KOD # INITIALER DATUM. Civilstånd: Ogift (0) Skild (2) Gift (3) Står pat på något antikonvulsivt läkemedel? (tex Ergenyl, valproat, Lamictal)

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "KOD # INITIALER DATUM. Civilstånd: Ogift (0) Skild (2) Gift (3) Står pat på något antikonvulsivt läkemedel? (tex Ergenyl, valproat, Lamictal)"

Transkript

1 ECT-STUDIEN Första intervjun ANAMNESPROTOKOLL (CRF) innan ECT KOD # INITIALER DATUM INTERVJUARENS NAMN: DEMOGRAFISKA UPPGIFTER PÅ PATIENTEN Födelsedatum: - - (år-månad-dag) Pat är idag år gammal Kön: Man (1) Kvinna (0) Civilstånd: Ogift (0) Skild (2) Gift (3) MEDICINERING Står pat på något antikonvulsivt läkemedel? (tex Ergenyl, valproat, Lamictal) (0) (1), vilket Har patienten tagit regelbundet några läkemedel regelbundet de senaste tre veckorna (även receptfria preparat och naturläkemedel men ej vid behovsmediciner; om pat ej tagit medicinerna så skriv inte upp dem)? (0) (1) Om ja; C:\Documents and Settings\Administratör\Mina dokument\data\forskning\cell turnover\ect & MR studie\crf ECT.doc Sid 1(7)

2 RÖKARE Röker patienten? (0) (1) Hur mycket? cig per dag Snusar pat? (0) (1) Hur mkt? STATUS Blodtryck (sittande efter 5 minuters vila) / Längd Vikt Midje/höft-mått: / cm Midja / Höft Har pat några kroppsliga sjukdomar? Specificera: HEREDITET Finns hereditet för affektiv sjukdom? (0) (1) C:\Documents and Settings\Administratör\Mina dokument\data\forskning\cell turnover\ect & MR studie\crf ECT.doc Sid 2(7)

3 Finns hereditet för psykossjukdom? (0) (1) Finns hereditet för missbrukssjukdom? (0) (1) Specificera: GÖR MADRS DEPRESSIONSDIAGNOS: Kryssa i rutorna om kriteriet är uppfyllt A) Under de senaste två veckorna har följande symtom förekommit som inneburit en förändring av personens tillstånd. 1. Nedstämdhet under större delen av dagen. 2. Klart minskat intresse/glädje. 3. Betydande viktnedgång. 4. Sömnstörning (sover för lite eller för mycket). 5. Psykomotorisk agitation eller hämning. 6. Svaghetskänsla eller brist på energi. 7. Känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor. 8. Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga. 9. Återkommande tankar på döden, självmordstankar eller självmordsförsök/planer. Har minst fem av ovanstående symptom har förekommit? JA NEJ, avsluta intervjun Föreligger minst ett av symtomen nedstämdhet eller minskat intresse eller glädje? JA NEJ, avsluta intervjun C:\Documents and Settings\Administratör\Mina dokument\data\forskning\cell turnover\ect & MR studie\crf ECT.doc Sid 3(7)

4 B) Uppfyller inte kriterierna för blandepisod mani/depression. C) Symtomen orsakar signifikant lidande eller försämrad funktion. D) Symtomen beror inte på direkta effekter av droger, mediciner eller kroppslig sjukdom. E) Symtomen förklaras inte bättre med sorgreaktion, dvs depressionssymtomen har varat mer än två månader efter en närståendes bortgång eller karaktäriseras av påtaglig funktionsförsämring, sjuklig upptagenhet av känslor av värdelöshet, självmordstankar, psykotiska symtom eller psykomotorisk hämning. Patienten har diagnosticerad bipolär sjukdom När startade aktuell depressionsepisod (ungefär)? / / år/mån/dag Dvs, pat har varit deprimerad i GÖR CGI GÖR GAF TIDIGARE BEHANDLING Har pat tidigare erhållit ECT? JA NEJ När? Blev hon/han bra från sin depression? Hur har pat tidigare svarat på annan antidepressiv behandling? C:\Documents and Settings\Administratör\Mina dokument\data\forskning\cell turnover\ect & MR studie\crf ECT.doc Sid 4(8)

5 INKLUSIONSKRITERIER 1) Uppfyller patienten kriterier på depression ovan? 2) Är patienten mellan år? 3) Har pat givit sitt muntliga och skriftliga samtycke till att deltaga i ECT-studien? EXKLUSIONSKRITERIER 1) Är patienten gravid? 2) Har eller har pat haft någon neurologisk sjukdom? (tex epilepsi, stroke, MS, hjärnhinneinflammation) 3) Har pat implantat, pacemaker, medicinpump? 4) Står pat på Kortison eller Insulin 5) Har pat (haft) någon av följande sjukdomar? - Diabetes - Okontrollerat högt blodtryck (kontrollerat går bra) - Tidigare hjärtinfarkt - Cushings sjukdom - Pågående missbruk (måste varit drogfri i 6 månader) - Kronisk depression, dvs som pågått i flera år utan att förbättras. 6) Står pat på något antikonvulsivt medel? Är alla inklusionskriterier uppfyllda? Föreligger något exklusionskriterium? C:\Documents and Settings\Administratör\Mina dokument\data\forskning\cell turnover\ect & MR studie\crf ECT.doc Sid 5(7)

6 ECT-STUDIEN Andra intervjun ANAMNESPROTOKOLL (CRF) efter ECT KOD # INITIALER DATUM Skattarens Namn: Medicinering Har pat förändrad sin medicinering sedan förra intervjun? Om ja, lista förändringar: Eventuella biverkningar eller kommentarer: C:\Documents and Settings\Administratör\Mina dokument\data\forskning\cell turnover\ect & MR studie\crf ECT.doc Sid 6(7)

7 GÖR MADRS GÖR CGI GÖR GAF Anser pat själv att hon/han blev hjälpt av ECT? Väldigt mycket försämrad Mycket försämrad Något försämrad Oförändrad Något förbättrad Mycket förbättrad Väldigt mycket förbättrad Status Blodtryck (sittande efter 5 min vila): Vikt Midje/höft-mått: / / cm C:\Documents and Settings\Administratör\Mina dokument\data\forskning\cell turnover\ect & MR studie\crf ECT.doc Sid 7(8)