Salt och vatten - dosen gör giftet! Erik Lindeman MD Swedish Poisons Information Centre

Transkript

1 Salt och vatten - dosen gör giftet! Erik Lindeman MD Swedish Poisons Information Centre

2

3 Case 1

4 Case 1 55 årig kvinna ~700 ml Japansk Soja i suicidsyfte 10% NaCl 75g salt Påträffas medvetslös Na 187 CXR massivt lungödem CT subaraknoidalblödning

5 Case 1 Ingen uppgift om s-na utvecklingen

6 Case 2

7 Case 2 19 årig man ~1000 ml kinesisk soja, on a dare 16% salt 160g NaCl Krampar, till sjukhus e 2 h Ringer (130 mmol Na/L) 200 ml/h byts till Rehydrex (75 mmol Na/L) 150 ml/h efter lab-svar Initialt natrium =177 mmol/l CT-skalle normal (suck!)

8 Case 2 Patienten transporteras till ett större sjukhus GCS 3 (=RLS 8) Intuberas vid ankomst 4h efter förgiftning Natrium (i olika maskiner) Under de första 2 timmarnas behandling ökade [Na] (från 177)

9 Case 2 Varför ge salt till saltförgiftade? De flesta svenska textböcker + GIC säger: Akut hypernatremi (< 24h) kan korrigeras relativt snabbt ~ 1mmol/L/H

10 Case 2 Med den korrektionstakten skulle vår patients natrium normaliseras på 45 timmar

11 Case 2 om han överlever så länge vill säga: Mortaliteten närmar sig 100% hos vuxna med [Na] > 170 vid saltförgiftning

12 Case 2; To be continued

13 Vatten är ett farligt gift, vilket omger Visby stift

14 20-årig kvinna på weekendresa till Amsterdam. Går på rave & tar en ecstasytablett 06:00 återväder till hotellet & dricker vatten för att rena kroppen från drogen Fortsätter dricka trots huvudvärk & kräkningar desorienterad Ambulans bedömer på plats men avvisar krampanfall. Ambulansen kommer tillbaka 13:30 till sjukhus: Ger ingen kontakt. Lab s-na Skickas på CT hjärnödem. Bråbäck & Humble Läkartidningen nr

15 17.00: djupare meddvetslös & svårt med luftväg. Man påbörjar tillförsel av intravenösa vätskor och ger dexametason mot hjärnsvullnad. Klockan flyttar man patienten till ett större sjukhus Klockan anländer hon & läggs genast i respirator. Na = 119. Man påbörjar behandling med hyperton koksaltlösning och natrium stiger med ca 4mmol/h. Tilltagande svår att syresätta, lungödem : Avlider i VF som ej går att häva. Obduktion visar uttalat hjärnödem.

16 Take home slide Att inte höja serumnatrium akut med en bolusdos hyperton koksalt vid ecstasyrelaterad urakut hyponatremi är ett lika stort misstag som att inte höja b-glukos med en bolusdos hyperton glukos vid diabetesrelaterad urakut hypoglykemi.

17 Tänk på detta! 1. Ni skulle aldrig skicka en patient med < 1 i b- glukos på en CT utan att först behandla blodsocker 2. Ni skulle inte behandla det låga blodsockret genom att långsamt höja det till > 5 med 1-2mmol/h 3. Gör inte så med urakuta hyponatremier heller!

18 En illustration av vad som händer med hjärnan

19 En illustration av vad som händer med hjärnan vid hyponatrem encefalopati

20 En illustration av vad som händer med hjärnan vid hyponatrem encefalopati

21 Symtom vid ecstasyrelaterad hyperakut hyponatremi (dvs vattenförgifting) 1. Tidiga symtom: Yrsel, illamende och ostadighet 2. Förebud om en annalkande katastrof: Huvudvärk, kräkningar och förändrat medvetande 3. Katastrofen: Epileptiska kramper, medvetandeförlust och andningsstillestånd, kan komma blixsnabbt. Stor risk för permanenta hjärnskador och död. 4. OBS!!: Neurogent lungödem + neurogen VK-svikt förekommer som konsekvens av hjärnsvullnad.

22 En illustration av vad vi vill uppnå med behandlingen

23 En illustration av vad vi vill uppnå med behandlingen

24 Behandling vid hyponatrem encefalopati Höj [Na + ] med 4-6 mmol/l snabbt Detta är tillräckligt för att avvärja en hotande inklämning Använd ALLTID hyperton koksalt dvs NaCl 3% (513 mmol Na/L) eller NaBIC (600 mmol Na/L) Ge upprepade bolusdoser om ml (2ml/kg). 2-3 bolusdoser bör ge måluppfyllelse ( [Na + ] 4-6mmol/L) Moritz & Ayus 100cc 3% Sodium chloride bolus: a novel treatment of hyponatremic encefalopathy. Metab Brain Dis 2010;25:91-96

25

26 Kan det inte gå för fort?

27 Fall: Nyårsnatten firades med ecstasy och vatten Natrium höjdes med 6 mmol första 1,5 timmarna. Na höjdes med 22 mmol första 10 timmarna. Pat skrevs då hem från IVA med Natrium 138.

28 Hyperton koksalt vad är det? NaCl 3% (510 mmol/l) 500 ml NaCl (0,9%) + 50 ml NaCl 4mmol/ml ( stamlösning ) eller Natriumbikarbonat (600 mmol/l) 2 ml/kg av dessa lösningar höjer [Na + ] med 2 mmol/l och kan ges via perifer infart utan risk för vävnadsskada vid extravasering.

29 Patofysiologi SIADH + H 2 O

30

31 Riskfaktorer för att utveckla vattenförgiftning Mkt stort vattenintag (> 5-7 liter under < 3h) kan ge: illamående stresshormoner begynnande hjärnödem ADH-insödnring (SIADH)

32 Tillbaka till saltförgiftningen Case continues:

33 Case sedan förgiftningen GCS 3 (RLS 8) [Na]191 = ett av de högsta natriumvärdena någonsin uppmätt Mortalitet vid [Na] > 170 nästan 100% Hittills stiger [Na] trots behandling

34 Case 2 Patienten få 6 liter 5% glukoslösning på 30 min

35 Case 2 Natrium sjunker med 37 mmol/l (74 mmol/l/h)

36 Case 2 Glukos stiger till 62 mmol/l (upp 40 mmol/l)

37 Case 2 Osmolaliteten faller med 30 mosm/l

38 Case 2 Patienten överlever!

39 Summing up Snabb korrektionstakt är nödvändigt när man behandlar salt och vattenförgiftningar!

40 Summing up Om: Det finns en tydlig förgiftningsanamnes Det finns en bekräftatd påtaglig rubbning av natrium (155 > [Na] < 130) Patienten har symtom

41 Summing up Så: Är snabb korrektion av Na inte farlig Är en för långsam korrektion av [Na] potentiellt/ofta dödlig

42 Saltförgiftning > 0,5g/kg kan ge svår hypernatremi ([Na] > 155 mmol/l) > 1g/kg kan ge dödlig hypernatremi ([Na] > 170 mmol/l) En tsk salt = 6 g tillräckligt för att orsaka allvarlig förgiftning hos ett småbarn

43 Saltförgiftning Skicka alla som ätit > 0,5g/kg till sjukhus Patienter med neurlogiska symtom och [Na] > 155 skall behandlas Mål: Sänk [Na] < 155 a.s.a.p. Använd: glukos 5% i.v (vatten p.o i mindre allvarliga fall)

44 Saltförgiftning Hur mycket vätska behövs? 4 ml/kg natriumfritt vatten sänker [Na] med 1mmol/L 5,6 L glukos 5% behövs för att sänka [Na] från 175 till 155 mmol/l (70 kg) Överväg diuretika + insulin Överväg dialys om [Na] > 170 mmol/l

45 Vattenförgiftning Dessa bör skyndsamt uppsöka sjukhus för provtagning: Pat med symtom som Deltagit i knäppa vattendrickartävlingar Sprungit maraton Varit på rave (tagit ecstasy) Har en psykiatrisk diagnos

46 Vattenförgiftning Även asymtomatiska patienter bör provtas om Vattenitaget överskrider 1500 ml/h under 2-3 timmar Till giftispersonal säger vi: Frågor rörande salt och vattenförgiftning är ovanliga. Skicka hellre in för provtagning en gång för mycket än för lite!

47

48 2008 by American Physiological Society Blood-brain barrier and cerebral capillary.

49 Juan Carlos Ayus et al. Am J Physiol Renal Physiol 2008;295:F619-F624 Cytotoxic cerebral edema.

50 Är kvinnor mera benägna att utveckla symtomatisk hyponatremi? Kön verkar inte påverka benägenheten att utveckla hyponatremi vare sig postoperativt eller efter maratonlopp Kvinnor i fertil ålder löper dock större risk att drabbas av symtomatisk hyponatremi + komplikationer (ecstasy, postoperativt, maraton)

51 Rekommenderas Bennet BL et al. Wilderness medical society practice guidelines for treatment of excercise-associated hyponatremia: 2014 update. Wilderness & Environmental Medicine 2014;25:S30-S42 Nästan allting som Richard H Sterns skrivit Up to date: General principles of disorders of water balance (hyponatremia and hypernatremia) and sodium balance (hypovolemia and edema) NEJM: Disorders of plasma sodium causes consequences and correction. 2015;372;55-65 Carlberg et al: Survival of acute hypernatremia due to massive soy sauce ingestion. J Emerg Med 2013;45:228-31