Skallskador och commotio med eller utan idrott. Akut värdering och återgång till aktivitet

Transkript

1 Skallskador och commotio med eller utan idrott. Akut värdering och återgång till aktivitet Traumatiska hjärnskador (skallskador)- Från de svåra till de lätta(ste) Niklas Marklund Professor, Överläkare, Neurokirurgiska Kliniken, Akademiska Sjukhuset, Uppsala

2

3 Vad ska jag säga?! Lite om de svåra skadornaomhändertagande, NIVA, skadetyper! De lätta skallskadorna- när göra CT? När skicka vidare/lägga in?! Lätta skallskador på barn- nya guidelines! Hjärnskakningar inom idrotten- en beskedlig skada eller livslånga problem?! Lite forskning! - och mycket diskussion!?

4 TRAUMATISKA HJÄRNSKADOR- skallskador

5 Skallskador! Vård för skallskada " per /år " Lätt skallskada: 80-90% " Måttlig skallskada: <10%! 1-1,3% med intrakraniell lesion

6 Problemet med skallskador TBI den ledande orsaken till död och invaliditet hos yngre < 40 år Kroniska, kvarstående besvär är vanliga- exv. personlighetsändring, minnesproblem, psykiska besvär, neurologiska bortfall Leder till nedsatt livskvalitet+ kostar pengar

7 Åldersfördelning Sverige: ca 2,2 miljoner barn (< 20 år) barn behandlas på akutmottagningar pga skada årligen Statistiska Central Byrån, 2015

8 Vanliga skadetyper vid TBI Akut Subduralhematom Kirurgi NIVA Epiduralhematom Kirurgi Kontusion NIVA Kirurgi Craniektomi (tar bort skallbenet) DAI (diffus axonal skada) NIVA TBI är inte EN sjukdom

9 Primärt omhändertagande! PHTLS/ ATLS principer! ABCDE (FG)! 50% mortalitet vid svår skallskada om saturation <60%.! Mortalitet ökar 150% om hypotension < 90 mmhg and po2 < 10 kpa.! Outcome bättre om hypotension och hypoxi korrigeras

10 Prehospitalt mål! Saturation>90%, systoliskt bltr >90 mmhg! Normal andning (undvik både hypo/ hyperventilation)! Behandla hypotension- Isotona/kristalloida vätskor (kolloida vätskor).! Medvetandebedömning! Samtidig förekomst av spinalskada

11 Det basala problemet- sker en försämring under lång tid efter skadan- A disease process- not an event - Masel & DeWitt, J Neurotrauma Aug;27(8):

12 HELIKOPTER TRANSPORT TIME IS BRAIN

13 Hjärnskakningar inom idrotten- sammanfattning Glutamat frisättning! Vanlig skada Ca efflux som behöver tas på största 2+ skador Neuroinflammation allvar Mitokondrier störs Dåligt Celldöd/apoptos! Vid hjärnskakning SKA aktiviteten avbrytas blodflöde?! Använd Timmar-dagar hjärnskadetrappan med Månader full återgång till Hypoxi match tidigast 6 dagar efter Progressive brain ICP skadan Blodtryck damage CPP Fig. 1 Molekylära sekundära skadefaktorer Na + K + Influx/ Fria radikaler Axonala! Långtidskonsekvenser Kramper ofullständigt blodsocker Feber kartlagda- men oroar Kliniska sekundära skadefaktorer Epilepsy

14 Skallskada- en komplicerad sjukdom

15 Övervakning på NIVA (Neurointensivvårdsavdelningen)! Systemiskt - saturation, bltr, etc.! Hjärnspecifikt- ICP (och CPP),

16 ! ICP= intrakraniellt tryck! CPP= Genomblödningstryck, Medelartärtryck ICP! CPP bör vara >60 mmhg, 50 kan tolereras ibland

17 Sekundära insulter Dålig syresättning* Lågt blodtryck * Högt ICP* Lågt perfusionstryck CPP (Medelartärtryck - ICP)* Feber* Högt blodsocker Kramper

18 Behandlingsmål för skallskador

19 TRYCK-VOLYMKURVA Liten ökning av volym ger en mkt stor ökning av ICP ICP under kontroll VOLYM

20 Vad vill vi veta?! Förbättring/ försämring! Nya fokala bortfall! Kliniska beslut

21 Lätt skallskada CGS MÅTTLIG GCS 9-13 SVÅR GCS 3-8

22 Vad kan vi göra för att sänka ICP?! Hyperventilera ( ute...)! Sedera och smärtstilla (propofol + morfin)! Stressdämpa (Katapressan, betablockad)! Operera!- bort blödning/svullnad eller hemicraniectomi! Ventrikel-drän, minska mängden likvor! Sänka blodtryck? Höja blodtryck?! - Glöm inte- vad är ORSAKEN till högt ICP!?

23 Basbehandling skallskador Intubering, sedering Höjd huvudända 30º Lätt hyperventilering. B-Glc 5-10 Kirurgisk behandling Liqourdränage Temperatur <38 C

24 Om Basbehandling inte fungerar?! 1A- Diprivancoma+ stressreduktion med Betablockad + Catapresan (+ ev. Xylocain)! 1B- Pentotalcoma- släcker ned hjärnans metabolism, sänker ICP. Steg 2. Hemicraniectomi

25 NIVA-vård! Har tydligt förbättrat outcome/överlevnad etc.

26 Hur mkt bättre har det EGENTLIGEN blivit?

27 Ett probleminga läkemedel är effektiva Maas AI et al., Lancet 2008

28 Outcome och prognos Negativa prognostiska faktorer inkluderar - Hög ålder - Sänkt medvetandegrad -Icke-reagerande pupill

29 Restsymptom ( sequelae ) efter TBI! Fysiska (huvudvärk, anergi, kramper, dålig balans)! Kognitiva (minne, språk, orientering, uppmärksamhet)! Emotionella (irritabilitet, labilitet, depression, paranoia, personlighetsförändring)! Psykosociala (isolering, beroende, drogmissbruk, sexuella problem, dålig ekonomi)! Multidisciplinär approach till behandlingen

30 SVÅR SKALLSKADA?! Brain Trauma Foundation Surgical Management of Traumatic Brain Injury, Neurosurgery 58:S (2006) emergency-neurological-life-support-enls Prehospital_Guidelines_2nd_Edition.pdf

31 19y år gammal, alkohol, ramlat 2.5m. GCS Huvudvärk, agitaterad.

32 6h senare

33 Epidural blödning Mellan ben och dura, ofta associerat med frakturer. Mest yngre, år gamla. Ovanligt> 60 års ålder

34 Typisk (?) presentation Trauma Vaken Klart intervall Medvetslös

35 Akut Subduralhematom Vanligaste intrakraniella blödning efter trauma Operativ behandling om påverkad patient och/ eller påtaglig masseffekt på röntgen Mycket gamla patienter- ofta expektans

36 Akut Subduralhematom Orsakas vanligen av avslitna bryggvener Ofta snabb försämring Mortalitet % TID VIKTIG!!! Opereras helst inom 4 timmar om dålig patient!

37 op Op? Avvakta op?

38

39 SNABB BEHANDLING RÄDDAR LIV OCH FUNKTION

40 VAR OPERERA? ; 49 patienter opererade på mindre sjukhus utan neurokirurgi

41 Kroniskt subduralhematom Uppdelning i subakut- (3dagar-3 veckor) och kroniskt- (> 3 veckor) subduralhematom Vanlig åkomma hos äldre, etyliker pga hjärnatrofi Ofta milt trauma, i 50 % okänt

42 Kronisk subduralhematom! Behandling-kirurgi. Blödningen är lättflytande.! Hur ska man operera?! UAS- 3-4 borrhål intill varandra, skapar ett hål av ca 5-kronas storlek. Öppnar duran och sedan spolar vi flera liter koksalt. Dränage 24h.

43 KLASSISK PRESENTATION

44 Patient på koagulopati och skallskada?! SNABBT Prothrombin complex concentrat (PCC; Ocplex) + K-vitamin (WARAN, vissa NOAK)! Trombyl/plavix etc; saknas guidelines

45 Den lätta skallskadan?

46 Måttliga- lätta skador på vuxna! Många CT-undersökningar onödiga.! Lättare skallskador vanliga. Lägga in alla? CT på alla? Skicka vidare alla?

47 Antal CT undersökningar ökar Strålskyddsenheten 2010

48 SCANDINAVIAN NEUROTRAUMA COMMITTEE (SNC)

49 RLS 3, GCS DT hjärna på ALLA

50 DT

51

52 HEM

53 Dessa enkla steg har i flera studier minskat användningen av CT med 25-30%

54 Missad enligt guidelines (av nästan 700 pat)

55 Ramona Åstrand, MD, PhD Skandinavisk neurotraumakommitté (SNC) Neurokirurgisk klinik, Rigshospitalet, Köpenhamn

56 Frågeställning! Fråga 1: " Vilka barn med minimal till moderat/måttlig skallskada " skall undersökas med CT? " kan skrivas ut direct från akutmottagningen?! Fråga 2: " Vilka barn med minimal till moderat/ måttlig skallskada " bör inläggas för observation? " bör göra en ny CT?

57 Sökmetod Sökning i MEDLINE, COCHRANE, EMBASE! 3864 artiklar! 64 artiklar inkluderade " 52 för fråga 1 " 12 för fråga 2! Fråga 1: barn < 2 år! Fråga 2: barn

58 Riskfaktorer Riskfaktorer för (1) CT fynd, (2) Intrakraniell skada och (3) Neurokirurgisk intervention o Neurologiska bortfallssymptom o Kortvarig medvetslöshet eller sänkt medvetandenivå o Krampanfall efter trauma o Tecken på skallbas eller impressionsfraktur o Koagulationsrubbning o Upprepade kräkningar o Skalphematom (storlek och lokalisation) o Amnesi o Ändrat beteende enligt föräldrar o Svår eller tilltagande huvudvärk

59

60 All children < 18 years after minimal, mild and moderate head injury within 24 h of injury Moderate GCS 9-13 y e s no Mild, high-risk GCS and Focal neurological deficit, or Post-traumatic seizures, or Clinical signs of skull base fracture or depressed skull fracture Immediate CT ye s and Admission for 24 h

61 All children < 18 years after minimal, mild and moderate head injury within 24 h of injury Moderate Mild, high-risk Mild, medium-risk GCS 9-13 y e s no Immediate CT GCS and Focal neurological deficit, or Post-traumatic seizures, or Clinical signs of skull base fracture or depressed skull fracture yes no GCS 14 or GCS 15 and LOC >1 min, or Anticoagulation or coagulation disorder ye s Observation 12 h Alternatively do a CT scan and abnormal normal Admission for 24 h Consider discharge with oral and written instructions for guardians

62 All children < 18 years after minimal, mild and moderate head injury within 24 h of injury See help sheet for explanations and further details. Moderate Mild, high-risk Mild, medium-risk Mild, low-risk GCS 9-13 y e s no GCS and Focal neurological deficit, or Post-traumatic seizures, or Clinical signs of skull base fracture or depressed skull fracture yes no GCS 14 or GCS 15 and LOC >1 min, or Anticoagulation or coagulation disorder y e s no GCS 15 and Post-traumatic amnesia, or Severe/ progressive headache, or Abnormal behaviour according to guardian, or Repeated vomiting, or Suspected/ brief LOC, or Shunt, or Immediate CT and Admission for 24 h Observation 12 h Alternatively do a CT scan abnormal normal If age < 2 years: large, temporal or parietal scalp hematoma or irritability ye s Observation 6 h If multiple risk factors, consider doing a CT scan normal Consider discharge with oral and written instructions for guardians

63 All children < 18 years after minimal, mild and moderate head injury within 24 h of injury Moderate GCS 9-13 CT and Mild, high-risk GCS and Focal neurological no deficit, or Post-traumatic seizures, or Clinical signs of skull base fracture or depressed skull fracture yes no LOC >1 min, or Anticoagulation or coagulation disorder y e s Alternatively do a CT scan abnormal Mild, mediumrisk GCS 14 or GCS 15 and normal Mild, low-risk GCS 15 and Post-traumatic amnesia, no or Severe/ progressive headache, or Abnormal behaviour according to guardian, or Vomiting 2 times, or Suspected/ brief LOC, or Shunt, or Obs! Vissa patienter kräver inneliggande vård och observation pga andra orsaker Misstanke y om barnmisshandel e Buktande s eller spänd fontanell hos barn under 2 år Högenergi trauma Överväg Immediate inläggning av barn < 1 år med skallskada, Observation 12 h oberoende av symptom If age < 2 years: large, temporal or parietal scalp hematoma or irritability yes Observation 6 h normal no See help sheet for explanations and further details. Minimal GCS 15 And none of the previous risk factors y e s Admission for 24 h CT or repeat CT if clinical deterioration or fall in GCS 2 points. Consider neurosurgical consultation Consider discharge with oral and written instructions for guardians

64 Information vid tidig hemskrivning! Tillse barnet var 4:e timme den första natten " Andas barnet normalt? " Sover barnet i en normal sovställning? " Reagerar barnet normalt på beröring? Om ej väck barnet och kontrollera mera noggrant! Sportaktiviteter får först återupptas när barnet är fri från symtom i vila, och återupptas gradvis under 1 veckas tid

65 Hjärnskakning inom idrotten- en banal skada?

66 Hjärnskakningar inom idrotten Majoriteten är per definition milda skallskadorhur milda (och benigna) är de egentligen?

67 En hjärnskakning definieras som En komplicerad patofysiologisk process som påverkar hjärnan, inducerad av traumatiska biomekaniska krafter 1. En hjärnskakning orsakas av en smäll mot huvudet, ansiktet, nacken eller någon annanstans på kroppen där kraften/impulsen fortleds till huvudet 2. En hjärnskakning resulteras vanligen i en kortlivad störning av neurologisk funktion som går tillbaka spontant 3. En hjärnskakning kan resultera i neuropatologiska förändringar men de kliniska symptomen orsakas i första hand av en funktionell störning, inte en strukturell skada 4.En hjärnskakning kan, men behöver inte, innebära medvetandeförlust

68 Rotation av huvudet orsakar hjärnskakning Axonal patologi!

69 Symptom och fynd vid hjärnskakning! Förvirring! Amnesi Symptom:! Huvudvärk*! Yrsel*! Illamående! Trötthet*, sömnstörning! Kramper/ Medvetandeförlust! Dålig balans! Förlångsammad reaktionsförmåga*! Koncentration nedsatt! Emotionell störning! Kräkningar! Talstörning! Inadekvat beteende

70 Hjärnskakningar- basics! Återhämtning inom 7-10 dagar hos 90% av idrottarna! Längre återhämtning bland barn och ungdomar! DT + vanlig MR normal! Graderingen lätt- svår, Grad 1-3 etc. har övergivits.! Efter en hjärnskakning, så är risken för en ny mer än 3-falt ökad

71 HUR HANDLÄGGA?

72 IVth consensus statement conference was held November 2012, Zurich Prag 2004 Wien 2001

73 Hur farligt är det?! 1) (Akut svår skallskada)! 2) Second impact syndrome

74 Second Impact Syndrome! Omdebatterat! Måttligt våld mot huvudet ger hjärnskakning, följt av förnyad lätt skada ger massiv hjärnsvullnad och död! Belyser faran av att låta en spelare fortsätta med sin aktivitet efter en hjärnskakning

75 ! Efter en hjärnskakning finns det en period av metabol störning där hjärnan är extra känslig för ny hjärnskakning-! Spelaren vill ofta återgå snabbt, medspelare, klubb, publik etc.! Hur ska man göra??

76 VID HJÄRNSKAKNING SKA IDROTTEN AVBRYTAS

77

78

79 King Devick test och hjärnskakningar

80

81 DAG EFTER SKADA HJÄRNSKADETRAPPAN MATCH TRÄNING MED FULL KONTAKT Grenspecifik träning, utan kontakt Lättare teknikträning Aerob träning (promenader, cykling) 24h mellan stegen 1 HJÄRNVILA

82 Är en vecka vila/frånvaro från idrott tillräckligt? MR spektroskopi- N-acetylaspartate (NAA) hos 40 idrottare med hjärnskakning jämfört med oskadade kontroller Vagnozzi et al., 2010 Brain

83 Förebyggande?! Hjälmar? Faktiskt inte..! Styrkeövningar för nacken kan hjälpa.! Nya hjälmar som reducerar rotationen har introducerats! Regler/straff

84 post-concussion syndrome Vanligare i vissa sporter, exv ishockey och hos barn Huvudvärk (vanligast) # yrsel, # irritabilitet, minnes/koncentrationsproblem # ångest, anergi, trötthet, personlighetsstörning, förlångsammad reaktion etc.

85 Hjärnskakning- Faktorer associerade med svårighetsgrad, risk för långdragna besvär etc. -medvetslöshet -kramper -upprepade hjärnskakningar -ålder

86 Vanliga besvär som kan behöva behandling vid post-commotiellt syndrom är: a) Sömnproblem b) Smärta, mest huvudvärk c) Emotionella d) Kognitiva (minne)

87 Behandling?! Inte mycket.! Smärtstillande! Antidepressiva medel! Ångestdämpande! sömnreglerande! neurostimulantia (?)

88 Långtidskonsekvenser av hjärnskakningar?! Multipla hjärnskakningar - 5-faldig riskökning för mild cognitive impairment (MCI)! En tidigare debut av Alzheimer s sjukdom! Spelare med >2 hjärnskakningar- 3ggr ökad risk för depression. (Hart et al., 2013; Guskiewicz et al., 2007; Kerr et al., 2012)

89 Dementia pugilistica Chronic traumatic encephalopathy (CTE)

90 ! 85 idrottare och/eller militärer, 84 män, år gamla, medelålder 54.! 18 kontroller, 17 män(ålder år; medel 61 år)! Dödsorsak var div. icke-cns relaterade orsaker! CTE fanns hos 68 idrottare, bara män Amerikansk Fotboll - 8 boxare - 5 hockeyspelare McKee AC et al., Brain 2013

91 CTE gradering- inlagring av tau

92 CTE vid upprepade hjärnskakningar- tveksamheter?! Prospektiva cohorter saknas! Covariabler (droger, genetik, andra sjukdomar) måste mer noggrant studeras

93 När är karriären över?! Finns ingen konsensus om hur många hjärnskakningar är för många! Neuropsykologiska tester? Funktionell MR? Svårighetsgrad av symptom?! Saknas säkra kriterier- rimlighetsbedömning?

94 Neuron axon myelin Cellkärna Enolase (NSE) Tau Neurofilament light (NFL) beta-amyloid MBP S100B

95 AMATÖRBOXNING- GER TECKEN PÅ HJÄRNSKADOR... Zetterberg H, Arch Neurol 2006

96 Kvarstående frågor angående hjärnskakningar?! Vad är det minsta symptomet som krävs för att det ska kallas för hjärnskakning?! När måste en idrottares karriär avslutas pga upprepade hjärnskakningar?! Är den aktuella strategin för att återgå till idrottande säker?! Vad är incidensen av CTE? Går CTE att förebygga eller behandla?

97

98 Forskning?! Kopplingen Skallskada- Alzheimers sjukdom! Skador på vita substansen! Hjärnskakningar inom idrottendamfotbollen; hur vanligt är det, vilka konsekvenser har det?! Inflammation- nya läkemedel