Huvudvärk. Huvudvärk - förekomst. Ca 90 % män + 95 % kvinnor har huvudvärk minst 1g/år. HV - ett av de allra vanligaste hälsobesvären.

Transkript

1 Huvudvärk Huvudvärk - förekomst Ca 90 % män + 95 % kvinnor har huvudvärk minst 1g/år HV - ett av de allra vanligaste hälsobesvären. 1

2 Huvudvärksklassifikation, "The International Headache Society, 1983 IHS: the International Classification of Headache Disorders. 2nd edition (ICHD-II). Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1): Primär: 1. Migrän 2. Huvudvärk av spänningstyp 3. Hortons huvudvärk och kronisk paroxysmal hemikrani 4. Övrig huvudvärk - ej associerad med vävnadsskada Migrän Prevalens under 1 år 6-9% män, 15-17% kvinnor Primära symtom Aura (synfenomen, andra onormala sinnesförnimmelser) Smärta (dunkande, pulserande, hamrande smärta uni el bilat.) Andra symtom Illamående, kräkningar, ljus-, ljud- och rörelsekänslighet, trötthet, köldkänsla, förvirring, talsvårigheter 2

3 Förlopp av migränanfall Faser av migrän Förkänning Dagen före - några timmar före huvudvärken, ljus- och ljudkänslighet, muskelvärk, blekhet, gäspningar, törst och vätskeansamlingar i kroppen mental påverkan - retlighet, depression och trötthet beteendemässig påverkan ökad aptit, små, successiva humörförändringar Aura Varar < 1 timme. Synrubbningar (skymmande fläck i synfältet, skarpt ljus, blixtrande ses ofta som sick sack fenomen), talsvårigheter, domningar el stickningar på ena sidan. Efter aura känsla av att vara avtrubbad, svag el förvirrad. Smärta under, direkt efter el 5 timmar efter auran. Aura utan smärta kan förekomma. Huvudvärk Varar 4-72 timmar. Börjar gradvis med ökande intensitet (måttlig el svårt dunkande smärta), ofta unilat. Uunder smärtafasen ljus- och ljudkänslighet, trötthet, tankeförvirring och talsvårigheter, blekhet och köldkänsla. Ansträngning kan förvärra smärtan. 3

4 Faktorer som utlöser migrän -orsakoklar Stress Kvinnliga könshormoner Skarpt ljus och andra stimuli Högt blodtryck Livsmedelskänslighet (Rödvin, choklad, ost, citrusfrukter, banan, ananas, bondbönor, jästextrakt, ansjovis, makrill, sill, valnötter) Migrän orsak Vaskulär intra-/extrakraniella blodkärl/ arteriovenösa shuntar (initial kärlsammandragning följd av kärldilatation). Ischemi? Neurogen migrän startar i själva hjärnan, CNS, dvs neurogen sjukdom med sekundära konsekvenser för hjärnans och meningernas blodkärl. Migrän - neurovaskulär huvudvärkssjukdom? Ärftlighet 4

5 Migrän lokalisation Migrän störd cirkulation Edvinsson L. Varför gör migrän så ont? Astra Zeneca Cortical spreading depression, våg 2-6mm/min av kraftig neuronal depolarisering följt av långvarigt reducerad neuronal aktivitet. Aktivering av nociceptorer genom frisatt glutamat, K+, H+, NO, arakidonsyra? Gener uppreglering av visst proteas orsakar vaskulärt läckage Inflammation? Störningar i serotoninsystemet? Jonkanalsdefekter? 5

6 Migrän, ett helt händelseförlopp Interaktion kärl, neuron Edvinsson L. Varför gör migrän så ont? Astra Zeneca Diagnostiska kriterier Migrän utan aura A. Minst 5 attacker, vilka uppfyller B-D. B. Huvudvärksattacker som varar 4-72 timmar (obehandlade eller icke framgångsrikt behandlade), åtskilda med smärtfria intervall. C. Huvudvärk som har åtminstone 2 av de följande karakteristika; 1. ensidig lokalisation, 2. pulserande kvalitet 3. måttlig till svår intensitet (hämmar eller förhindrar dagliga aktiviteter) 4. försämring vid normal fysisk aktivitet D. Under huvudvärken åtminstone ett av de följande; 1. illamående och/eller kräkning 2. ljus- och ljudskygghet Ormstad och Amthor. Migrän: patofysiologi, genetik och behandlingsaspekter. Läkartidningen 2008;105:

7 Migrän med aura Diagnostiska kriterier A. Minst 2 attacker som uppfyller kraven i B (Huvudvärksattacker som varar 4-72 timmar obehandlade eller icke framgångsrikt behandlade), åtskilda med smärtfria intervall. Åtminstone 3 av de följande 4 karakteristika. 1. En eller flera helt reversibla aurasymtom som indikerar fokal hjärnbarks- och/eller hjärnbarksdysfunktion. 2. Minst ett aurasymtom som utvecklas gradvis under mer än 4 minuter eller minst 2 påföljande symtom. 3. Inga aurasymtom mer än 60 minuter. 4. Huvudvärk som uppträder 60 minuter efter att aurafasen är avslutad. Ormstad och Amthor. Migrän: patofysiologi, genetik och behandlingsaspekter. Läkartidningen 2008;105: Bedömning av patienten med migrän Anamnes Huvudvärksdagbok Fysisk undersökning triggerpunkter central sensitisering inkl allodyni? 7

8 Inverkan av triggerpunkter på huvudvärk de Las Penas. The Role of Myofascial Trigger Points in Musculoskeletal Pain Syndromes of the Head and Neck. Current Pain and Headache Reports 2007, 11: Vad kan patienten göra själv? För dagbok över sina attacker Regelbundna vanor (mat och sömn) Undvik stress, livsmedel som ev kan utlösa migrän 8

9 Behandling migrän Icke-farmakologisk Akupunktur förebyggande If both topiramate[10] and propranolol are unsuitable or ineffective, consider a course of up to 10 sessions of acupuncture over 5 8 weeks or gabapentin[11] (up to 1200 mg per day) according to the person's preference, comorbidities and risk of adverse events. Massage Avslappning Farmakologisk acetylsalicylsyra (t ex Treo, Magnecyl), paracetamol (t ex Alvedon) ibuprofen (t ex Ipren) naproxen (t ex Pronaxen eller Naprosyn) och diklofenak (Voltaren T), ergotaminer (Anervan, Cafergot), triptaner (Imigran) Spänningshuvudvärk Symptom Järnband runt huvudet, tryck mot panna, baksidan av huvudet och nacken, ofta bilateralt. Ofta återkommande med lätt till måttlig intensitet. Utan försämring vid normal fysisk aktivitet. Illamående, ökad ljus- eller ljudkänslighet kan förekomma. Episodisk (icke frekvent el frekvent), 30 min-flera dagar; Kronisk, flera perioder under > 6 mån Associerade symtom: yrsel, öronsus (lock känsla), tandgnissling Orsak Kan uppkomma pga psykisk eller fysisk anspänning Ökad aktivitet i muskler i nacken och hårbotten (ischemi). Inget samband med någon form av hjärnskada. Perifer och central sensitisering kan förekomma. 9

10 Spänningshuvudvärk - Diagnostiska kriterier Episodisk icke frekvent spänningshuvudvärk A. Minst 10 episoder som inträffar i medeltal < 1 dag/månad, (< 12 dagar/år) samt B. Huvudvärk i 30 minuter - 7 dagar C. Huvudvärk som har minst två av följande karakteristika: 1.bilateral lokalisation 2. pressande/spänd (icke-pulserande) karaktär 3. lätt till medelsvår intensitet 4. tilltar inte vid vanliga fysiska aktiviteter som vid gång eller gå i trappor. D. Ej Illamående/kräkning eller ljus-/ljudkänslighet. E. Ej associerad med annan sjukdom. Episodisk frekvent spänningshuvudvärk A. Minst 10 episoder som inträffar 1 men <15 dagar/månad under minst 3 månader ( 12 och <180 dagar/år) samt kriterier B-E enligt ovan. Kronisk spänningshuvudvärk A. Huvudvärk som inträffar 15 dagar/månad, medel > 3 månader/år ( 180 dagar/år). B. Huvudvärk som varar i timmar eller är kontinuerlig samt C - E enligt ovan. Fumal. Tension-type headache: current research and clinical management. Lancet Neurol 2008; 7: Flaggor Vilket ont är ont? Plötslig intensiv, skärande spränghuvudvärk (åskknallshuvudvärk). Huvudvärk + intensiv smärta i eller bakom ögonen nackstelhet yrsel och kräkningar problem med balans eller minne förvirring och plötslig nedsatt förmåga att se, höra, prata Stroke, hjärnhinneinflammation eller hjärntumör 10

11 Behandling spänningshuvudvärk Icke-farmakologisk Behandling hos sjukgymnast Stresshantering Allmän motionsträning Försiktighet med smärtstillande tabletter! Migrän Linde et al.acupuncture in patients with migraine: a randomised controlled trial. JAMA 2005;293: Intervention Aku Minimal aku Väntelista 12 beh (á 30 min), 8 v Manuell aku, de qi minst 1g Mättillfällen: före, 8v, 12v, 24v. Punkter: Aku max 25 GB20,40,41/42 GV20 LR3 TE3/5 Taiyang bilat. Minimal aku max 10 Förutbestämda punkter ej akupunkter Resultat: Frekvens patienter (%) som upplevt minskning av dagar med migrän till 50% Aku 51% Minimal aku 53% Väntelista 15% 11

12 Migrän Melchart et al. Acupuncture versus placebo versus sumatriptan for early treatment of migraine attacks: a randomized controlled trial. J Int Med 2003; 253: Punkter-stim: AKU - GB 8, GB 10, GB 14, GB 15, GB 20, GB 41, LI 4, LR 3, TE 5, GV 20, EX 1, n=60 Inj sc Sumatriptan 6mg i 1 ml NaCl, n=58 Inj sc 1 ml NaCl, n=61 Tid/beh; antal beh: 1 utvärderad beh. Utvärdering: Tid till nästa huvudvärksattack Resultat: Aktiv beh., aku och sumatriptan, bättre än placebo. Dock aku ngt tveksam effekt för beh. av migrän på tidigt stadium. Allais G et al. Acupuncture in the prophylactic treatment of migraine without aura: a comparison with flunarizine. Headache 2002;42: Punkter-stim: AKU - GB 14, GB 20, EX 2, GV 20, PC 6, GV 12, LI 4, ST 36, SP 6, LR 3, man stim deqi 1 g, n=77 Farmaka Flunarizine 10 mg, n=73 Antal beh, frekvens beh: AKU 8 beh; 1g/v 1 mån, 1g/mån 4 mån. Farmaka daglig beh 2 mån, 20d/mån 4 mån. Utvärdering: HV intensitet, hv frekvens, analgetika konsumtion Resultat: hv attacker, analgetika konsumtion, hv intensitet i aku gruppen jmfrt med flunarizine 2, 4 mån. 6 mån 0 skillnad mellan grupperna. Spänningshuvudvärk Melchart et al.acupuncture in patients with tension-type headache: a randomised trial. BMJ 2005;331: Aku Minimal aku Väntelista 12 beh (á 30 min), 8 v Manuell aku, de qi minst 1g Mättillfällen: före, 8v, 12v, 24v. Punkter: Aku max 25 GB20,21 LR3 Basic Frontal hv: LI4, GV23, Yintang Taiyang ST44 GB2 Parietal hv: GV20/23 EX6 Occipital hv: BL10,60/62 GV14/19 SI3/6 Hela huv: Taiyang SP6/9 ST36/40 CV12 Väderberoende: LI4 CV14 GB3 TE6 GB39 Minimal aku max 10 Förutbestämda punkter ej akupunkter Resultat: Frekvens patienter (%) som upplevt minskning av dagar med migrän till 50% Aku 46% Minimal aku 35% Väntelista 5% 12

13 Conclusions The data evidenced clinically relevant short-term benefits of adding acupuncture to routine care only, and a significant efficacy of true acupuncture over sham interventions. The comparison of acupuncture with other nonpharmacological treatments is difficult to interpret at present. Acupuncture could be a nonpharmacological tool for treating patients with episodic and chronic tension-type headache. Comments As the authors have pointed out, in our opinion, acupuncture could be a tool for the treatment of patients with episodic and chronic headache, especially if we consider that these patients are usually subjected to chronic abuse of drugs at a considerable social and economic cost. Responder rates in migraine studies % Linde 2005 ART Migraine n=302 Diener 2002 Comparative RCT n=808 van de Kuy 2002 SR of 22 RCTs n=2013 Streng 2006 RCT n=114 Diener 2006 GERAC Migraine n=960 Standard medication Minimal acupuncture Acupuncture Metoprolol Acupuncture Placebo medication Propanolol Propranolol Flunarizine 10mg Flunarizine 5mg Waiting list Minimal acupuncture Acupuncture 13