Hjärnskaderehabilitering - Introduktion Alison Godbolt och Catharina Nygren de Boussard,

Transkript

1 Hjärnskaderehabilitering - Introduktion Alison Godbolt och Catharina Nygren de Boussard,

2 Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken Stockholm

3 Remitterande sjukhus: Karolinska sjukhuset Solna Karolinska sjukhuset Huddinge Norrtälje sjukhus Danderyds sjukhus Capio S:t Görans sjukhus Södersjukhuset Sodertalje sjukhus 2,1 miljoner invånare

4 Översikt - Hjärnskaderehabilitering Förvärvad hjärnskada Begrepp Vanliga diagnoser Plasticitet, funktionsförbättring och kompensation Prognos och Prediktionsmodeller Kartläggning av funktionsnedsättningar, ICF

5 Förvärvad hjärnskada Icke progressiva tillstånd med hjärnskada vid ett identifierbart tillfälle Orsaker omfattar: Trauma Stroke Subarachnoidal blödning Anoxisk hjärnskada Encephalit Benigna hjärntumörer m.m.

6 Stroke Snabbt påkommande fokal störning av hjärnans funktion med symtom som varar minst 24 timmar eller leder till döden. Typer cerebralinfarkt 85% intracerebral hematom 10% (subaraknoidalblödning) 5% 6

7 Stroke hos personer i yrkesverksam ålder Flera mindre vanliga etiologier Flera unga genomgår hemikranektomi efter stroke Olika förväntningar (personliga, från närstående, från samhället) gällande personer <65 år 7

8 Stroke hos vuxna år 8

9 Stroke hos vuxna år: Riskfaktorer 9

10 Stroke hos vuxna år: Etiologi 10

11 Flera, ffa unga, som genomgår hemikranektomi efter stroke Vahedi et al 11

12 Subarachnoidalblödning

13 Sinustrombos

14 Traumatisk hjärnskada Hjärnskada på grund av yttre våld Icke-penetrerande Penetrerande (ovanlig i Sverige) Svårighetsgraden akut lätt GCS medelsvår GCS 9-13 svår GCS 3-8 Skador Hematom subdural, subarachnoidal, epidural, kontusioner Diffus axonala skador DAI grad 1 axonala skador i vitsubstansen grad 2 som grad 1 + corpus callosum grad 3 som grad 2 + hjärnstammen (sekundära skador t.ex. infarkter) 14

15 Traumatisk hjärnskada 250 per invånare per år > personer per år i Sverige 80% hjärnskakning God prognos Drygt 10% medelsvåra skador Knappt10% svåra skador Män > kvinnor DAI-skador = diffus axonal injury

16 Anoxisk hjärnskada Vid upphävd eller begränsad syretillförsel till hjärnan +/- påverkan på tillförsel av blod (ischemisk hypoxi lokal eller generell cirkulationssvikt) Orsaker Övre luftvägshinder, kvävning, svår astmaattack, drunkning, hjärtstopp, förgiftning 16

17 Anoxisk hjärnskada Bilateral symmetrisk skada Grå substans mer känslig Äldre neuron mer känsliga Områden långt från huvudkärlen mer känsliga oligodendroglia och astrocyter mindre känsliga microglia och kärl minst känsliga

18 Områden känsliga för syrebrist Hippocampus Parietooccipitalcortex Inre kärnor Basala ganglierna Globus pallidus Thalamus Putamen Nucleus caudatus Purkinjeceller i cerebellum

19 Hjärtstopp hjärtstopp i Sverige varje år utanför sjukhus överlever 5000 hjärtstopp på sjukhus överlever

20 Prognostiska faktorer Hjärtrytm Tid till HLR initierades Tid till egen cirkulation Organdysfunktion

21 Cerebral performance category CPC - grovt mått på ffa kognitiv återhämtning efter hjärtstopp - ingår i hjärtstoppsregister CPC 1 CPC 2 CPC 3 CPC 4 CPC 5 Helt återställd Mindre funktionsnedsättning Behov av hjälp i vardagen Medvetande/vakenhetspåverkan Hjärndöd/död

22 22

23 23

24 Återhämtning efter förvärvad hjärnskada - mekanismer Spontan förbättring främjas genom stödjande vård, medicinsk uppföljning och behandling av komplikationer Neuroplastiska mekanismer utnyttjas av rehabilitering leder till förbättrad funktion Anpassning till funktionsnedsättningar Stöds av hjälpmedel, anpassning av miljö, inlärning av nya strategier

25 Tidsramar Första timmarna räddning av hjärnvävnad via reperfusion och/eller neuroprotection Dagar till veckor Reparation (repair) pågår Veckor till månader till år Förändringar i hjärnstruktur och funktion fortsätter vara möjliga 25

26 Exempel - adaptiva processer efter stroke

27 Prognos och prediktionsmodeller Globala Specifika aspekter Gång Hand/arm funktion Kommunikation 27

28 Utveckling av prediktionsmodeller 1. Utvecklingsstudier Studier med prospektivuppföljning av ett stort antal patienter Faktorer med prognostisk signifikans identifieras och viktas i uppbyggnaden av en prediktionsmodeller 2. Valideringsstudier Prediktionsmodellen testas på en annan grupp patienter 28

29 Prognos och prognostiska modeller Globala Specifika aspekter Gång Hand/arm funktion Kommunikation Prediktionsmodeller är inte tillräckligt pålitliga ännu för att kunna användas i klinisk praxis med enskilda patienter 29

30 Globala utfallsmått - exempel Skala Förkortning Skala-steg Patientgrupp (ursprunglige n) Glasgow outcome scale extended Modifierad Rankin Skala GOSE mrs 1 (död) till 8 (god återhämtning) 6 (död) till 0 (inga symptom) Traumatisk hjärnskada Stroke Användning Web Rehab Riks-Stroke Se även webbsida (USA ) för outcome measures efter traumatisk hjärnskada: 30

31 Globala utfallsmått - exempel Modifierad Rankin Skala Glasgow Outcome Scale Extended

32 Prognosis after Traumatic brain injury CRASH study

33 Prognos svår traumatisk hjärnskada God återhämtning hos många även efter svår hjärnskada Godbolt et al 2014

34 Bedömning av prognosen efter stroke

35 Inte alltid fortsatt förbättring. Uppföljning av personer som överlevde stroke Vid 3 månads uppföljning: 16% behövde hjälp med ADLs Vid 12 månads uppföljning 28% behövde hjälp med ADLs

36 Prognosen för specifika aspekter Gång Arm/hand funktion Afasi 36

37 Gång Gång: 2 modeller som behöver valideras Arm/hand 3 modeller som behöver valideras 37

38 Gång modell 1 Inklusionskriterier: Första stroke med hemipares Oförmåga att gå självständigt efter 72 timmar Ålder >18 år Ingen funktionsnedsättning innan stroke Prognostiska faktorer: 19 st faktorer av intresse noterats 72 timmar efter stroke 38

39 Gång modell 1 forts Analysen n=154 79% blev självständiga gångare vid uppföljning efter 6 månader Prognostiska faktorer av betydelse: - Sittande balans i >30 sek, samt synlig kontraktion vid alla av fotledsdorsiflexion, knäextension, höftflexion - Alla faktorer efter 72 timmar 98% självständiga gångare efter 6 mån - Inga faktorer efter 72 timmar 27% självständiga gångare efter 6 mån - Inga faktorer efter 9 dagar 10% självständiga gångare efter 6 mån 39

40 Gång modell 2 Patienter som inte kunde gå 6 dagar efter stroke Uppföljning med bedömning gångförmåga 6 månader efter stroke Inklusionskriterier: Första stroke med hemipares Oförmåga att gå självständigt efter median 6 dagar (gäller denna analys) Ålder >18 år Prognostiska faktorer: 5 st faktorer av intresse noterats vid rektrytering till studien

41 70% av patienter som drabbats av stroke, som inte kunde gå en vecka efter stroke, kunde gå efter ett halvt år NIHSS: range 0-42 severe stroke if NIHSS >25

42 70% av patienter som drabbats av stroke, som inte kunde gå en vecka efter stroke, kunde gå efter ett halvt år NIHSS: range 0-42 severe stroke if NIHSS >25

43 Arm/hand Recovery of dexterity after ischaemic stroke Nijland et al, Stroke, 2010 Tid efter stroke (dagar) Viljemässig fingerextension och abduktion av axel? Probabilitet återhämtning av viss finmotorik 6 månader efter stroke 2 Ja 0.98 Nej Ja 0.98 Nej 0.14

44 Afasi efter stroke frekvens och prognos 30% stroke patienter har afasi i akutskedet Median-värde från 22 artiklar Bristande evidensen gällande återhämtning Efter 1 år är afasi-frekvensen 2-12% lägre Prognostiska faktorer: Initial svårighetsgraden Lesion-storlek 45

45 Kartläggning av funktionsnedsättningar 46

46 47

47 Analys av funktionsnedsättningar Diagnos Anna, Peter och Lars har samma diagnos: Fokal hjärnskada: ICD-10 S06,3 Funktionsnedsättningar Anna: svårt att hitta ord, dålig rörelse höger hand Peter: impulsivt, nedsatt minne, inget problem med rörelseförmåga Lars: svårt med siffror, dåligt syn, nedsatt koordination

48 ICF: Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa

49 ICF standardurval (=core sets)

50 ICF - Brief Core Sets for Stroke 51

51 52

52 53