Principer för RRT. Akut nefrologi och dialys inom intensivvården, 2016 Max Bell MD, PhD Karolinska University Hospital/Karolinska Institutet

Transkript

1 Principer för RRT Akut nefrologi och dialys inom intensivvården, 2016 Max Bell MD, PhD Karolinska University Hospital/Karolinska Institutet

2 CRRT Modaliteter SCUF CVVH CVVHD CVVHDF Namn Efternamn 24 november

3 CRRT Behandlingsprinciper Vid njurersättningsterapi används fyra principer: 1. Ultrafiltration 2. Diffusion 3. Konvektion 4. Adsorption Namn Efternamn 24 november

4 CRRT Behandlingsprinciper Vid njurersättningsterapi används fyra principer: 1. Ultrafiltration 2. Diffusion 3. Konvektion 4. Adsorption Namn Efternamn 24 november

5 1. Ultrafiltration Ultrafiltration : Förflyttning av vätska över en membran med hjälp av en tryckgradient (TMP) (används för vätskeborttag) Positivt tryck Negativt tryck Osmotiskt tryck Namn Efternamn 24 november

6 1. Ultrafiltration Namn Efternamn 24 november

7 1. Ultrafiltration Transmembrantryck TMP Tryck - Blodpump Membran Uf Uf Uf Namn Efternamn 24 november

8 1. Ultrafiltration Transmembrantryck TMP Membran Uf Uf Undertryck Avflödespump Namn Efternamn 24 november

9 1. Ultrafiltration Transmembrantryck TMP Tryck - Blodpump Membran Uf Uf Uf Undertryck Avflödespump Namn Efternamn 24 november

10 1. Ultrafiltration Transmembrantryck TMP TMP = ΔP Δπ = (Pb Pd) Δπ Pb π Pd Hydrostatiskt Onkotiskt Namn Efternamn 24 november

11 1. Ultrafiltration Filterrelaterade faktorer High-flux membran 1,0 Ultrafiltration ml/min K f = 40 ml/h/mm Hg m 2 Low-flux membran K f = 6 ml/h/mm Hg m 2 Sieving coefficient (S) 0,8 0,6 0,4 0,2 Low-flux High-flux TMP mm Hg 0, MW (Daltons) Namn Efternamn 24 november

12 SCUF Slow Continuous UltraFiltration UF control pump Blood pump Namn Efternamn 24 november

13 1. Ultrafiltration Hur skulle man kunna förvandla detta till en njurersättningsterapi? Namn Efternamn 24 november

14 1. Ultrafiltration Hur skulle man kunna förvandla detta till en njurersättningsterapi? Namn Efternamn 24 november

15 1. Ultrafiltration Hur skulle man kunna förvandla detta till en njurersättningsterapi? Namn Efternamn 24 november

16 1. Ultrafiltration Hur skulle man kunna förvandla detta till en njurersättningsterapi? Namn Efternamn 24 november

17 1. Ultrafiltration Namn Efternamn 24 november

18 1. Ultrafiltration Namn Efternamn 24 november

19 1. Ultrafiltration Namn Efternamn 24 november

20 1. Ultrafiltration Namn Efternamn 24 november

21 1. Ultrafiltration Namn Efternamn 24 november

22 1. Ultrafiltration Namn Efternamn 24 november

23 1. Ultrafiltration Namn Efternamn 24 november

24 1. Ultrafiltration Om Q uf = 200 ml/tim = 4800 ml/dygn K = C uf Q uf = S Q uf C b Om S = 1 blir K = 200 ml/tim = 3,33 ml/min ELLER: om 75kg: 2,7ml/kg/timme Ingen njurersättningsterapi Namn Efternamn 24 november

25 CRRT Behandlingsprinciper Vid njurersättningsterapi används fyra principer: 1. Ultrafiltration 2. Diffusion 3. Konvektion 4. Adsorption Namn Efternamn 24 november

26 2. Diffusion Transport från ett område med hög koncentration till ett område med låg koncentration Transporten sker från vänster till höger på bilden Transporten sker pga en koncentrationsgradient Namn Efternamn 24 november

27 2. Diffusion Diffusion : Molekyler (osmoler) förflyttar sig från område med hög till område med låg koncentration ev. Över en membran Effektivast för små molekyler ex. Urea och elektrolyter ex. K + joner Namn Efternamn 24 november

28 Blodflöde 2. Diffusion Koncentrationsgradient Koncentrationsgradient Dialysatflöde Namn Efternamn 24 november

29 2. Diffusion Koncentrationsgradient Blodflöde Hög koncentration Låg koncentration Membran Dialysatflöde Namn Efternamn 24 november

30 2. Diffusion Osmos Namn Efternamn 24 november

31 Reversed Osmosis Används som vattenreningsprincip Namn Efternamn 24 november

32 CRRT Behandlingsprinciper Vid njurersättningsterapi används fyra principer: 1. Ultrafiltration 2. Diffusion 3. Konvektion 4. Adsorption Namn Efternamn 24 november

33 3. Konvektion Interna strömmar i ett medium Temperatur i luft Temperatur i vätska Molekyler i en vätska Namn Efternamn 24 november

34 3. Konvektion Temperatur i luft Namn Efternamn 24 november

35 3. Konvektion Temperatur i en vätska Namn Efternamn 24 november

36 3. Konvektion Molekyler i en vätska Molekyler förflyttar sig tillsammans med ett vattenflöde över en membran, solvent drag, t.ex. Förflyttning av molekyler i ultrafiltrerat vatten Bättre för borttagande av medelstora/stora molekyler Namn Efternamn 24 november

37 3. Konvektion Tryckgradient Blodflöde Hög koncentration Låg koncentration Ultrafiltrat Högt tryck Solvent drag Transmembrantryck (TMP) Lågt tryck Namn Efternamn 24 november

38 Blood flow 3. Konvektion Tryckgradient Högt tryck Tryckgradient Lågt tryck TMP (transmembrantryck) Namn Efternamn 24 november

39 3. Konvektion - Hemofiltration Med hjälp av konvektion kan hämofiltration ta bort slaggprodukter med hög molekylvikt genom en semipermeabel membran Start Vätska avlägsnas med ultrafiltration Osmoler flyttar med konvektion Vätska ersätts Resultat Namn Efternamn 24 november

40 CRRT Behandlingsprinciper Vid njurersättningsterapi används fyra principer: 1. Ultrafiltration 2. Diffusion 3. Konvektion 4. Adsorption Namn Efternamn 24 november

41 4. Adsorption Adsorption: Molekyler adhererar till membranet (Inne i membranet eller på ytan) Gäller fr.a. stora molekyler Namn Efternamn 24 november

42 Principer Dialys Hemofiltration 1. Diffusion 2. Inget vatten passerar membranen (i princip) 3. Osmoler passerar med hjälp av en koncentrationsgradient 4. Effektivast för små molekyler (porstorlek) 1. Ultrafiltration och konvektion 2. Bygger på att plasmavatten med sina slaggprodukter avlägsnas och byts ut mot en ersättningslösning 3. Osmoler transporteras med konvektion i ultrafiltrerat vatten med hjälp av en tryckgradient (TMP) 4. Effektivare än diffusion för större molekyler Namn Efternamn 24 november

43 Molekylvikter molecular weight, daltons 100,000 50,000 10,000 5,000 1, Albumin (55,000-60,000) Myoglobin (17,800) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B 12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Potassium (35) Phosphorus (31) Sodium (23) } large } } small middle Namn Efternamn 24 november

44 Dysekvilibrium Na vatten Na Na i blod stiger snabbt Den i.c. miljön är hypoosmolär I.c. dehydrering Na + Namn Efternamn 24 november

45 Dysekvilibrium Na vatten Na + Na Na i blod sjunker snabbt Den i.c. miljön är hyperosmolär I.c. hyperhydrering Risk för hjärnödem Namn Efternamn 24 november

46 Dysekvilibrium Urea 80 vatten Urea Urea 0 Na i blod sjunker snabbt Den i.c. miljön är hyperosmolär I.c. hyperhydrering Risk för hjärnödem Namn Efternamn 24 november

47 Dysekvilibrium Koncentrationsskillnad av urea m.fl. osmoler Namn Efternamn 24 november

48 Dysekvilibrium Koncentrationsskillnad av urea m.fl. osmoler Ökning av intracellulärt ph Kapillär CSF Hjärna Kapillär CSF Hjärna Dialysstart Urea Urea Urea HCO 3 - HCO 3 - Urea Urea Urea HCO 3 - HCO 3 - Under dialys HCO 3 - Dialysslut Urea Urea Urea Idiogena osmoler ph ph ph H + Osmolalitet H 2 O Osmolalitet H 2 O Osmolalitet H 2 O + CO 2 H 2 O+ CO 2 Idiogena osmoler ph H + Idiogena osmoler Namn Efternamn 24 november

49 Dysekvilibrium Kapillär CSF Hjärna Dialysstart Urea Urea Urea Under dialys Urea Urea Urea Urea Osmolalitet Urea Osmolalitet Urea Idiogena osmoler Osmolalitet Dialysslut H 2 O H 2 O Koncentrationsskillnad av urea m.fl. osmoler Namn Efternamn 24 november

50 Dysekvilibrium Kapillär CSF Hjärna Dialysstart HCO 3 - HCO 3 - Under dialys HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - ph ph ph H + Idiogena osmoler Dialysslut CO 2 + H 2 O CO 2 + H 2 O ph H + Idiogena osmoler Ändring av intracellulärt ph Namn Efternamn 24 november

51 Dysekvilibrium Ökning av intracellulärt ph Namn Efternamn 24 november