Traumatisk hjärnskada

Transkript

1 Traumatisk hjärnskada Maud Stenberg Överläkare, PhD Neurorehabiliteringen Neuro Huvud Hals Center Norrlands Universitetssjukhus Umeå, Inst. för Samhällsmedicin och Rehabilitering Umeå universitet 1

2 Bakgrund Traumatisk hjärnskada -en av de vanligasteorsakerna till funktionsnedsättning hos personer i arbetsför ålder 3 Traumatisk hjärnskada Yttre våld mot huvudet Skada uppstår när kollisionskrafterna överskrider det som huvud och hjärna kan stå emot Påverkas av mekanisk kraft, dess riktningoch hur huvudet reagerar vid kollisionen Mekaniska kraften sätter igång en kaskad av reaktioner i hjärnans ämnesomsättning 2

3 Traumatisk hjärnskada Direkt eller indirekt våld Huvudrörelse-acceleration/deceleration Tryck på hjärnvävnad, drag-slitning av kärl nerver Grad av medvetandepåverkan och vakenhet Öppen eller sluten skallskada Fokal: krosskador i hjärnvävnaden och blödningar Diffus: mikrovaskulära förändringar över större yta omfattar diffuse axonal injury (DAI grad I, II,III), och olika typer av cellulära mikroskopiska förändringar och fysiologisk dysfunktion Svårighetsgrad enligt reaktionsskalan Glasgow Coma Scale (GCS) Lätt hjärnskada: GCS Medelsvår hjärnskada: GCS 9-12 Svår hjärnskada: GCS <8 Ögonöppning Motoriskt svar Verbal respons Akut svårighetsgrad är en viktig prognostisk faktor för långtidsutfall, men individuell variation är stor liksom att ålder och hälsotillstånd har betydelse för prognos 3

4 GCS och RLS Traumatisk hjärnskada Stor variation av olika svårighetsgrad Lätt: ca 80 % Medelsvår till svår: ca 20% Stor spridning i ålder även relaterat till orsak Barn: fall Yngre vuxna: trafik Äldre: fall Svår traumatisk hjärnskada 2/3 män De som överlever svår traumatisk hjärnskada har ökat pga förbättrad akutvård personerisverigevårdaspåsjukhus/årpga traumatisk hjärnskada, 74%<2 dagar 8 4

5 Traumatisk hjärnskada i Umeå 213 patienter år (80% uppföljda 3 år efter skadan) 70 kvinnor (41%) 101 män (59%) Lätt hjärnskada: 164 (96%) Medelsvår hjärnskada: 3 (2%) Svår hjärnskada:(2%) Traumatisk hjärnskada / (Styrke 2007, Kleiven 2003) Mörkertal >600/ /year (WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury, Cassidy et al.2004) Flera år efter skadan rapporterar en betydande andel av de drabbade om kvarstående restsymtom som påverkar funktionsförmåga Det saknas uppgifter om hur många personer som lever med konsekvenser av en traumatisk hjärnskada i Sverige (SoS 2012) 5

6 Svår traumatisk hjärnskada i norra Sverige 37 patienter Förändringar på datortomografi (blödningar etc.) kunde relateras till funktionsnivå på Glasgow outcome scale extended (GOSE) och Ranchos Los Amigos Cognitive Scale (RLAS) vid 3 månader men inte vid 1 år Signifikant förbättrad funktionsnivå från 3 veckor-1 år (GOSE och RLAS) Ca 2/3 hade förbättrad funktion efter 1 år och var självständiga beträffande aktiviteter, ej beroende av annan persons hjälp. Rehabiliteringens SYFTE OCH MÅL Att förbättra personens förmåga så att han/hon utifrån egna och anhörigas mål kan klara ett så aktivt och självständigt liv som möjligt. Påverka neuroplasticitetmed riktade åtgärder, återinlärning och nyinlärning. Förhindra komplikationer 6

7 Traumatisk hjärnskada Primärprevention bilbälten, cykelhjälm, alkoholbegränsning har reducerat antalet personer med traumatisk hjärnskada Frågan om att återuppta bilkörning efter hjärnskada aktualiseras i de flesta fall under en rehabiliteringsprocess Kognition, psyke, syn, hörsel och balans Rörelseorganens funktioner Traumatisk hjärnskada Epilepsi Nya läkemedel som påverkar förmågan att framföra ett motordrivet fordon. Motoriska funktionsnedsättningar går ofta att kompensera tekniskt Kognitiva funktionsnedsättningar t ex störd uppmärksamhet, nedsatt reaktionssnabbhet, desorientering, impulsivitet eller bristande omdöme går däremot inte att kompensera tekniskt 7

8 Bilkörning Transportstyrelsen 2010:125 Direktiv när det gäller krav för att få inneha körkort. För synskärpa, synfält, motorisk funktion samt medvetandestörning är föreskrifterna förhållandevis tydliga. Kognitiva störningar: Allvarlig kognitiv störning utgör hinder för innehav. Vid bedömningen skall särskilt beaktas störningar i uppmärksamhet, omdöme och minne, i visuospatialaoch i psykomotoriska funktionersamtkänslomässig labilitet och ökad uttröttbarhet. Hur gör vi? Beslutsstöd SKL för Stroke och TIA Transportstyrelsens författningssamling 2010:125 Alltid ta ställning till bilkörning, Minst 3-6 månaders körförbud till pat med medelsvår eller svår hjärnskada Yrkestrafik alltid neuropsykologisk utredning, ev arbetsterapeutbedömning kognitiv screening+p-drive Om inte några absoluta kontraindikationer som epilepsi eller nedsatt syn, blir det individuell bedömning oavsett diagnoser. Om kognitiva besvär är det körförbud, tillsalla utredningar är klara. 8

9 Traumatisk hjärnskada Bedömning av förmågan att köra bil De vanligast förekommande metoderna är: neuropsykologiska tester trafikliknande problemlösningstester via t. ex dator eller simulator bedömning av bilkörning på avlyst bana utan annan förekommande trafik s k closedcourse -körning, bedömning av förmågan att köra bil efter en förutbestämd sträcka (slinga) i trafik traditionellt körprov. Traumatisk hjärnskada Patientens förmåga att köra bil bedöms av läkaren i samråd med rehabiliteringsteamet. Bedömningenkan grunda sig på läkarundersökning, neuropsykologisk utredning och av arbetsterapeutbedömning (kognitiv screening och observationsundersökning). Läkare gör en anmälan till Transportstyrelsen vid behov. 9

10 Svår Traumatisk hjärnskada Inte kontaktbar vid inkomst till sjukhus Liten grupp (4-8/ /år) Stor variation beträffande långtidskonsekvenser Tidig rehabilitering i anslutning till neurokirurgisk vård är positivt för utfall Multicenterstudie Sverige-Island (jan juni 2011) ProBrain 114 patienter vårdade på neurokirurgisk kliniksamarbete neurorehabilitering år 28 kvinnor, 86 män 41% trafikolyckor, 44% fallolyckor 10

11 Svår traumatisk hjärnskada Uppföljning: efter 3 veckor, 3 månader, 1 år Test av kognition(minne, koncentration etc.) förbättrades främst mellan 3 veckor-3 månader Samband mellan kognitiv förbättring initialt och funtionsnivå/aktivitet efter 1 år Signifikant flerpatientersomvaralkoholpåverkadevid olyckstillfället hade tidigare traumatisk hjärnskada pga högenergitrauma Svår traumatisk hjärnskada i norra Sverige 37 patienter av 114 personer Förändringar på datortomografi hjärna kunde relateras till funktionsnivå på globalt outcome GOSE och återhämtning enligt RLAS vid 3 månader men inte vid 1 år Ca 2/3 hade förbättrad funktion efter 1 år och var självständiga beträffande aktiviteter, ej beroende av annan persons hjälp. 11

12 Svår medvetandestörning- Coma Recovery Scale Revised (CRS-R) Medvetande/vakenhet 1) Koma ej spontan ögonöppning, respiratorberoende 2) Vegetativt tillstånd Spontan ögonöppning utan tecken på medvetande, har sömn och vakenhetscykler 3) Minimalt medvetandetillstånd Reproducerbar (ej konsekvent ) viljemässig respons till stimuli som tecken på medvetande Vakenhet och medvetande Medvetandegrad CRS-R bedömer respons för stimuli: Auditivt (0-4) Visuellt (0-5) Motoriskt (0-6) Oralmotoriskt/verbalt (0-3) Kommunikation (0-2) Vakenhet (0-3) GiacinoJT, Kalmar K, Whyte J. The JFK Coma Recovery Scale-Revised: measurement characteristics and diagnostic utility. ArchPhysMed Rehabil2004; 85: Svensk version av Godbolt A, Jonasson K, Sörbo A, Tengvar C, Borg J ;296:84-9 Klar- Medveten dröm- mande»locked-in syndrome«vakenhet REMsömn Dåsighet Ytlig sömn Djup sömn Minimalt medvetande tillstånd Narrkos Vegetativt Koma tillstånd Vakenhetsgra Laureys S. Eyes open, brain d shut. SciAm. 23 Svår medvetandestörning Patienter som var i ett minimalt medvetandetillstånd (n=13/36) ellervarsövda(n=11) vid 3 veckorhade bättreutfallenligtgose vid 1 årände som bedömdes vara i coma eller vegetativt tillstånd

13 25 Medvetande-Vakenhet Vakenhet och medvetande Medvetandegrad Klardrö m- man de REM - söm n Medveten vakenhet»locked-in syndrome«dåsighet Ytlig sömn Djup sömn Narrkos Minimalt medvetande tillstånd Vegetativt Vakenhetsg Koma tillstånd rad Laureys S. Eyes open, brain shut. Sci Am. 2007;296:84-9 Handläggning av vuxna med skallskada (2013): Scandinavian Neurotrauma Committee (SNC) nya riktlinjer ger vägledning vid minimal, lätt och medelsvår skada Johan Undén, Bo-Michael Bellander, Bertil Romner 26 13

14 Lätt traumatisk hjärnskada Vanliga akuta symtom: Huvudvärk Yrsel Illamående Förändringar på akut DT som inte kräver neurokirurisk åtgärd behöver inte ha betydelse för långtidsprognos Långtidssymtom 1. Somatiska: huvudvärk, yrsel, trötthet, synpåverkan, ljus och ljudkänslighet, sömnstörning, nedsatt balans 2. Emotionella: irritabilitet, frustration, ångest, depression, rastlöshet 3. Kognitiva: glömska, nedsatt koncentration, tänker långsamt Posttraumatiska stress symtom Påträngande tankar om den traumatiska händelsen (flash-backs, mardrömmar etc.) Undvikande av stimuli associerad till den traumatiska händelsen 14

15 Yrsel och Balansnedsättning 29 Syn Överläkare Märta Berthold-Lindstedt Huddinge sjukhus, Post Trauma Vision Syndrom Definition: Brain InjuryMedicin: sid 515, Kap 29 Evaluatingand Treating Visual Dysfunction: Samsynsproblem-Musklerna som styr ögonen hjälper dem att röra sig koordinerat. Samverkar de inte kan en person uppleva dimsyn och måste anstränga sig för att följa med i text. Skelning kan även leda till samsynsproblem. Accomodationsstörningar ögats inställning för närseende, förmågan att förändra brytkraften i ögats lins, synen blir oskarp Konvergensinsufficiens-när ögonen inte kan vända sig inåt ordentligt medan du fokuserar på nära håll Låg blinknings frekvens Spatial desorientering- rumslig sinnesvilla Synfält Dubbelseende 15

16 31 Mental uttröttbarhet Professor / överläkare Lars Rönnbäck Göteborgs universitet Förklaringsmodell/hypotes på cellnivå: Neuroinflammation med störning i blod-hjärnbarriär Brist i nervcellernas glutamatsignalering, stor betydelse för hjärnans informationsbearbetning, inlärning och minne Dopamin, noradrenalin och serotonin, har betydelse för koncentrationsförmåga och uppmärksamhet. Rehabilitering lätt traumatisk hjärnskada Tidig information Tryckt/skriven information Tidig fysisk aktivering Återgå till aktiviteter gradvis Uppföljning-bedömning och ev. behandling av bl.a. sömn, depression, kognition 16

17 Kognitiv rehabilitering Kognitiv nedsättning påverkar allt, tränas därför med alla i teamet. Öka insikt om det som inte fungerar, använda sig av kompensatoriska strategier Minne t.ex. skriva dagbok, titta på foton, minneshjälpmedel, datorprogram få ett eget träningsprogram för fysisk träning, komma ihåg vad/hur träningen skall genomföras få instruktion: om något man skall göra om fem minuter, en timme, i övermorgon Koncentration, uppmärksamhet t.ex. träna i lokaler där det pågår andra aktiviteter hålla tråden i ett samtal, äta i matsal spela spel, lägga pussel, skriva/delta i att skriva dagbok Nedsatt förmåga med orientering i tid och rum t.ex. dagligen använda almanacka, läsa dagstidning passa tider, beräkna hur lång tid en aktivitet kommer att ta Tack för uppmärksamheten! 17