4 Akut omhändertagande. Behandling av hyperglukemi utan och med ketoacidos

Transkript

1 4 AKUT OMHÄNDERTAGANDE. BEHANDLING AV HYPERGLUKEMI UTAN OCH MED KETOACIDOS 41 4 Akut omhändertagande. Behandling av hyperglukemi utan och med ketoacidos RAGNAR HANÅS, TORSTEN TUVEMO, JAN GUSTAFSSON, STURE SJÖBLAD Bakgrund Diabetesdebuten manifesterar sig med mer dramatiska symtom ju yngre den drabbade individen är. Faktorer som anses bidra till detta är högre grad av insulinbrist, högre grad av insulinberoende, sämre anpassning till svält och större tendens till dehydrering. Det förekommer att barn vid insjuknandet är svårt metabolt inkompenserade med ketoacidos och dehydrering. De flesta barn med nyupptäckt diabetes inkommer dock numera till barnklinikerna tidigt och i en fas med hyperglukemi utan dehydrering eller allvarlig acidos. Diabetisk ketoacidos (DKA) uppkommer p.g.a. ökad frisättning och nedbrytning av fettsyror. Huvudorsaken är brist på insulin (absolut eller relativ) i förhållande till kroppens behov. Höga nivåer av motreglerande hormoner ( adrenalin, glukagon, kortisol och tillväxthormon) bidrar direkt eller indirekt till tillståndets utveckling. Det saknas allmänt erkända exakta kriterier för DKA och DKA-koma. För diagnosen krävs dock att diabetes föreligger i förening med metabolisk acidos och ketos och att annan förklaring till acidos och ketos saknas. Metabolisk acidos av klinisk betydelse föreligger vid ett arteriellt eller kapillärt ph < 7,30. Behandlingen är densamma för ketoacidos hos barn med typ 1- och typ 2-diabetes. Eftersom typ 2-diabetes utgör en mycket liten andel av barn med diabetes i Sverige (f.n. < 0,5 %) kan man i praktiken utgå från att patienten har typ 1-diabetes vad gäller den initiala handläggningen. Trots modern behandling inträffar i Sverige alltjämt enstaka dödsfall på grund av DKA. I internationell litteratur anges mortaliteten till 0,15 0,30 % och orsakas främst av akut uppträdande hjärnödem. Allmän översikt. Diabetisk ketoacidos. Komautveckling. Hjärnödem. HHNC DKA Vid DKA är behandlingens primära mål att häva acidos och dehydrering, stoppa katabolism och ketonkroppsbildning samt FAKTARUTA 4.1 Hos barn och ungdomar med diabetes förekommer DKA framför allt vid 1 Nyinsjuknande i diabetes 2 Ökade nivåer av motreglerande hormoner på grund av infektion, stress, trauma 3 Avbrott i insulintillförseln t.ex. vid glömska eller avsiktlig viktminskning (Observera risken med mindre insulindepåer vid flerdosbehandling och speciellt vid pumpbehandling) 4 Underbehandling med insulin bl.a. vid snabb tillväxt och pubertet

2 42 RAGNAR HANÅS, TORSTEN TUVEMO, JAN GUSTAFSSON, STURE SJÖBLAD FAKTARUTA 4.2 Risk för uppkomst av ketoacidos kan minskas med förebyggande åtgärder som Information om uppkomstmekanismer och symtom Kontroll av ketonkroppar och socker i urinen och blodet vid illamående, kräkningar och annan sjukdom. Information om risken att felaktigt tolka kräkningar som orsakade av gastroenterit Ökade insulindoser och fortsatt kolhydratintag vid akuta infektioner Övergång till större andel långverkande insulin i vissa fall Tillförsel av insulin med penna eller spruta vid misstanke om insulinpumpssvikt BUP-kontakt för patienter med recidiverande ketoacidoser och psykosociala problem förebygga hjärnödem. Principerna för behandling av DKA är desamma både vid nyinsjuknande och hos en tidigare insulinbehandlad patient. Det finns dock två skillnader. Se faktaruta 4.3. Vikten av att förebygga hjärnödem har starkt betonats under senare år. Förändringar i natriumnivå och snabba förändringar i serumosmolalitet har bedömts ha betydelse för risken för hjärnödemutveckling. Beträffande acidosterapi har man blivit alltmer försiktig med buffring. Adekvat vätskebehandling och insulintillförsel korrigerar som regel acidosen utan buffring även från låga ph-värden. Man bör känna till att de flesta behandlingsprinciper vid ketoacidos bygger på traditioner och inte på resultat från kontrollerade studier. Inte heller vet man säkert hur den allvarligaste komplikationen hjärnödem skall förebyggas. De här givna riktlinjerna bör ses som rekommendationer. Observera att det i enskilda fall kan bli nödvändigt att göra avvikelser från den här rekommenderade standardbehandlingen. För att behandlingen skall fungera optimalt FAKTARUTA 4.3 Skillnader mellan nyinsjuknande och insjuknande av redan insulinbehandlad patient 1 En nyinsjuknad patient har i allmänhet längre anamnes vilket gör den totala vätske-, insulin- och kaliumbristen än större 2 En tidigare insulinbehandlad patient har i allmänhet tagit sitt ordinarie lång- eller medellångverkande insulin innan insjuknandet i DKA. Detta medför att insulin kan frigöras från vävnadsdepåer när vätskebehandlingen påbörjats och cirkulationen förbättras krävs noggrann övervakning av ansvarig läkare och sjuksköterska samt en väl fungerande laboratorieservice. Vätska Vätskebehandlingen skall påbörjas 1 2 timmar innan insulin ges! Hos en patient med stor vätske- och natriumförlust samt hypovolemi bidrar ett högt blodsocker till att upprätthålla osmolaliteten och därigenom den intravaskulära volymen. En alltför snabb sänkning av blodglukosnivån utan samtidig vätskebehandling kan utlösa chock. När vätskebehandlingen påbörjats kan man (även utan insulinbehandling) förvänta sig ett snabbt blodsockerfall på grund av en utspädningseffekt och ökad diures med glukosförluster. Vätskebehandlingen kan också medföra frisättning av tidigare injicerat insulin från subkutana vävnadsdepåer. Det är väsentligt att patienten får en god diures under rehydreringen och att man dokumenterar urinproduktionen. KAD bör övervägas på patienter med påverkat allmäntillstånd. Vätskebehandlingen syftar till att häva dehydreringen och tillgodose kolhydratbe-

3 4 AKUT OMHÄNDERTAGANDE. BEHANDLING AV HYPERGLUKEMI UTAN OCH MED KETOACIDOS 43 hovet för att vända katabolismen. Observera att långtifrån alla patienter med DKA behöver den rekommenderade snabba rehydreringen (Fas 1 i tabell 4.1). Den snabba rehydreringen under 0 2 timmar skall bara ges till de patienter som har en nedsatt perifer cirkulation eller sänkt blodtryck och avslutas så snart den perifera cirkulationen är återställd och allra senast när patienten kissat en gång. Dehydreringsgraden vid DKA uppgår i de svåraste fallen till cirka 10 % eller mer, men kan i lindrigare fall vara väsentligt mindre. Rehydreringen bör ske gradvis sedan den akuta vätskebristen hävts och i regel utsträckas över 48 timmar. Vid DKA är nivån av antidiuretiskt hormon (ADH) mycket hög (5 50 gånger referensvärdet). Efter påbörjad behandling sjunker den, men är fortfarande på tredje dygnet över fysiologisk nivå. Efter insatt behandling kvarstår ibland ett SIADH (Syndrome of Inappropriate ADH-secretion) vilket bidrar till en ökad reabsorption av vatten i njurtubuli och hyponatremi genom utspädning. Insulin Intravenös insulinbehandling är en säker och väl beprövad behandlingsmetod. Insulinbehandlingen ges med infusionspump som kontinuerlig intravenös infusion och med dosen 0,1 E/kg/h som riktvärde så länge patienten har kvarstående acidos. Blodsockerfallet bör vara högst 4 5 mmol/h efter den initiala fasen på 0 2 timmar. En för intensiv insulinbehandling med för snabbt blodsockerfall ökar risken för hypoglukemi, hypokalemi och hjärnödem. Man får en alltför snabb sänkning av osmolaliteten i plasma, speciellt om inte P-Na samtidigt ökar. Om P-Glukos efter den initiala behandlingsfasen om 0 2 timmar sjunker för snabbt måste man öka glukostillförseln. Eftersom målet i första hand inte är att uppnå normoglukemi, utan att få en långsam normalisering av S-Osmolalitet och ph, övergår man till glukoshaltiga vätskor med elektrolyter vid en blodsockernivå på cirka 15 mmol/l. Blodsockret bör hållas på nivån mmol/l så länge patienten har acidos. Därefter siktar man på ett blodsocker på cirka 6 10 mmol/l under ytterligare timmar tills S-Osmolaliteten har normaliserats och risken för hjärnödem minskat. Först då strävar man efter att uppnå normoglukemi med blodsockernivå på 4 8 mmol/l. Natrium DKA föregås av en kortare eller längre period med ökad diures på grund av glukosuri. Patienten dricker då ofta kompensatoriskt stora mängder hypoton vätska. När blodglukosnivån också stiger ökar mängden vatten i det extracellulära rummet genom osmos och det uppmätta P-Navärdet sjunker på grund av utspädningen. Efter en längre tids ökad diures kan även kroppens totala natriuminnehåll minska och en hyperton hyponatremisk dehydrering utvecklas. Uppmätta natriumvärden vid ketoacidos avspeglar med andra ord dåligt kroppens natriumförråd och uppmäts låga främst p.g.a. hyperglukemin och utspädningen. Man kan korrigera uppmätt P-Na för P-Glukos ( korrigerat P-Na) och använda detta korrigerade värde för att uppskatta om hypernatremi föreligger. Under terapin bör uppmätt P-Na stiga och kan, när blodsockret normaliserats, stiga upp till det korrigerade värdet vid inkomsten utan

4 44 RAGNAR HANÅS, TORSTEN TUVEMO, JAN GUSTAFSSON, STURE SJÖBLAD att detta innebär utveckling av ytterligare hypernatremi och hypertonicitet. Ett korrigerat P-Na-värde > mmol/l innebär att det förutom en hyperosmolär hyperglukemi även föreligger ett hypernatremiskt tillstånd. Om inte uppmätt P-Na ökar när blodsockret sjunker bör detta ses som ett varningstecken för utveckling av hjärnödem och rehydreringstakten minskas alternativt att natriuminnehållet i tillförd vätska ökas. Osmolalitet Under den initiala fasen med snabb volymsubstitution under 0 2 timmar (Fas 1 i tabell 4.1) sjunker blodsockret och därmed även osmolaliteten snabbt. För att undvika en samtidig sänkning av P-Na, och därigenom en alltför snabb sänkning av S-Osmolaliteten, rekommenderas i denna initiala rehydreringsfas isoton koksaltlösning 0,9 % NaCl (Na 154 mmol/l, 290 mosm/ kg) 1. Man byter sedan, efter som mest 2 timmar, till Ringeracetat (Na 130 mmol/l, K 4 mmol/l, 270 mosm/kg) då den långsamma fasen av rehydreringen påbörjas (Fas 2 i tabell 4.1). Osmolaliteten bör sänkas successivt, men inte snabbare än cirka 4 5 mosm/h. Om S-Osm sjunker långsammare bör man minska Na-innehållet i vätskan. Om S-Osm sjunker snabbare bör 1 Fas 1 i behandlingen måste dock alltid individualiseras. Patienter med förhållandevis låga blodsocker vid inkomsten (< mmol/l) har ingen uttalad höjning av S-Osmolaliteten och är oftast inte speciellt dehydrerade. Det blir då inte aktuellt med någon initial snabb rehydrering med 0,9 % NaCl utan behandlingen startas lämpligen med Ringeracetat på låg hastighet (Fas 2). För en patient med blodsocker under 15 mmol/l vid inkomsten går man lämpligen direkt till Fas 3 med sockerhaltiga lösningar redan från början av behandlingen. man minska rehydreringshastigheten och hastigheten med vilken P-Glukos sjunker. Om uppmätt P-Na initialt är > cirka 150 mmol/l är det lämpligt att starta behandlingen med Ringeracetat istället för med 0,9 % koksalt. Observera att en initialt kraftigt förhöjd S-Osmolalitet (ex mosm/kg) normaliseras betydligt långsammare (48 72 timmar) än både ph och blodsocker. Kalium Patienter med DKA har praktiskt taget alltid kaliumbrist trots normalt eller förhöjt P-K vid inkomsten. En tidigare insulinbehandlad patient har vid insjuknandet i DKA mindre uttalade kaliumförluster än en nyupptäckt patient med ett par veckors anamnes på polyuri. Acidosen ger en stegring av P-K via en omfördelning från det intracellulära till det extracellulära rummet, samt via utbyte mot H+ i distala tubuli, vilket bidrar till att uppmätt P-K kan vara normalt trots en reell kaliumbrist i kroppen. För varje tiondels ph-sänkning frisätts kalium till extracellulärrummet så att uppmätt P-K stiger med cirka 0,5 mmol/l. P-K minskar ofta snabbt efter påbörjad insulinterapi och minskad acidos vilket motiverar täta kontroller. Hypokalemi med risk för hjärtstillestånd är ett större terapeutiskt problem än hyperkalemi vid DKA. Man kan därför tillsätta kalium redan när man vet att uppmätt P-K inte är förhöjt eller efter första urinportionen. Patienten måste fortsättningsvis ha adekvat diures. Genomsnittligt 40 mmol K/L som tillsats till i.v. vätska under hela rehydreringen är vanligtvis tillräckligt för att motverka kaliumdeficit.

5 4 AKUT OMHÄNDERTAGANDE. BEHANDLING AV HYPERGLUKEMI UTAN OCH MED KETOACIDOS 45 Fosfat Prospektiva studier har inte visat någon klinisk fördel med att ge extra fosfat under behandlingen av ketoacidos. Man rekommenderar dock att behandla vid svår hypofosfatemi med tecken på muskelsvaghet. Fosfattillskott kan ge upphov till hypokalcemi. I praktiken täcks deficit av fosfat väl genom att kalium ges i form av Addex- Kalium, som innehåller 0,4 mmol/ml av HPO 4. Obs! Addex Kaliumklorid innehåller inte fosfat. Acidoskorrigering Acidosen orsakas huvudsakligen av en ökad nivå av β-hydroxysmörsyra och acetoacetat, (s.k. ketonkroppar), men även laktat bidrar. Hyperkloremi uppkommer men ökar inte acidosen utan är en konsekvens av bikarbonatbristen för att uppnå jämvikt mellan positiva och negativa joner i blodet. Laktatökningen orsakas av minskad perifer genomblödning men förhöjd frisättning av adrenalin kan också bidra. Adekvat insulin- och vätskebehandling är den viktigaste komponenten i acidosbekämpningen. Med ökad vävnadsgenomblödning minskar produktionen av laktat i perifer vävnad och insulintillförseln blockerar fortsatt produktion av ketonkroppar. Acetat i Ringeracetat har en buffrande verkan. Förhållandet mellan ketonkropparna β-hydroxysmörsyra och acetoacetat är normalt ca 1/1 men kan variera mellan 3/1 och 15/1 vid DKA. Test för urinketoner med nitroprussidreaktionen (Keto-Diabur, Keto-Diastix, Ketostix) mäter enbart acetoacetat vilket kan innebära undervärdering av graden av ketoacidos. En bättre uppfattning av ketoacidosens nivå, liksom dess försvinnande, får man genom att mäta β-hydroxysmörsyra i blodet. Detta är också av värde om det föreligger tveksamheter som innebär att andra faktorer än insulinbrist skulle kunna bidra till acidosen. För blodketonmätning finns numera enkel utrustning som kan användas patientnära (t.ex. Abbots patientmätare Precision Xceed). Man kan mäta ketoner i blod och urin för att differentiera DKA mot hyperosmolärt hyperglukemiskt nonketotiskt koma (HHNC). Normalisering av den förhöjda halten β-hydroxysmörsyra sker relativt snabbt och ungefärligen parallellt med normaliseringen av ph. Acetoacetat fortsätter dock att utsöndras i urinen under lång tid, upp till 30 timmar efter det akuta tillståndet, och man får därför utslag på urinstickor under relativt lång tid. Det finns inga kontrollerade studier som dokumenterar positiva effekter av buffrande behandling vid ketoacidos. Buffring kan medföra paradoxal CNS-acidos som biverkan. Dock kan det finnas patienter med mycket svår acidos (ph < 6,9) där en buffring med alkali enligt nedan kan vara till nytta. En mycket svår acidos kan medföra sviktande kroppsfunktioner som nedsatt hjärtkontraktilitet, ytterligare nedsättning av vävnadsgenomblödningen och påverkan på kroppens enzymer. Även livshotande hyperkalemi kan uppträda. Buffring bör övervägas endast vid ph < 7,0. Vid ketoacidos får man ofta extremt låga BE beroende på att den automatiska beräkningen av BE som lab-apparaten gör (enligt Siggaard-Andersens nomogram) ger alltför låga BE vid diabetes med ketoacidos. Korrigera därför enligt formeln: Antal mmol Tribonat (buffertkapacitet 0,5 mmol/ml) = 0,1 vikt i kg BE. Då alla intensivvårdsavdelningar numera använder Tribonat rekommenderas detta. Behandlingen ges endast en gång i form av

6 46 RAGNAR HANÅS, TORSTEN TUVEMO, JAN GUSTAFSSON, STURE SJÖBLAD en långsam intravenös infusion under 2 timmar. Om BE är lägre än 20 ge inte mer än 2 mmol/kg av Tribonat. Man behöver inte korrigera för Na-innehållet i Tribonat. Vid kvarstående acidos men normaliserat blodsocker bör man misstänka bristande cirkulation eller energibrist. Det kan behövas mer glukoshaltiga vätskor och insulin, eventuellt även ytterligare volymsubstitution. Mängden insulin bör ej understiga 0,05 E/kg/h så länge patienten har ph < 7,30. När ph normaliseras upphör den hyperventilation som patienter med DKA vanligen har vid inkomsten. Hyperventilationen är en respiratorisk kompensation av den metabola acidosen. Symtom De viktigaste symtomen på insulinbrist och utveckling av ketoacidos är: Polyuri, polydipsi Illamående, kräkningar Dimsyn Avmagring, trötthet Buksmärtor (pseudoappendicit, pseudoperitonit) på grund av gastrointestinal spasm eller atoni Varm hud och hypotermi (Detta ger mindre feber vid infektion!) Acetondoft Kussmaulandning Andningskorrelerade smärtor ( pneumomediastinum, pneumothorax) Sänkt medvetande Koma Kräkningar och illamående är ofta tidiga symtom på ketoacidos och kan riskabelt nog misstolkas som en begynnande gastroenterit med risk för minskning av insulintillförseln. Kräkningarna bidrar till att snabbt ge en ond cirkel av tilltagande dehydrering på grund av minskat vätskeintag vid samtidigt ökade urinförluster via osmotisk diures. Behandlingens syfte är att genom tillförsel av insulin och vätska långsamt korrigera ketoacidos och dehydrering. Dessa har utvecklats under lång tid och därför bör även restitutionen ske långsamt. Observera att syftet primärt inte är att uppnå normoglukemi. Behandlingens syfte är också att häva katabolismen och förebygga hjärnödem. Det bör noteras att medvetandenivån hos barn i ketoacidos inte är relaterad till blodglukoskoncentrationen utan till acidosens svårighetsgrad. Hjärnödem Manifest hjärnödem som komplikation till DKA anses uppkomma hos cirka 1 % av patienterna. Mortaliteten är hög, upp till 25 %. Ödemet uppträder oftast 3 15 timmar efter behandlingsstart och då även i fas där patientens kliniska tillstånd förbättras. I extremfallen kan ödemet uppträda redan innan behandling påbörjats eller så sent som 48 timmar efter behandlingsstart och då i form av snabb sänkning av medvetandegrad och andra tecken på intrakraniell tryckstegring som huvudvärk, motorisk oro, pupill abnormiteter, papillödem m.fl. Små barn som utvecklar hjärnödem är ofta neurologiskt påverkade redan vid ankomsten till sjukhuset. Orsaken till hjärnödem vid DKA är oklar. Det är likaså oklart om ödemet är intracellulärt, interstitiellt eller bådadera. Principiellt torde dock orsakerna vara desamma

7 4 AKUT OMHÄNDERTAGANDE. BEHANDLING AV HYPERGLUKEMI UTAN OCH MED KETOACIDOS 47 FAKTARUTA 4.4 Man bör vara speciellt uppmärksam på risk för hjärnödem i följande situationer Vid diabetesdebuten Hos barn < 5 år Långvariga symtom Lågt ph (< 7,1) Lågt pco2 (<2,4 2,7 kpa) Förhöjt P-Kreatin och P-Urea Efter påbörjad behandling Start av insulin inom 1 timme efter start av vätskebehandling Vid buffring med bikarbonat Vid blodsockerfall > 4 5 mmol/l/h Vid utebliven ökning av uppmätt P-Natrium. Vid snabbt sjunkande S-Osmolalitet (> 5 6 mosm/h) eller låga värden på S-Osmolalitet under de första 24 timmarna. Om hypotona rehydreringslösningar skulle ha använts eller mer än 4 liter vätska/m 2 /24 h skulle ha givits Vid stigande pco2 eller sjunkande po2 (pulsoximeter nattetid) FAKTARUTA 4.5 Symtom vid hjärnödem Tidiga tecken Inadekvat kontakt. Fluktuerande medvetenhet Ihållande bradykardi (puls som sjunkit > 20 slag/minut) Diastoliskt blodtryck > 90mm Hg) Inkontinens (ej åldersadekvat) Kräkningar Huvudvärk Dåsighet, somnolens Låg temperatur (hos små barn eventuellt hög temperatur) När ödemutvecklingen avancerar Avvikande motoriska och verbala reaktioner på smärta Motorisk oro, irritabilitet, skrikighet Avvikande andningsmönster (grunting, tachypnoe, Cheyne-Stokes andning) Extensortonus, positiv Babinski Kranialnervspåverkan (speciellt III, IV och VI) Hemianopsi, oftalmoplegi, dilaterade pupiller (tröga eller ljusstela) Instabil blodtrycksreglering (högt BT, lågt BT eller eventuellt chock) Kramper. Ataxi Cyanos, andnöd, lungödem. Hjärtstillestånd som vid andra typer av hyperton dehydrering. Man har inte funnit några skillnader i laboratorieprover, givna vätske-, insulineller bikarbonatmängder hos barn som fick respektive inte fick hjärnödem. Neurologiska varningssymtom uppträder i åtminstone hälften av fallen innan en inklämning sker och en noggrann bedside bedömning är nödvändig även perioden efter det att patientens ketoacidos hävts. Detta kräver en erfaren sjuksköterska som frekvent observerar patienten. Bäst sker övervakningen på en intensivvårdsenhet eller annan avdelning med resurser för och erfarenhet av behandling av ketoacidos. Standardiserat observationsschema kan användas (T.ex. Muir AB, et al. Diabetes Care 2004;27: ). Observera att det inte finns några vetenskapligt belagda standardiserade riktlinjer för att undvika hjärnödem vid ketoacidos. Behandlingen måste alltid individualiseras och anpassas till den enskilda patientens situation. En långsam rehydrering och långsamt återställande av S-Osmolaliteten är dock vedertagna strategier. Diagnosen hjärnödem ställs ofta med hjälp av datortomografi (CT) men denna metod är inte alltid tillförlitlig. En normal CT utesluter inte ett kraftigt förhöjt intrakraniellt tryck. Man skall vid klara tecken på neurologisk störning absolut inte

8 48 RAGNAR HANÅS, TORSTEN TUVEMO, JAN GUSTAFSSON, STURE SJÖBLAD fördröja start av akutbehandling i avvaktan på CT. En CT-undersökning kan bara genomföras när patienten stabiliserats. Man har på CT hos barn funnit minskad storlek på ventrikelsystemen både vid inkomsten och efter insatt behandling. CT tagen efter insatt ketoacidosbehandling, men före uppkomst av neurologiska symtom, kan inte förutsäga vilka patienter som senare kommer att drabbas av hjärnödem. Andra intrakraniella komplikationer som beskrivits vid DKA är tromboser, småblödningar, infarkter och subaraknoidalblödningar. Speciella tillstånd och komplikationer En del barn och tonåringar med diabetes insjuknar ibland i en ketoacidos utan hyperglukemi ( euglukemisk ketoacidos). Orsaken kan vara minskat kolhydratintag på grund av kräkningar/illamående, till exempel vid en infektion som ökar insulinbehovet och insulintillförseln samtidigt minskas. Andra tänkbara orsaker till en sådan acidos kan vara minskat matintag/svält som ett försök att förbättra blodsockret eller kraftigt ökad motion utan samtidig ökning av kolhydratintaget. Dessa patienter är ofta uppegående med förvånansvärt gott allmäntillstånd. Här är det viktigt att förutom insulin redan från början ge sockerhaltiga lösningar. För ketoacidosens uppkomst är dock insulinbristen den centrala mekanismen. Kräkningar och/eller Kussmaulsandning kan medföra pneumomediastinum, pneumothorax eller subkutant emfysem som kan vara helt asymtomatiska. De är godartade och går över spontant i samband med behandlingen av ketoacidosen. Ibland uppträder ett generellt ödem under behandlingen av DKA. Orsaken till detta s.k. insulinödem anses vara ökad natrium- och vattenretention. Ofta har patienten en nyupptäckt diabetes med lång tids symtom innan behandling påbörjats. Ödemet försvinner vanligen under den fortsatta behandlingen. Behandling med efedrin eller furosemid kan hjälpa i svåra fall. Rehydreringen bör ske långsamt. Infektionsförsvaret är nedsatt vid DKA. Candidainfektioner av slemhinnor är vanligt. Mucormykos är en opportunistisk svampinfektion som kan drabba patienter med DKA. Kliniska kännetecken är blodig snuva, svullnad över sinus eller orbita, kranialnervspåverkan med känselbortfall och synpåverkan, vidare hemorragiska slemhinnelesioner, smärtor i ansikte, ögon eller tänder och feber. Hyperosmolärt hyperglukemiskt nonketotiskt koma (HHNC) HHNC definieras som ett P-Glukos > 33 mmol/l och S- Osmolalitet > 320 mosm/kg men utan ketoacidos (inga eller minimalt med ketoner i urinen). Observera dock att ketoner i urinen initialt kan vara negativa även vid DKA (se ovan under Acidoskorrigering). Viss acidos vid HHNC (trots frånvaro av ketoner) är vanlig och ph ned mot 7,20 kan förekomma. Mortaliteten anges vara högre än vid DKA (15 50 %). Troligen är DKA och HHNC inte två olika sjukdomar utan representerar ytterligheter av dekompenserad diabetes och många patienter befinner sig vid ankomsten laboratoriemässigt någonstans mellan de två tillstånden. Frånvaron av svårare ketoacidos kan eventuellt förklaras av en viss kvarvarande egen insulinproduktion som medför minskad lipolys och därmed mindre substrat för ketonkroppsbildning. Den exakta uppkomstmekanismen är dock fortfarande oklar. Speciellt utsatta

9 4 AKUT OMHÄNDERTAGANDE. BEHANDLING AV HYPERGLUKEMI UTAN OCH MED KETOACIDOS 49 FAKTARUTA 4.6 Komplikationer i behandlingen av ketoacidos Otillräcklig rehydrering (kan medföra laktatacidos) Hypoglukemi Hypokalemi Hyperkloremisk acidos Hjärnödem för denna typ av nonketotisk hyperglukemi är patienter som inte kan dricka så mycket på egen hand, till exempel spädbarn eller barn med störd törstfunktion exempelvis på grund av hjärnskada. Behandlingen av HHNC följer samma principer som vid DKA med långsam normalisering av S- Osmolalitet, elektrolytrubbning och blodsocker. Eftersom man inte (som vid DKA) måste förhindra fortsatt produktion av ketonkroppar har man föreslagit att avvakta med insulinet till efter den initiala snabba rehydreringsfasen med 12,5 ml/kg/h om sådan behövs p.g.a. minskad perifer cirkulation. Sedan ges 0,1 E/kg/h insulin på samma sätt som vid DKA, men dosen minskas vid alltför snabbt blodsockerfall (> 4 5 mmol/l/h) till 0,05 E/kg/h. Vid snabbt blodsockerfall trots minskning av insulinet ges glukoshaltig lösning som vid DKA. * * * Den praktiska handläggningen. Rekommendationer Intravenös insulinbehandling Insulinets halveringstid vid intravenös administration är cirka 4 minuter och steady state med terapeutiska insulinnivåer uppnås inom minuter vid kontinuerlig infusion. Vid dosändringar i det intravenösa insulinet ändras blodsockernivån i ett lugnt tempo. (Observera att vid behandling av ketoacidos skall insulingivningen inte ändras utan blodsockret regleras i första hand med hjälp av den glukoshaltiga infusionvätskan.) Prov för mätning av blodsocker under intravenös insulinbehandling tas kapillärt eller intravenöst ur en separat kanyl i annan extremitet än infarten för infusion. Insulin och vätska kan sättas i samma trevägskran om insulinet ges med infusionspump. Blodsocker skall bestämmas varje timme med patientnära metod, även nattetid. Uppegående patienter kan eventuellt själva ta en del kapillära blodsocker. Vid P-Glukos < 2,5 mmol/l stoppas det intravenösa insulinet i maximalt minuter. Man tar sedan ett nytt blodsocker innan det intravenösa insulinet påbörjas igen. Vid längre avbrott i insulintillförseln kan nivåerna av insulin i serum sjunka så lågt att leverns glukosproduktion snabbt ökar blodsockret till höga nivåer. Insulinet ges med infusionspump. Lämplig insulinkoncentration för pumpen är 1 E/ ml vilket erhålls om 100 enheter snabbverkande insulin (= 1 ml av 100 E/mL snabbverkande humaninsulin) injiceras i en 100 ml flaska 0,9 % NaCl-lösning. Albumintillsats behövs inte vid denna insulinkoncentration. Slangsystemet skall spolas igenom så att all plast mättas med insulin. De första 10 millilitrarna av infusatet sprutas ut och kastas. Infusionspumpens räkneverk kan vid behov nollställas på morgonen så att given dygnsdos av insulin kan registreras. Behandling av opåverkad patient med hyperglukemi utan ketoacidos och dehydrering Även vid diabetesdebut utan ketoacidos eller dehydrering är insulinbehandling efter ett strikt schema viktig. Långa inter-

10 50 RAGNAR HANÅS, TORSTEN TUVEMO, JAN GUSTAFSSON, STURE SJÖBLAD vall (> 4 timmar) mellan subkutana injektioner av snabbverkande insulin ökar risken för att blodsockret svänger mellan hyper- och hypoglukemi, varför intravenös insulininfusion rekommenderas under de första 1 2 dygnen. I studieform prövas vid vissa kliniker övergång till subkutant insulin redan från debuten när patienten ställs på flerdosbehandling. Eventuell effekt på remissionens längd värderas. En snabb normalisering av blodsockret under den första vårdtiden är betydelsefull inte enbart för det akuta tillståndet utan troligtvis även för remissionsfasen. Laboratorieprover vid inkomsten Tag B-Hb, P-Na, P-K, vb-syra-basstatus, P-CRP, P-Glukos, U-Glukos, U-Ketoner, S-Osmolalitet och B-HbA1c. Vid S-Osmolalitet > 330 mosm/kg utan acidos bör man behandla som vid HHNC. Tag blodsocker för analys både med patientnära metod för snabbt svar och för analys med referensmetod på laboratoriet (för att få ett tillförlitligt blodsockervärde i mätområdet över det som patientnära metoder klarar). Vätska Vid opåverkat allmäntillstånd behövs inte intravenös vätska utan barnet får äta och dricka fritt. Kolhydratrik kost ges från första dagen. Insulin Lämpligt blodsockerfall är 3 4 mmol/l/h men i praktiken är det svårt att uppnå mindre blodsockerfall än 4 5 mmol/l/h under de första timmarna. Maxdos insulin är normalt 0,1 E/kg/h, men om blodsockret inte sjunker efter ett par timmar med 0,1 E/kg/h kan dosen tillfälligt ökas upp till 0,15 E/kg/h. När blodsockerfallet är tillfredsställande minskas åter till 0,1 E/kg/h. P-Glukos tas varje timme. Sikta på blodsockernivå 4 8 mmol/l. Riktlinjer för intravenösa insulindoser för att uppnå blodsocker på ca 4 8 mmol/l: P-Glukos E/kg/h > 10 mmol/l 0, mmol/l 0, mmol/l 0,05 < 3 mmol/l 0,025 Måltidsdos Vid måltider ökas insulinet till 0,10 0,20 E/kg/h precis när maten står på bordet och en timme framåt. Vid kvällsmellanmål ges måltidsdos i en halv timme. Tag blodsocker när måltidsdosen avslutats och anpassa därefter insulindoseringen. Övergång till subkutant insulin P-Glukos följs i regel varje hel timme under övergångsfasen och det intravenösa insulinet kan användas för att balansera blodsockret under övergångsfasen. Exempel på övergång till subkutant insulin med direktverkande analog + långverkande analog: I samband med frukost: Till frukost ges måltidsdos i.v. samt basinsulin s.c. Patienten fortsätter med det intravenösa insulinet i anpassad dos fram till lunch. Till lunch ges måltidsinsulin som direktverkande analog s.c. Det intravenösa insulinet fortsätter i anpassad dos under någon timme och kopplas sedan bort. I samband med kvälls/nattinsulin: Långverkande analog ges s.c. Allteftersom detta börjar verka minskas det intravenösa

11 4 AKUT OMHÄNDERTAGANDE. BEHANDLING AV HYPERGLUKEMI UTAN OCH MED KETOACIDOS 51 insulinet och kan eventuellt avslutas under natten. Andra varianter vid övergång till s.c. insulinbehandling kan användas. Under första dygnet med subkutant insulin brukar barnet kräva mellan 70 % och 100 % av den dygnsdos som gavs sista dygnet med intravenöst insulin (vanligen 1 1,5 E/kg, ibland 2 E/kg). Vissa barn (ofta småbarn) som haft låga blodsocker på i.v. insulin kräver dock mindre. Behandling av påverkad patient med hyperglukemi, ketoacidos och dehydrering Kontakta alltid bakjouren! Omedelbart omhändertagande Tag en noggrann anamnes inkluderande duration av diabetessymtom och förekomst av infektionssymtom. Vid medvetslöshet måste andra orsaker till detta uteslutas. I status noteras särskilt graden av dehydrering och acidossymtom. Väg patienten. Den aktuella vikten används för beräkning av vätska och insulin. Ett standardiserat observationsschema för neurologiska symtom rekommenderas i den fortsatta handläggningen (se sid. 47). Syftet med behandlingen är att via tillförsel av insulin och vätska långsamt korrigera ketoacidos och dehydrering. Dessa har utvecklats under lång tid och därför bör även restitutionen ske långsamt. Observera att syftet primärt inte är att uppnå normoglukemi! Behandlingen skall inriktas på att motverka komplikationer, framför allt hjärnödem men även hypokalemi att återställa den perifera cirkulationen vilket ger: ökat perifert utnyttjande av glukos minskning av laktacidosen ökad frisättning av insulin från subkutana depåer hos patienter med tidigare behandlad diabetes. att via insulintillförsel hämma lipolysen (och därigenom stoppa ketonkroppsbildningen) och stimulera glukosupptaget att långsamt sänka S-Osmolaliteten och korrigera elektrolytrubbningen att långsamt (max 4 5 mmol/l/h) sänka P-Glukos till cirka mmol/l. Först när acidosen är hävd bör blodsockret successivt sänkas till normal nivå. Eftersom mortaliteten vid ketoacidos huvud sakligen orsakas av hjärnödem bör man i behandlingen ha en ökad observans på symtom och tecken som kan föregå hjärnödem och ha en hög beredskap att behandla ett sådant. Alla patienter med ketoacidos, även till synes opåverkade patienter, måste övervakas noga p.g.a. denna risk. Ventrikelsond och KAD bör användas på medvetslös patient då det finns risk för atoni i ventrikel och blåsa. Diffus blödning från ventrikel och tarmslemhinna kan också förekomma. Patienten bör vara fastande tills acidosen har hävts. Undvik att ge hypotona vätskor när patienten börjar dricka med tanke på risken för hjärnödem. Laboratorieprover vid inkomsten P-Glukos (både med patientnära metod och laboratoriemetod), vb-syra-basstatus, B-Hb, P-Na, P-K, P-Cl, P-Ca, P-Albumin, P-CRP, P-Kreatinin, P-Urea, S-Osmolalitet, B-HbA1c, U-Ketoner och B-Ketoner.

12 52 RAGNAR HANÅS, TORSTEN TUVEMO, JAN GUSTAFSSON, STURE SJÖBLAD Synpunkter på laboratorieproverna P-CRP Ökad infektionsrisk föreligger vid ketoacidos på grund av störd fagocytos. B-LPK är svårbedömt eftersom katekolaminpåslag ger ökade värden. Ett högt CRP kan tala för en pågående infektion och är en bättre indikator på detta än B-LPK som kan vara falskt högt. P-Na Uppmätt natriumvärde är lågt på grund av hyperglukemi och utspädning: Korrigerat P-Na = uppmätt P-Na + 2 (uppmätt vp-glukos 5,6) 5,6 P-K Kaliumbrist föreligger på grund av intracellulära förluster trots att uppmätt P-K kan vara normalt. EKG-övervakning rekommenderas vid P-K < 3 eller > 6 mmol/l. S-Osmolalitet Referensvärdet är mosm/kg. Värden över 330 mosm/l innebär ökad risk för hjärnödem liksom en sänkning av S-Osmolaliteten snabbare än 5 6 mosm/h. Hjärnödem kan dock uppträda vid normal S-Osmolalitet. S-Osmolalitet bör om möjligt mätas med lab-metod. Om möjlighet till detta saknas kan osmolaliteten approximeras som 2 (P-Na + P-K) + venöst P-Glukos + P-Urea. Approximerad S-Osmolalitet riskerar ge lägre värde än uppmätt i akutskedet vid hög S-Osmolalitet p.g.a. att ketoner då kan bidra med mosm/kg. Ketoner U-Ketoner mäts på varje urinportion men har ett begränsat värde i akutfasen. Bara acetoacetat syns på urinstickorna. Initialt kan stickorna vara negativa på grund av att bildningen av β-hydroxismörsyra överväger. Upprepade mätningar av B-Ketoner ( β-hydroxysmörsyra) ger en bättre bild av hur allvarlig ketoacidosen är och hur snabbt den går i regress efter start av insulinbehandling. Vätsketillförsel Initialt skall man ge en snabb men kortvarig rehydrering för att återställa perifer cirkulation om denna är nedsatt. (De flesta patienter med ketoacidos har dock ej nedsatt perifer cirkulation och startas därför direkt på den långsamma rehydreringen enligt nedan.) 1 Vid chock eller prechock ges först 0,9 % NaCl upp till 20 ml/kg den första timmen. 2 Patient utan chock men med nedsatt perifer cirkulation ges initialt en snabb men kortvarig rehydrering under upp till 2 timmar med 0,9 % NaCl 12,5 ml/ kg/h (max 500 ml/h). För mängder att ge se tabell 4.2. Ordinera i ml/h med utgångspunkt från aktuell kroppsvikt. Korrigerat P-Na kan bestämmas med hjälp av inkomstproverna för att uppskatta vad P-Na skulle varit utan hyperglukemin. FAKTARUTA 4.7 Provtagning vid behandlingen av ketoacidos Provtagning initialt och varannan timme P-Glukos analyserat på laboratoriet (för beräkning av korrigerat P-Na). vb-syra-basstatus, P-Na, P-K, P-Urea, S-Osm, U-Glukos och U-Ketoner. B-Ketoner, P-CRP (endast initialt). Provtagning initialt och varje timme Patientnära P-Glukos med snabbsvar. P-Na om uppmätta värden ej ökar. P-K om värde < 3 eller > 6 mmol/l

13 4 AKUT OMHÄNDERTAGANDE. BEHANDLING AV HYPERGLUKEMI UTAN OCH MED KETOACIDOS 53 3 Senast när patienten kissat eller blodtrycket normaliserats påbörjas den långsamma rehydreringen som ges fram till cirka 48 timmar. Den inleds med Ringeracetat. Man ger underhållsdos + 5 % av kroppsvikten/24 h. För mängder att ge se tabell 4.2. Ordinera i ml/h med utgångspunkt från aktuell kroppsvikt. Mängd vätskeförlust via urinen under behandlingen ska ej adderas vid beräkningen av rehydreringsvolymen. Uppmätt P-Na skall stiga när P-Glukos sjunker och tillåts under behandlingens gång stiga upp till det korrigerade värdet vid inkomsten för att sedan sakta sjunka parallellt med serumosmolaliteten. Glukos och natrium kan ses som två aktörer som höjer serumosmolaliteten. När blodsockret långsamt sänks måste en kompensatorisk ökning av P-Natrium ske. Följ urinproduktionen varje varannan timme. Angående nedsatt urinproduktion (< ca 1,5 ml/kg/h) se avsnitt om hjärnödembehandling. 4 Byt till Glukos 5 % (mängd enligt tabell 4.2) samt Na- och K-tillsats när P-Glukos närmar sig 15 mmol/l. Tillsats av 80 mmol Na/L kan vara lämpligt att börja med om uppmätt P-Na är inom normalområdet. Justera sedan med ledning av provsvar. Sikta på att hålla P-Glukos på cirka mmol/l. Man bör även överväga tillförsel av Glukos 5 % med Na- och K-tillsats vid ett blodsockerfall > 8 mmol/l/h (efter de förs ta 0 2 timmarna med snabb uppvätskning). 5 Eftersträva en långsam sänkning av korrigerat P-Na (och därmed av serumosmolaliteten). Ett förhöjt S-Osm bör sjunka med högst ca 4 5 mosm/h. FAKTARUTA 4.8 Vätskebehandlingen vid ketoacidos Vätskebehandling skall startas innan man ger insulin. Volymsubstitution (Fas1 snabb rehydrering) ges bara för att återställa perifer cirkulation Återstående rehydreringsvolym(långsam rehydrering) fördelas jämnt upp till 48 timmar och ges i en volym som sällan överskrider 1,5 2 gånger det normala underhållsbehovet Vid sänkning av S-Osm: < 2 mosm/h: Sänk Na-innehållet i vätskan. > 6 mosm/h: Sänk rehydreringshastigheten alternativt öka Nainnehållet i vätskan. 6 Peroral vätska (ej hypoton cave vatten!) kan ges när acidosen är hävd (ph > 7,30) och patienten ej mår illa eller kräks. Spädd juice kan vara ett alternativ. Minska omedelbart dropptakten motsvarande det perorala intaget. Summan av peroral och intravenös vätska bör ej överstiga den planerade mängden per timme under de 48 timmar som rehydreringen pågår. Insulin 1 Påbörja insulininfusion tidigast 1 timme och senast 2 timmar efter det att vätskebehandlingen har kommit igång. 2 Bolusdos insulin ges ej. Undantagsvis kan en bolusdos på 0,1 E/kg intravenöst ges om det dröjer innan insulininfusionen kan påbörjas t.ex. vid lång transport. 3 Insulin 0,1 E/kg/h ges intravenöst via infusionspump tills acidosen är hävd, dvs. tills ph normaliserats. Ge glukoshaltig vätska hellre än att minska insulindosen om P-Glukos faller för snabbt. Till barn mindre än 5 år är det lämpligare att börja

14 54 RAGNAR HANÅS, TORSTEN TUVEMO, JAN GUSTAFSSON, STURE SJÖBLAD med 0,05 E/kg/h och sedan höja vid behov om ph inte stiger. 4 Man kan minska insulin till 0,05 E/kg/h även innan ph > 7,30 om P-Glukos < 8 mmol/l med Glukos 5 % förutsatt att ph fortsätter att normaliseras. (Hjälp vid bedömningen av ketoacidosens tillbakagång är att mäta B-Ketoner. Andra bidragande orsaker till acidos, t.ex. laktatacidos, kan då också uteslutas.) Alternativt kan Glukos 10 % ges. Ge aldrig m indre än 0,05 E/kg/h av insulinet så länge acidosen kvarstår (ph < 7,30). Det föreligger oftast inte indikation för en insulindos större än 0,1 E/kg/h även om blodsockret faller långsamt. Om ph inte ökar kan dock insulindos > 0,1 E/kg behöva ges. 5 När ph > 7,30 siktar man på ett P-Glukos på ca 6 10 mmol/l under de följande timmarna då det fortfarande finns en viss risk för hjärnödem. Använd doserna som angetts för hyperglukemi utan acidos som riktvärden och justera vid behov. Ge måltidsdos på 0,10 0,15 E/kg/h under 1 timme när patienten börjar äta normalt. 6 Ca timmar efter inkomsten ges intravenöst insulin (inklusive måltidsdoser) enligt de doser som angivits för hyperglukemi utan acidos. Sikta på P- Glukos på ca 4 8 mmol/l. 7 Se avsnittet Hyperglukemi utan acidos angående avslutning av intravenöst insulin och påbörjande av subkutant insulin. Kalium 1 P-K är ofta normalt eller högt vid inkomsten trots en reell brist på grund av intracellulära förluster. Acidosen bidrar till ett högre uppmätt P-K. FAKTARUTA 4.9 Kalium vid behandlingen av ketoacidos Det finns alltid en kaliumbrist även vid normala eller förhöjda P-K vid inkomsten. Om hypokalemi föreligger börja med tillsats av 20 mmol K/L till infusionsvätskan redan under den snabba initiala rehydreringsfasen. Under den långsamma rehydreringsfasen tillsätts 40 mmol K/L. 2 Tillsätt 40 mmol K/L av Addex-Kalium (1,4 mmol/ml Ac- och 0,4 mmol/ml fosfat och 2 mmol K/mL), ej kaliumklorid, när patienten kissat eller om svar på P-K är < 5 mmol/l. P-K sjunker under behandlingen på grund av transport av kalium till det intracellulära rummet. 3 Vid hypokalemi kan kalium ges redan i den snabba rehydreringsfasen (tillsätt då 20 mmol K/L), annars tillsätts kalium 40 mmol/l när den långsamma rehydreringsfasen påbörjas. 4 Kaliumtillsats ändras efter provsvar. Max K-tillförsel är som regel 0,5 mmol/kg/h. Vid hypokalemi trots maximal tillsats kan man överväga att sänka insulintillförseln. 5 Följ EKG om S-K < 3 eller > 6 mmol/l. Acidoskorrigering 1 Överväg bara vid ph < 7,0 2 Ge enligt formeln: mmol Tribonat (0,5 mmol/ml) = 0,1 vikt i kg BE. Om BE är lägre än 20 ge inte mer än 2 mmol/kg av Tribonat. 3 Ges som infusion under 2 timmar. Upprepas ej! För snabb infusion ökar risken för hypokalemi. 4 Natriuminnehållet i tribonat behöver inte räknas av.

15 4 AKUT OMHÄNDERTAGANDE. BEHANDLING AV HYPERGLUKEMI UTAN OCH MED KETOACIDOS 55 FAKTARUTA 4.10 Acidoskorrigering vid ketoacidos Det finns inga säkra vetenskapliga belägg för att buffring är vare sig nödvändigt eller kan ges utan risk för biverkningar vid behandlingen av ketoacidos. Om patienten är allvarligt påverkad bör dock en försiktig acidoskorrigering övervägas. Behandling av hjärnödem Man bör skilja på akut behandling för att snabbt förhindra en hotande hjärnstamsinklämning och på den mera långsiktiga behandlingen för att hålla det intrakraniella trycket nere på en icke kritisk nivå. Hjärnödemet kan utvecklas snabbt och den första akuta åtgärden är omedelbar tillförsel av mannitol (1 g/kg kroppsvikt) inom 10 minuter efter symtom. Dosen ges under 15 minuter. Ett alternativ är hyperton natriumklorid 3 % ml/kg kroppsvikt inom 10 minuter efter symtom. Dosen ges över 30 minuter. Patienten måste sedan handläggas tillsammans med omedelbart tillkallad IVAläkare. Om det intrakraniella trycket stiger igen till kritiskt högt värde kan den fortsatta akuta behandlingen inkludera ytterligare en dos av mannitol under 2 3 timmar eller alternativt (speciellt vid utebliven effekt av mannitol) hyperton natriumklorid 3 % (4 5 ml/kg kroppsvikt) om P-Na inte överstiger 150 mmol/l. Om möjlighet till intrakraniell tryckmätning saknas se handlingsplan på s. 58. Vidare intubering och normoventilation. Om patienten spontant hyperventilerar p.g.a. acidos före intubering bör efter intuberingen initialt ges samma ventilation. 2 Hyperton 3 % NaCl lösning erhålls genom att tillsätta 10 ml Addex NaCl per 100 ml 0,9 % NaCl. FAKTARUTA 4.11 Varningstecken för hjärnödem innefattar bl.a. Förändrat medvetande Ökat blodtryck och långsammare puls Inkontinens Kräkning Huvudvärk Vid begynnande inklämning Förändrat neurologstatus: kranialnervspareser. Pupillpåverkan. Andningsstörning Det finns dock data som tyder på att hyperventilation med pco 2 ned mot 2,9 kpa kan ha negativa effekter. Ventilationen bör därefter successivt normaliseras. Kraftig, långvarig hyperventilation kan innebära risk för cerebral ischemi. Intrakraniell tryckmätning är den enda säkra metoden att upptäcka ett ökat intrakraniellt tryck innan det ger allvarliga kliniska symtom. Vid misstanke på hjärnödemutveckling med kritiskt förhöjt intrakraniellt tryck bör därför den första åtgärden, om möjligt, vara ombesörjande av intrakraniell tryckmätning. Den specifika trycksänkande behandlingen styrs därefter av den uppmätta intrakraniella trycknivån där 20 mm Hg kan anses vara den högsta acceptabla gränsen innan behandlingen startar. Typen av hjärnödembehandling varierar idag mellan olika sjukhus då det saknas konsensus om riktlinjerna. Valet av behandling försvåras dessutom av att man inte känner till ödemets genes och inte vet huruvida ödemet är intracellulärt, interstitiellt eller bådadera. Angående den mera långsiktiga behandlingen se nedan. Angivna riktlinjer är exempel på en behandlingsstrategi. Allmänt vedertagna riktlinjer finns ej i denna situation.

16 56 RAGNAR HANÅS, TORSTEN TUVEMO, JAN GUSTAFSSON, STURE SJÖBLAD Tabell 4.1. Sammanfattning av behandlingen av ketoacidos med dehydrering. Behandlingsstart Fas 1 Akut omhändertagande Fas 2 ph < 7,3, P-Glukos > 15 mmol/l Fas 3 ph < 7,3, P-Glukos < 15 mmol/l Fas 4 ph > 7,3 48 timmar Snabb kortvarig rehydrering inom tidsintervallet 0 2 tim. Gå över till Fas 2 när perifer cirkulation är återställd (klinisk bedömning inklusive blodtryck och diures). Långsam rehydrering P-Glukos-sänkningshastighet högst 4 5 mmol/l/h. Patienter med god perifer cirkulation börjar direkt i Fas 2, dvs. ingen initial snabb rehydrering behövs. Långsam rehydrering Håll P-Glukos på nivån mmol/l. Långsam rehydrering P-Glukos kan sänkas till 6 10 mmol/l. Sänkningshastighet högst 4 5 mmol/l/h. Vätska Typ NaCl 0, 9 % om uppmätt P-Na < ca 150 mmol/l, annars Ringeracetat. Ringeracetat Kaliumtillsats enligt nedan. Om P-Glukos faller > 8 mmol/l/h, överväg Glukos 5 % med tillsats av 80 mmol Na/L om uppmätt P-Na är inom referensområdet eller med ledning av provsvar. Kaliumtillsats enligt nedan. Glukos 5 % med tillsats av 80 mmol Na/L om uppmätt P-Na är inom referensområdet eller med ledning av provsvar. Kaliumtillsats enligt nedan. Glukos 5 % med tillsats av Natrium och Kalium med ledning av provsvar. Vätska Mängd 12,5 ml/kg/h, max 500 ml/h. Vid prechock eller chock ge 20 ml/kg första timmen Se tabell 4.2 Motsvarar underhåll + 5 % av kroppsvikten/24 h Som Fas 2. Som Fas 2. Minska droppet motsvarande peroralt intag när patienten börjar dricka. Kalium Tillsätt 20 mmol K/L (Addex-Kalium) vid hypokalemi (P-K < 3,5 mmol/l) Tillsätt 40 mmol K/L (Addex - Kalium) när patienten fått diures eller om P-K < 5,0 mmol/l. Öka tillsatsen vid behov. Maximal Kaliumtillförsel är 0,5 mmol/kg/h. Kaliumtillsats med ledning av provsvar. Insulin 0,1 E/kg/tim. påbörjas när rehydrering pågått minst 1 timme och högst 2 timmar. Ge vanligtvis ej mer än 0,1 E/kg/h även om P-Glukos sjunker långsamt. Till barn < 5 år börja med 0,05 E/kg/h. Enligt schema. Provtagning initialt och varannan timme: P-Glukos med labmetod för beräkning av korrigerat P-Natrium, vb-syra-bas, P-Natrium, P-Kalium, P-Urea, B-EVF, S-Osm, B-Ketoner, U-Ketoner och U-Glukos på alla urinportioner Provtagning initialt och varje timme: P-Glukos (patientnära metod) P-Natrium (om uppmätt värde ej ökar) P-Kalium (om < 3 eller > 6 mmol/l) Korrigerat P-Na = uppmätt P-Na + (vp-glukos 5,6) 2 x 5,6

17 4 AKUT OMHÄNDERTAGANDE. BEHANDLING AV HYPERGLUKEMI UTAN OCH MED KETOACIDOS 57 Tabell 4.2. Rehydreringen vid ketoacidos. Aktuell kroppsvikt Snabb rehydrering* (12,5mL/kg/h), ges i högst 2 timmar till patient med nedsatt perifer cirkulation, dock max 500 ml/h Långsam rehydrering** (ges under sammanlagt 48 timmar) = 5 % av kroppsvikten + underhåll (medeldos)/24 h OBS! Drag av för peroralt given vätska. kg ml/h ml/h ml/24 h * Ges endast till patienter med nedsatt perifer cirkulation och bara till dess att cirkulationen normaliserats (dock högst 2 timmar). Typ av vätska och elektrolytinnehåll framgår av tabell 4.1. ** Avser vätsketerapi efter eventuell chockbehandling och snabb rehydrering. Volym given under snabb rehydrering skall inte avräknas. Peroralt given vätska skall dock dras av. Typ av vätska och elektrolytinnehåll framgår av tabell 4.1. Volymen vid den långsamma rehydreringen är korrigerad så att den motsvarar högst det dubbla underhållsbehovet. OBS! Mängd vätskeförlust via urinen under behandlingen skall inte adderas vid beräkningen av rehydreringsvolymen.

18 58 RAGNAR HANÅS, TORSTEN TUVEMO, JAN GUSTAFSSON, STURE SJÖBLAD Beredskap 1 Noggrann neurologisk övervakning. Följ även EKG, Puls, BT, SaO2, och andningsfrekvens. 2 Noggrann vätskelista. Stäm av givna mängder varje timme! Cave intag av hypoton vätska, speciellt vatten, när patienten piggnar till! Ge bara små mängder vätska per os och minska motsvarande på droppet. Sätt en högsta mängd per timme som patienten får dricka. 3 Följ timdiures om möjligt genom att patienten kissar var eller varannan timme (minsta acceptabla urinproduktion är cirka 1,5 ml/kg/h). Sätt KAD (och ventrikelsond) på medvetslös patient. Ge eventuellt Furosemid 0,5 1 mg/kg vid nedsatt urinproduktion. 4 Ha mannitol eller hyperton 3 % NaCl i beredskap vid sängen under de första 48 timmarna av behandlingen! Förbered genom att se över kopplingarna och beräkna dosen av mannitol eller hyperton NaCl som kan behöva ges. Skriv in som vid behovs -ordination i journalen. Vid klara tecken på neurologisk störning talande för hjärnödem 1 Ge mannitol (150 mg/ml) i.v. i dosen 1 g/ kg (7 ml/kg av 150 mg/ml lösning) under 15 minuter. Infusionen skall påbörjas inom 10 minuter efter det att tecken på hjärnödem observerats för att ha effekt. Den initiala dosen kan följas av samma dos över 2 3 timmar för att undvika reboundeffekt. FAKTARUTA 4.12 Beredskap för hjärnödembehandling Mannitol eller alternativt 3 % Natriumklorid bör finnas i beredskap vid sängen och dosen som skall ges vara ordinerad i förväg. Infusion ges omedelbart vid relevanta tidiga neurologiska symtom på hjärnödem 2 Alternativt och speciellt vid utebliven effekt av mannitol kan hyperton natriumklorid 3 % ges i dos om 5 10 ml/kg över 30 minuter. Dosen kan upprepas efter 2 timmar vid utebliven effekt. 3 Handlägg patienten tillsammans med omedelbart tillkallad IVA-läkare. 4 Så snabbt som möjligt intubation, respiratorbehandling samt akut CT följt av intrakraniell tryckmätarinläggning om möjlighet till detta finns. Muskelrelaxation och sedering måste ges före intubation då hosta ger ökat intrakraniellt tryck. 5 Fortsatt vätskebehandling skall sträva efter normovolemi men ändå torr patient. Detta åstadkommes med normalt S-Albumin (40 g/l) samt normalt B-Hb (125 g/l), diuretika och en lätt negativ total vätskebalans. Timdiures följs via KAD. 6 Normoventilation, pco 2 skall hållas över 3,5 kpa. Hyperventilation utnyttjas endast för att bryta akuta trycktoppar (se också ovan). 7 Lumbalpunktion är kontraindicerad mm Hg intrakraniellt tryck är högsta acceptabla tryck. 9 Om fortsatt stor risk för akut hjärnstamsinklämning föreligger bör kraniotomi övervägas. Denna åtgärd kan vara livräddande.

19 4 AKUT OMHÄNDERTAGANDE. BEHANDLING AV HYPERGLUKEMI UTAN OCH MED KETOACIDOS 59 Referenser Curtis JR, Bohn D, Daneman D. Use of hypertonic saline in the treatment of cerebral edema in diabetic ketoacidosis (DKA). Pediatr Diabetes 2001; Dec 2(4): Darrow DC. The physiologic basis for estimating requirements for parenteral fluids. Pediatr Clin North Am. 1959;6(1): Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL, Bohn DJ, Daneman D, Danne TP, Glaser NS, Hanas R, Hintz RL, Levitsky LL, Savage MO, Tasker RC, Wolfsdorf JI. ESPE/LWPES consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Pediatrics 2004; Feb113(2):e Edge JA, Hawkins MM, Winter DL, Dunger DB. The risk and outcome of cerebral oedema developing during diabetic ketoacidosis. Arch Dis Child. 2001; Jul 85(1): Edge J, Jakes R, Roy Y, et al. The UK prospective study of cerebral oedema complicating diabetic ketoacidosis. Arch Dis Child. 2005;90 supplement 11:A2 A3. Glaser N, Barnett P, McCaslin I, Nelson D, Trainor J, Louie J, et al. Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. The Pediatric Emergency Medicine Collaborative Research Committee of the American Academy of Pediatrics. N Engl J Med. 2001;344(4): Kamat P, Vats A, Gross M, Checchia PA. Use of hypertonic saline for the treatment of altered mental status associated with diabetic ketoacidosis. Pediatr Crit Care Med. 2003;4: Koves IH, Neutze J, Donath S, Lee W, Werther GA, Barnett P, Cameron FJ: The accuracy of clinical assessment of dehydration during diabetic ketoacidosis in childhood. Diabetes Care 2004;27: Lawrence SE, Cummings EA, Gaboury I, Daneman D. Population-based study of incidence and risk factors for cerebral edema in pediatric diabetic ketoacidosis. J Pediatr. 2005; May 146(5): Mackkenzie A, Barnes G, Shann. Clinical signs of dehydration in children. Lancet 1989;2: Muir AB, Quisling RG, Yang MC, Rosenbloom AL. Cerebral edema in childhood diabetic ketoacidosis: Natural history, radiographic findings, and early identification. Diabetes Care 2004 Jul;27(7): Rosenbloom AL. Intracerebral crises during treatment of diabetic ketoacidosis. Diabetes Care 1990;13(1): Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, Dunger D, Edge J, Lee WR, Rosenbloom A, Sperling MA, Hanas R. Diabetic ketoacidosis. Pediatr Diabetes Feb;8(1):28 43.

20