietalt kortex Falltendens åt sidan, SVV-ändring framförallt kontraversiv Aa. thalamogeniculatae, grenar av a. cerebri posterior Grenar av a. cerebri media

8 YRSEL CENTRAL YRSEL - SYMTOM Yrsel, illamående, kräkningar Vertikal nystagmus Rakt horisontell nystagmus Dubbelseende, pares av ögonmuskler Sensibilitetsnedsättning eller pares i ansikte eller extremiteterna Dysartri Ataxi Reflexavvikelse (Babinski, sidoskilnader mm) Meningism Huvudvärk Synfältbortfall Skew deviation (Understrykna symtom finns bara vid centrala yrselsyndrom, de andra finns vid perifer och central yrsel)

9 YRSEL CENTRAL YRSEL - SYMTOM Obs!! Gångstörningar med falltendens finns också vid perifer yrsel Kräkningar och illamående är inte typisk av central yrsel men bland annat hos neuropatia vestibularis

10 YRSEL SKEW DEVI ATION

11 YRSEL NYSTAGMUS - VAD ÄR VAD? Horisontal central>perifer Vertikal central Rotatorisk vanligtvis perifer Horizontal-rotatorisk nästan alltid perifer Spontannystagmus båda och Blickriktningsnystagmus för det mesta central Dissozierade nystagmus eller okonjugerat nystagmus tillsammans med yrsel nästan alltid central Endlägenystagmus normal

12

13 MIGRÄN MED HJÄRNSTAM AURA KRITERIER MIGRÄN UTAN AURA Minst fem anfall Huvudvärk 4-72 timmar Minst två av följande karakteristika : Ensidig lokalisation Pulserande Måttlig till stark intensitet Försämring vid fysisk aktivitet Minst ett av följande:illamående och/eller kräkningar. Ljus och ljudkänslighet

14 MIGRÄN MED HJÄRNSTAM AURA KRITERIER MIGRÄN MED AURA Minst två anfall Ett eller flera flullt reversibla aura symtom Gradvis utveckling av ett aurasymtom, flera symtom som uppträder i föjld Aurasymtomen varar kortare än 60 minuter Huvudvärken uppträder samtidigt eller följer på auran inom 60 minuter

15 1.2.2 Migraine with brainstem aura MIGRÄN MED HJÄRNSTAM AURA BASILARISMIGRÄN Previously used terms: Basilar artery migraine; basilar migraine; basilar-type migraine. Description: Migraine with aura symptoms clearly originating from the brainstem, but no motor weakness. Diagnostic criteria: 1 Attacks fulfilling criteria for 1.2 Migraine with aura and criterion B below 2 Aura with both of the following: 3 at least two of the following fully reversible brainstem symptoms: 4 a) dysarthria 1 5 b) vertigo 2 6 c) tinnitus 7 d) hypacusis 3 8 e) diplopia 4 9 f) ataxia not attributable to sensory deficit 10 g) decreased level of consciousness (GCS 13) 5 11 no motor 6 or retinal symptoms. Notes: 1 Dysarthria should be distinguished from aphasia. 2 Vertigo does not embrace and should be distinguished from dizziness. 3 This criterion is not fulfilled by sensations of ear fullness. 4 Diplopia does not embrace (or exclude) blurred vision. 5 The Glasgow Coma Scale (GCS) score may have been assessed during admission; alternatively, deficits clearly described by the patient allow GCS estima 6 When motor symptoms are present, code as Hemiplegic migraine.

16 MIGRÄN MED HJÄRNSTAM AURA VANLIGA SYMTOM VID MIGRÄN MED HJÄRNSTAM AURA Vertigo Symtom Prevalens, N (%) N=38 N=38 23 (60,5) rotatorisk 15 (39,5) övrigt 10 (26,3) läge 5 (13,2) rörelseintolerance 15 (39,5) Dysartri 20 (52,6) Tinnitus 17 (44,7) Diplopi 17 (44,7) Bilaterala visuella symtom 15 (39,5) Bilaterala parestesier 9 (23,7) Nedsatt medvetande 9 (23,7) Syncope 6 (15,8) Hypakusis 8 (21,1)

17 VESTIBULÄR MIGRÄN MIGRÄNYRSEL A1.6.6 Vestibular migraine Previously used terms: Migraine-associated vertigo/dizziness; migraine-related vestibulopathy; migrainous vertigo. Diagnostic criteria: A At least five episodes fulfilling criteria C and D B A current or past history of 1.1 Migraine without aura or 1.2 Migraine with aura 1 C Vestibular symptoms 2 of moderate or severe intensity 3, lasting between 5 minutes and 72 hours 4 D At least half of episodes are associated with at least one of the following three migrainous features 5 : 1 headache with at least two of the following four characteristics: a) unilateral location b) pulsating quality c) moderate or severe intensity d) aggravation by routine physical activity 2 photophobia and phonophobia 6 3 visual aura 7 E Not better accounted for by another ICHD-3 diagnosis or by another vestibular disorder 8.

18 MIGRÄN MED HJÄRNSTAM AURA AKUTBEHANDLING HUVUDVÄRK ASA (Magnecyl, Bamyl) NSAID (Naproxen, Voltaren, Ibuprofen) Triptaner (inte undersökt, patienter exkluderades i studierna) AKUTBEHANDLING PROLONGERAD AURA intranasal Ketamin intranasal

19 MIGRÄN MED HJÄRNSTAM AURA BEHANDLING FÖREBYGGANDE (BASERADE PÅ FALLSERIER) Flunarizin* 5-15 mg/d (Ca-kanal modulator+dopaminantagonist) Topiramat mg/d Valproat, Clonazepam Amitriptylin Betablockerare Lamotrigin* Acetazolamid 500mg/d Cinnarizin Flunarizin + Amilorid

20 HEADACHE IS NOT NECESSARY, ALTHOUGH THE PRESENCE OF HEADACHE CLEARLY MAKES IT EASIER TO DIAGNOSE Peter J. Goadsby

21 Vestibularisparoxysmi Anamnes Symtom och förlopp Etiologie och pathofysiologi Terapi Differentialdiagnoser

22 Vestibularisparoxysmi II Anamnes Korta, sekunder till minuter dröjande rotatoriska eller gungande yrselattack med eller utan tinnitus eller hörselnedsättning Tinnitus och hörselnedsättning även i intervall

23 Vestibularisparoxysmi II Anamnes Korta, sekunder till minuter dröjande rotatoriska eller gungande yrselattack med eller utan tinnitus eller hörselnedsättning Tinnitus och hörselnedsättning även i intervall

24 Vestibularisparoxysmi III Symtom och förlopp Korta, sekunder till minuter dröjande rotatoriska eller gungande yrselattack med osäkert gång och stånd Utlöst ibland av speciella huvudpositioner eller hyperventilation Ibland tinnitus och hörselnedsättning under attack eller permanent I förloppet pathologiska funktionstests (Audiogramm, AEP, kalorisk test, mm.) Förbättring med Carbamazepin

25 Vestibularisparoxysmi IV Pathofysiologi Nervkompression i närheten av lillhjärnponsvinkeln Ofta AICA Arachnoidalzyst kan spänner nerven också vid speciella huvudrörelser Diagnostiskt hjälper ibland MRT av hjärnstämmen

26 Vestibularisparoxysmi V Terapi Carbamazepin mg/d eller Gabapentin, VPS oder Fenytoin Mikrovaskulär dekompression, indikation mycket återhållsamt, pga komplikationer (hjärnstaminfarkt) och eftersom det är svårt att bestämma den rätta sidan Vid arachnoidalzystor i lillhjärn-ponsvinkeln ska opereras, eftersom läkemedel hjälper sällan Utan effekt är antivertiginosa och genomflöde förbättrande behandlinger

27 Vestibularisparoxysmi VI Differentialdiagnos BPPV Paroxysmala hjärnstamattack Vestibulär Migrän Fobisk yrsel Central lägesnystagmus

28 TACK FÖR UPPMÄRKSAMHET YRSEL KAN VARA I NSPIRERANDE