Bedömning av prognos vid traumatisk hjärnskada, implikationer för hela vårdkedjan från akut sjukvård till avslutad rehabilitering. Diarienummer

Transkript

1 Bedömning av prognos vid traumatisk hjärnskada, implikationer för hela vårdkedjan från akut sjukvård till avslutad rehabilitering. Diarienummer Catharina de Boussard överläkare, MD Rehabiliteringsmedicinska kliniken Danderyds sjukhus, Karolinska institutet Kliniska Vetenskaper Danderyds sjukhus Slutrapport Traumatisk hjärnskada (TBI) är ett folkhälsoproblem som drabbar individer i alla åldrar mitt i ett aktivt liv och är den vanligaste orsaken till långvarigt funktionshinder hos vuxna. Oavsett initial svårighetsgrad kan TBI medföra långvariga resttillstånd som påverkar såväl livskvalitet för individen som samhällsekonomin relaterat till påverkad arbetsförmåga och behov av hjälp i vardagen. Det finns idag Rehabiliteringsmedicinska åtgärder och vårdkedjor för patienter med förvärvad hjärnskada, men det finns många obesvarade frågor kring vilka insatser och behandlingar som är effektiva för återhämtning i ett subakut skede och vilka aspekter som behöver beaktas i planering och utveckling av vårdkedjor. Den övergripande målsättningen med aktuella projekt är: *att förbättra kunskapen om förlopp, *att utveckla prognostiska modeller * öka kunskap om bakomliggande mekanismer till långvariga besvär som underlag till att utveckla insatser som kan främja återhämtning. Resultat Probrain Probrain är en svensk-isländskstudie i vilken patienter med svår traumatisk hjärnskada har följts upp under första året efter traumat. Probrain projektet har finansierats av anslag från AFA försäkring och aktuellt anslag Resultat från Probrain studien har hittills publicerats i flera vetenskapliga artiklar publicerade i vetenskapliga referee-granskade tidskrifter. Probrain studiens resultat har visat att en tidig rehabiliteringsmedicinsk bedömning av medvetandegrad medger en förfinad prognosbedömning vilket påverkar rehabiliteringsplanering samt planering av långsiktigt hjälp och stöd i vardagen efter slutenvårdsrehabilitering (1). Denna kunskap har används som ett underlag till ett

2 Vårdprogram för patienter med svår medvetandestörning som idag används i kliniken. Vidare har Probrain studien också visat på nyttan av att ha en tidig och smidig överföring mellan neurokirurgiskklinik och rehabiliteringsmedicinskklinik för patienter med svår traumatisk hjärnskada (2). Denna kunskap utgör en av flera aspekter som beaktas i planering och utveckling av vårdkedjan för patienter med traumatisk hjärnskada samt i det dagliga arbetet med planering för enskild patient som är remitterad till Rehabiliteringsmedicinska kliniken. Problemskapande beteende och framförallt agitation påverkar såväl möjligheten för rehabiliteringsteamet att utföra rehabiliteringsmedicinska interventioner som möjligheten för den enskilde individen att tillgodogöra sig rehabiliteringsinsatserna. I Probrain materialet har vi beskrivit förekomst och förlopp av beteendeförändringar och problemskapande beteende efter traumatisk hjärnskada. Patienter med ett problemskapande beteende, behöver anpassad miljö och en hög personaltäthet. Resultatet av denna studie är värdefull för planering av såväl personella som materiella resurser under vårdtiden på sjukhus men också i ett senare skede efter vårdtiden på sjukhus. Vi kunde också visa att agitation och apati vid tre månader efter traumat påverkar utfallet vid ett år och att åtgärder och behandling och åtgärder att minimera effekterna av detta är angeläget (3). Förekomst av medicinska komplikationer och dess påverkan på utfallet ett år efter en svår traumatisk hjärnskada har också analyserats ur Probrain materialet (4). Komplikationer så som nedsatt förmåga att hålla fria luftvägar med behov av av tracheostomi, förekomst av epilepsi eller nutritionsproblem med viktförlust tre månader efter traumat var associerat med ett sämre utfall efter ett år. Detta är värdefull kunskap för att planera vårdnivå och vilka resurser som behövs under rehabiliteringsförloppet för denna patientgrupp. SIC studien Prognos och effekt av rehabiliteringsmedicinska insatser vid lätt traumatisk hjärnskada har undersökts i en nationell multicenterstudie, SIC studien, som också finansierats av AFA försäkring, dels med aktuellt anslag men också av tidigare anslag I denna studie har vi påvisat att få symtom i ett tidigt skede efter en lätt traumatisk hjärnskada indikerar god prognos och är därmed en viktig del i prognosbedömning för denna stora patientgrupp där inte alla av samhällsekonomiska skäl inte kan följas upp då det är så många till antalet. Denna patientgrupp som i ett tidigt skede efter en lätt traumatisk hjärnskada visade sig också skatta en högre livskvalitet än normalvärden för befolkningen. För den andel patienter som hade många symtom i ett tidigt skede och alltså bedömt högre risk för långvariga besvär undersökte vi effekten av en rehabiliteringsmedicinsk bedömning vid ett mottagningsbesök, inkluderande information om troligt förlopp med god återhämtning och behandling av eventuell samsjuklighet avseende sömn, smärta eller depression. Det visade sig att detta inte gav någon adderad effekt med minskad symtomrapportering (5) eller mindre påverkar i vardagsaktiviteter inkluderande sjukskrivning (6) efter tre månader jämfört med den grupp som fick sedvanlig uppföljning hos husläkare vid behov. Således kvarstår behovet av att utveckla effektiva interventioner och åtgärder för att motverka långvariga besvär och främja återhämtning.

3 De fortsatta studierna har därför fokuserat på identifiering av faktorer som främjar återhämtning för den andel patienter som har många besvär i tidigt skede med stor risk för att inte återhämta sig helt. Visuella funktionsstörningar och fatigue Betydelsen av störda visuella funktioner för utvecklingen av långvariga besvär och dess påverkan på återhämtningen efter mtbi har allt mer uppmärksammats. Explorativa studier indikerar att förändringar av ackomodation, vergens och ögonrörelser är vanligare hos personer som upplever långvariga besvär efter mtbi jämfört med friska kontroller. Trötthet/uttröttbarhet (fatigability) hör till de vanligast rapporterade långvariga symptomen. Trötthet/uttröttbarhet kan försvåra för patienter att återgå i arbete eller att orka vidmakthålla sociala relationer, vilket leder till samhällsekonomiska konsekvenser och mänskligt lidande. I ett delprojekt finansierat av aktuellt anslag har vi undersökt förekomst av visuella funktionsstörningar samt kognitiv fatigue efter lätt traumatisk hjärnskada. Patienterna och två kontroll grupper, en grupp med ortopediskt trauma och en frisk oskadad kontroll grupp, har genomgått visuella tester, kognitiva tester samt avancerad avbildningsteknik. Patienterna har undersökts vid två tillfällen, efter ca en vecka och efter ca 3 månader. I tabell 1 beskrivs demografiska data på studiedeltagarna Tabell 1 Patienter med mtbi Patienter med ortopediskt trauma Friska kontroller p- värde Ålder år 25 (18-39) 27 (18-40) 26 (19-36) n.s. Kön M/K (M%) 7/8 (47%) 11/4 (73%) 9/6 (60%) Utbildningstid år 12 (11-20) 13 (10-16) 16 (12-19)* 0,25 Premorbid IQ 98 (87-114) 104 (89-260) 113 (97-127)* 0,005 Anledning till traumat Fall: 7 (47 %) Cykelolycka: 2 (13 %) Ridning: 2 (13 %) Annan Sport: 1 (7 %) Överfall/misshandel: 1 (7 %) Annat: 2 (13 %) Sport: 8 (53 %) Cykelolycka: 1 (7 %) Motor cross olycka: 1 (7 %) Annat: 5 (33 %)

4 Aktuella mätningar Studiedeltagarna har genomfört testning och undersökningar vid de två planerade tillfällena. Frågeformulär Rivermead Postconcussion Questionnaire RPQ Revised convergens insufficiency symtom survey (CISS) Kognitiva test "Kodning" Ruff 2 och 7 Sifferrepetition WAIS-III undersöker förekomst av symtom vanliga efter mtbi undersöker förekomst av subjektiva visuella symtom så som läsning och närarbete undersöker visuomotorisk processhastighet samt uttröttbarhet och incidentellt minne undersöker visuell avsökning och uppmärksamhet undersöker uppmärksamhetsspann och arbetsminne Optometriska mätningar Optometriska mätningar omfattar refraktion, ackommodation, konvergens, heterofori och stereoseende. Inspelning av ögonrörelser sker med hjälp av eyetracking-teknik (Tobii TX300, som är FDA godkänd. Ögonrörelser bedöms genom att mäta blickförflyttande och blickstabiliserande funktioner samt läsögonrörelser. Preliminära resultat: Symtomrapport enligt Rivermead postconcussion questionnarie visar att patientgruppen med lätt traumatisk hjärnskada har en förväntat högre symtommängd vid första tillfället jämfört med de andra grupperna, vilket också är statistiskt signifikant. Symtomet uttröttbarhet/fatigue rapporteras i mtbi gruppen signifikant högre än i de övriga grupperna vid tillfälle 1. 2,5 Rivermead Postconcussion Questionnarie 2 1,5 1 0,5 0 mtbi 1 mtbi2 ort 1 ort 2 kontroll 1 kontroll 2 Figur 1 Medelvärde på milda, medelsvåra och svåra symtom enligt Rivermead Postconcussion Questionnaire

5 Patienterna som drabbats av mtbi skattade också signifikant högre på frågorna i formuläret CISS, jämfört med kontrollerna, fig 2. Figur 2 Symtomrapportering enligt CISS. Control-friska kontroller, mtbi-patienter med lätt traumatisk hjärnskada, OrtControl-ortopediska kontroller. Ingen statistisk signifikant skillnad finns mellan grupperna avseende kodning, fig 3. Figur 3. Kodning vid tillfälle 1 och tillfälle 2. Friskkontr-friska kontroller, mtbi - patienter med lätt traumatisk hjärnskada, OrtKontr-ortopediska kontroller.

6 Patienterna som drabbats av mtbi hade avvikande värden från det förväntade avseende konvergens vid första undersökningstillfället vilket i de flesta fall var normaliserat vid uppföljningstillfället. Figur 4 Konvergens. Control-friska kontroller, mtbi-patienter med lätt traumatisk hjärnskada, OrtControlortopediska kontroller. En tendens men inte statistiskt signifikant skillnad avseende ackomodation uppmättes i mtbi gruppen vid första undersökningstillfället jämfört med kontrollgrupperna och även här blev mätningarna vid uppföljningstillfället i de flesta fall normala, fig 5. Figur 5. Ackomodation. Control-friska kontroller, mtbi-patienter med lätt traumatisk hjärnskada, OrtControlortopediska kontroller.

7 Ingen skillnad i läshastighet uppmättes mellan grupperna, fig 6. Figur 6. Läshastighet, ord per minut, i de tre grupperna vid första (baseline) och andra tillfället (follow-up). Dessa preliminära resultat visar att patienterna som drabbats av lätt traumatisk hjärnskada har förväntat mer symtom avseende såväl vanliga symtom efter mtbi som synrelaterade symtom, vid första tillfället och symtomen har minskat vid uppföljningen, fig 1 och 2. Ingen skillnad i Kodning, som är ett objektivt mått på uttröttbarhet, fanns mellan grupperna och vid de två tillfällena. Patienterna som drabbats av mtbi hade avvikelser i flera basala kliniska mått vid det första subakuta undersökningstillfället och det normaliserades i de flesta fall vid tre månader. Fortsatta analyser av dessa data pågår, inkluderande korrelationer mellan uttröttbarhet, symtom och testresultat, samt uttröttbarhet och de visuella måtten. Kvarstående besvär efter mtbi har inte kunnat kopplas till eventuella traumatiska förändringar visualiserade med traditionell datortomografi eller magnetkameraundersökning (MRI) av hjärnan i det akuta skedet, vilket skulle kunna misstolkas som att långvariga besvär inte har någon neuropatologisk orsak. Med nya avancerade avbildningstekniker har kunskapen om patofysiologiska mekanismer till långvariga besvär efter mtbi dock ökat. Funktionell magnetisk resonansteknik (fmri) är en avbildningsteknik som kan detektera områden i hjärnan med förändrad neuronal aktivitet. Förändringar i neuronal aktivitet i ett område i hjärnan påverkar dessutom aktiviteten i andra funktionellt kopplade områden, vilket kallas för förändrad funktionell konnektivitet. Störd funktionell konnektivitet kan antas vara en patofysiologisk mekanism som leder till långvariga besvär vid traumatisk hjärnskada.

8 I aktuellt projekt har patienterna genomgått fmri undersökningar för att följande frågeställningar ska kunna belysas: 1. Är förändrad hjärnkonnektivitet, undersökt med restingstate-fmri, relaterat till kognitiv uttröttbarhet och till påverkade visuella funktioner efter lätt traumatisk hjärnskada? 2. Finns ett samband mellan förändringar i hjärnans konnektivitet undersökt i ett tidigt skede efter en lätt traumatisk hjärnskada och utveckling av kognitiv fatigue och visuelldysfunktion över tid? Alla fmri undersökningar är genomförda, men analysen är inte klar. För analys av dessa undersökningar har predoktorand Ann Eriksson Dufva genomgått en nödvändig kurs. Analyserna kommer att genomföras av predoktorand Ann Eriksson Dufva med stöd av Docent Påvel Lindberg. Pilotprojekt med intervention för patienter med långvariga besvär efter mtbi Forskargruppen har också i en pilotstudie undersökt om en kompensatorisk synbehandling med anpassade glasögon hos patienter med långvariga besvär efter lätt traumatisk hjärnskada minskar besvären (7). Resultaten är nyligen publicerade i en vetenskaplig tidskrift. Den kompensatoriska synbehandlingen påverkade såväl symtomrapportering som visuellfunktion i test hos en del patienter. I studien utvärderas även läsförmågan i relation till synfunktioner och den kompensatoriska behandlingen. Läsförmågan påverkas av såväl kognitiva funktioner men även av synfunktioner så som förmåga att ackommodera samt annan ögonmotorik. I många förekommande förvärvsarbeten idag har läsförmåga och ork en väsentlig betydelse. Resultaten i denna pilotstudie visar på ett behov av fortsatta studier av visuella funktioner vid traumatisk hjärnskada samt behovet av en multidisciplinär bedömning för utformning av interventioner. CenterTBI Center TBI är ett omfattande europeiskt multicenterprojekt som syftar till att ytterligare utveckla prognostiska modeller och förbättra vården för patienter med traumatisk hjärnskada av alla svårighetsgrader. Patienter i CenterTBI studien inkluderas i Stockholm neurokirurgiska kliniken på Karolinska sjukhuset Solna och följs upp på Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken på Danderyds sjukhus. I denna studie undersöks patienter med traumatisk hjärnskada med magnetkameraundersökningar, blodprover i vilken en biobank har byggts upp samt kognitiva test. Vår forskningsgrupp har deltagit i planering av delstudier med utformning av specifika frågeställningar. Inklusion av patienter till denna studie är ännu inte klar och uppföljningarna som vi är involverade i fortsätter därmed och beräknas vara klara under 2018.

9 Insatser som skett och planeras för att resultatet ska komma till praktisk användning Redan implementerade åtgärder baserade aktuell studie Aktuella projekt har belyst olika aspekter på vilka insatser som är effektiva och vilka aspekter som behöver beaktas i planering och utveckling av vårdkedjor för patienter med traumatisk hjärnskada. Detta har bland annat utgjort underlag för ett Vårdprogram för patienter med svår medvetandestörning som idag används i kliniken. Potentiella förbättringar i vården av patienter med traumatisk hjärnskada baserat på insamlade data Med fortsatta analyser av materialet kommer kunskapen om bakomliggande mekanismer till långvariga besvär för patienter som drabbats av lätt traumatisk hjärnskada att utgöra underlag till att utveckla insatser som kan främja återhämtning. Det långsiktiga målet att bidra till vidareutveckling av riktlinjer, inkluderande diagnostik och interventioner vid lätt traumatisk hjärnskada. Resultaten kan också ligga till grund för utveckling av specifikt inriktad träning av kognitiva och/ eller visuella funktioner för att tillvarata patienternas förbättringspotential och därmed bidra till positiva hälsoekonomiska effekter. Aktuellt projekt är en vidareutveckling av tidigare projekt finansierat av AFA försäkring Aktuella projekt kompletterar och vidareutvecklar de projekt som tidigare finansierats av AFA försäkring (PROBRAIN och SIC) då frågeställningarna rör prognosbedömning och behandling med implikation för hela vårdkedjan.

10 Publikationer baserade på ovan beskrivna projekt 1. Disorders of consciousness after severe traumatic brain injury: a Swedish-Icelandic study of incidence, outcomes and implications for optimizing care pathways. Godbolt AK, Deboussard CN, Stenberg M, Lindgren M, Ulfarsson T, Borg J. J Rehabil Med Sep;45(8): PMID: Associations between care pathways and outcome 1 year after severe traumatic brain injury. Godbolt, Alison K., Stenberg, Maud, Lindgren, Marie, Ulfarsson, Trandur, Lannsjö, Marianne, Stålnacke, Britt-Marie, Borg, Jörgen, DeBoussard, Catharina Nygren. The Journal of Head Trauma Rehabilitation, Vol 30(3), May-Jun, pp. E41-E Behavioural problems in the first year after Severe traumatic brain injury: A prospective multicentre study. Nygren DeBoussard C, Lannsjö M, Stenberg M, Stålnacke BM, Godbolt AK. Clin Rehabil Jun 8. pii: [Epub ahead of print]pmid: Subacute complications during recovery from severe traumatic brain injury: frequency and associations with outcome. Godbolt, Alison K., Stenberg, Maud, Jakobsson, Jan, Sorjonen, Kimmo, Krakau, Karolina, Stålnacke, Britt-Marie, DeBoussard, Catharina Nygren. BMJ Open. 01/01/ No effect of an early intervention after mild traumatic brain injury on activity and participation: A randomized controlled trial. Matuseviciene G, Eriksson G, Nygen DeBoussard C. Journal Of Rehabilitation Medicine [J Rehabil Med] 2015 Nov Early intervention for patients at risk for persisting disability after mild traumatic brain injury: a randomized, controlled study. Matuseviciene G, Borg J, Stålnacke BM, Ulfarsson T, de Boussard C. Brain Inj. 2013;27(3): PMID: The effect of spectacle treatment in patients with mild traumatic brain injury: a pilot study. Johansson J, Nygren de Boussard C, Öqvist Seimyr G, Pansell T. Clin Exp Optom Sep 14. doi: /cxo [Epub ahead of print] PMID: