Behandling av kognitiv svikt och andra symtom i komplikationsfasen. Christer Nilsson Docent, överläkare Sektion neurologi Skånes universitetssjukhus

Transkript

1 Behandling av kognitiv svikt och andra symtom i komplikationsfasen Christer Nilsson Docent, överläkare Sektion neurologi Skånes universitetssjukhus

2 Olika signalsystem Dopamin Acetylkolin Serotonin Noradrenalin Glutamat

3 Toppen på isberget Rörelse Sömn, humör, kognition, blodtryck, tarm/blåsa, mm

4 Vad är kognition? Kognition = ungefär tankeförmåga Kognitiva funktioner Minne Varseblivning (perception) Språk Rumsuppfattning Planering, flexibilitet, uppmärksamhet mm

5 Vad är kognitiv svikt? Kognitiv svikt är en minskning av den kognitiva förmågan jämfört med tidigare 25% av personer med Parkinsons sjukdom har en kognitiv svikt vid diagnos s.k. lindrig kognitiv störning Vissa personer får en tilltagande kognitiv svikt efter några års sjukdom

6 Flexibilitet Planering Lindrig kognitiv störning vid Arbetsminne Problemlösning Parkinsons sjukdom Förknippade med pannloberna och basala ganglier (= fronto-striatala) Kan förbättras med dopaminläkemedel

7 Fysisk aktivitet och kognition Fysisk aktivitet i medelåldern och framåt: Mindre dödlighet Mindre risk för demens Förbättrad psykisk hälsa Måttlig fysisk aktivitet hos äldre leder till: Större hjärnvolym, förbättrat blodflöde Förbättrade kognitiva funktioner

8 (H)järngympa!

9 Kognitiv träning: Allmänna principer Enskilda funktioner kan tränas upp, men förbättrar ofta inte övriga funktioner eller vardagsfunktion Kognitiv träning bör därför gärna kombineras med coach/terapeut som kan ge en bredare förankring i vardagen

10 Strategier (1) Adaptivt perspektiv Åtgärda symtom med hjälp av olika tekniker, strategier, hjälpmedel Underlätta i vardagen genom att: Anpassa sig till brister (ex föra dagbok vid minnesproblem) Underlätta uppgifter genom miljöanpassning, ex: minska störande ljud, underlätta syn/hörsel, mm Kompensera förlorad förmåga genom användning av kvarvarande styrkor

11 Strategier (2) Återtränande perspektiv Tränar de kognitiva funktioner som är nedsatta, t ex uppmärksamhet, språk, minne Exempel: ADHD, minnesproblem hos äldre (ej demens), psykiatriska problem, förvärvade hjärnskador effekt bekräftad i Meta-analyser Bygger på hjärnans plasticitet!

12 Områdesspecifik kognitiv träning Områden som kan tränas: Uppmärksamhet Minne Problemlösning Träning Motivation, medvetenhet Realistiska mål Återkoppling min, 3-5 ggr/v, 6-8 veckor Individuellt eller i grupp

13 Kognitiv träning vid Parkinson 4 studier hittills (2013). Resultat: Kognitiv rehabilitering (CR) förbättrade planering/flexibilitet/arbetsminne jämfört med enbart läkemedel Kombinerad sjukgymnastik och CR var bättre än enbart sjukgymnastik Datorstödd CR gav varaktig förbättring av minne, talflöde, abstrakt tänkande och rumsuppfattning (6 månaders uppföljning)

14 Varför får inte alla träning? Fokus på rörelseproblem vid Parkinson Få studier, begränsad kunskap Bristande personalresurser Datorstödda program är oftast kommersiella

15 När ska man misstänka tilltagande kognitiv svikt vid Parkinson? Problem hantera medicinering Svårigheter med vardagsgöromål Förändrat beteende (t ex passivitet/apati) och psykiska symtom (depression, hallucinationer) Förändrade motoriska symtom (skakningar, långsamhet gång-/balansproblem)

16 Vad ska man utesluta? Undermedicinering/OFF-problematik Övermedicinering Påtagliga psykiska symtom (ex depression) Blodtrycksfall i stående (ortostatism) Annan kroppslig sjukdom (som kan ge förvirring eller försämring av kognitiv svikt) Hjälpmedel vid nedsatt syn eller hörsel

17 Utredning Testa kognition regelbundet Intervjua närstående och hemtjänst Kognitiva screeningtest: MMSE, MOCA, ACE, AQT, kub, klocktest Neuropsykologisk undersökning Övriga undersökningar endast vid snabbt utvecklade eller avvikande symtom

18 Principer för behandling Adekvat dopamin-medicinering Fysiska, mentala och sociala aktiviteter Kognitiv träning Kognitiva läkemedel (vid demens)

19 Symtom i komplikationsfasen Blodtrycksfall i stående Vattenkastningsbesvär, förstoppning Ökad stelhet, ON/OFF Dagtrötthet (REM-sömnstörning) Variationer i kognition och medvetande Kognitiv svikt (tilltagande) Synhallucinationer / Vanföreställningar

20 Blodtrycksfall i stående Resa sig försiktigt Dricka tillräckligt (särskilt om det är varmt) Salta extra på maten Stödstrumpor Höja huvudänden på sängen Läkemedel: Effortil, Gutrone Florinef (Droxidopa, erytropoietin)

21 Vattenkastningsbesvär Förstoppning Vattenkastning Läkemedel Hjälpmedel Rutiner Nattetid Undvika kaffe, te, dryck på kvällen Läkemedel Förstoppning Vätska Fysisk aktivitet Fiber, frukt, grönt Bulkmedel

22 Sömnbesvär Insomningsproblem Zopiklon, Mirtazapin Uppvaknanden Dopaminbrist? Sömnmedel (se ovan) Dagtrötthet Vila vid behov (Modafinil? Amantadin?) REM-sömnstörning Information Iktorivil (Clonazepam) Mirtazapin

23 Behandling av kognitiv svikt och besvärande hallucinationer Minska dos/typ av dopaminläkemedel Översyn av övrig medicinering (t ex antikolinergika, blodtryckssänkande) Behandla ev ortostatism Omvårdnad / bemötande Kolinesterashämmare (rivastigmin (inklusive Exelonplåster), donepezil) Memantin (Ebixa )

24 Parkinsonläkemedel vid svårare kognitiv svikt och hallucinationer Minska dopaminerg medicinering (orsakar inte men förvärrar!) Utsättningsordning: MAO-hämmare (Selegilin, Rasagilin/Azilect, Xadago ) Antikolinergika (Pargitan ) Dopaminagonister (Sifrol /pramipexol, Requip /ropinirol) Amantadin, COMT-hämmare (Comtess ) OBS! Sätt aldrig ut all dopamin-medicinering. Sträva efter ren levodopa-terapi!

25 Beteendeförändringar och psykiska symtom vid Parkinson i komplikationsfas Symtom Depression Ångest Apati Hallucinationer Vanföreställningar Behandling Anti-depressiva (SNRI) Som ovan, + ev lugnande Rutiner, aktiviteter Kolinesterashämmare Clozapine, Quetiapin Viktigast: Information och bemötande!

26 Det finns alltid något man kan göra! Information och kunskap Rutiner, bemötande Symtomlindrande behandling