CHOCK. HT 2013 Kristján Gudmundsson Hjärtkliniken Karolinska

Transkript

1 CHOCK HT 2013 Kristján Gudmundsson Hjärtkliniken Karolinska

2 DefiniFon av Chock Tillstånd som kännetecknas av signifikant organ hypoperfusion som orsakar nedsae syrefllförsel Fll kroppens organer Shock=minskad O 2 leverans Fll kroppens organ/vävnader

3 Physiology Perfusion av organ/vävnader styrs av cardiac output (CO) och systemisk kärlresistans (SVR) CO=HRxSV (ca 5liter/min) SVR styrs av bl a blodkärls längd, blodets viscositet, kärl diameter

4 Physiologi Perfusion p (BT)=CO x SVR CO= SV x HR Pp= SV x HR x SVR SV beroende av preload, averload och myocardkontrakflitet

5 Physiologi Vätskebrist (hypovolemi), fyllnadsdefekt (obstrukfv) och minskad kontrakflitet (kardiogen): è ê SV è è è è ê CO CO och BT faller Kroppen kompenserar med akfvering av sympafska nervsystemet, utsöndring av katekolaminer som ökar kontrakflitet, SVR och HR

6 Physiologi Klinisk bild: Lågt BT, kalla extremiteter med snabb thready puls VasodilataFon (distribufv): ê SVR För ae kompensera ökar CO (SVxHR) Klinisk bild: Lågt BT, varma extremiteter med snabb bounding puls

7 Typer av chock Hypovolemi Minskad Preload (~15-20%) DistribuFve Minskad SVR (~65%) Kardiogenic Minskad KontrakFlitet (~15-20%) ObstrucFve Minskad Preload (~2-3%)

8

9 Chock A Hypovolem - Blödning - Dehydrering B DistribuFv - Sepsis - Anafylaxi C Kardiogen - MI - Taky- /bradyarytmi - Papillarmuskelruptur - VSD D ObstrukFv - Lungemboli - Tension pneumothorax - Tamponad

10 Hypotension Symtom och sign - alla typer av shock Motorisk oro, somnolens, medvetslöshet Oliguri (<0,5ml/kg/Fmme) Blek, kallsvedg, marmorerad hud, ova varm i början av distribufv shock Metabolisk acidos (högt laktat)

11 ABC A Airway lu+väg Indragningar och paradoxalt andningsmönster. Ti>a i munnen. Lyssna på andningsljud. Känn e+er utandningslu+. Rensa eller sug rent i svalget. Skapa fri lu+väg med hjälp av svalgtub, kantarell eller endotrachealtub. Överväg bronkoskopisk rensugning vid misstänkt aspirajon Breathing andning Cyanos, andning. Perkutera, notera thoraxasymmetri och trachealdeviajon vid tensionpneumothorax. Auskultera. Blodgas. Oxygen med högt flöde Jll alla påverkade pajenter. C CirkulaJon Puls (frekvens, fyllnad, deficit), halsvenstas, hjärtauskultajon. Perifer genomblödning, kapillär återfyllnad. Blodtryck och pulstryck. Venös infart. Vid chock, två grova perifera venkanyler (PVK). Överväg intraosseös kanyl om venväg inte kan skapas. EKG- övervakning. Iv vätska, inf Ringer- Acetat 2000 ml på 1-2 Jmmar vid chock. Akut internmedicin 2012

12 ABC D Disability neurologisk status Glasgow Coma Scale. Pupillstorlek och ljusreakjon, ögonrörelser (Doll s eye test vid medvetslöshet). Muskeltonus. Nackstyvhet. Snabbtest glukos. Vid behov inj glukos iv. BR1R- vitamin RaJopharm 50 mg/ml, 2 ml iv på vid indikajon. E Exposure exponering Habitus. Do+er. Inspektera hela hudkostymen, vänd på pajenten, sök traumatecken, även i hårbo>en. Mät kroppstemperaturen. Fortsä> med sekundärbedömning Anamnes via ambulanspersonal, anhöriga och Jdigare journaler. Undersök kläder och Jllhörigheter Status med särskild inriktning på misstänkt Jllstånd Blodprover och blododling KAD för provtagning, odling och mätning av volymer LumbalpunkJon Röntgenundersökningar, ekokardiografi mm Akut internmedicin 2012

13 IniFalt omhändertagande 1. Snabbt omhändertagande/vilken typ av shock?? 2. Anamnes och status får inte fördröja behandling 3. Anamnes/ExaminaFon- ABC 4. Infart, snabb vätskefllförsel, obs CVP vid kardiogen shock 5. Provtagning (blodstatus, elstatus, leverstatus, PK, glukos, laktat, crp, blodgas, troponin) 6. Blododling x2, urinodling samt odling från misstänkta källor (likvor, sårsekret, sputum) 7. EKG 8. EKO

14 Behandling Behandling riktat mot underliggande orsak ABC, syrgas, iv vätska (kolloid, kristalloid, blod, plasma) Smärtlindrande, ångestdämpande Överväg: Inotropi, vasopressorer Insulininfusion IntubaFon CVK (CVP, SVO 2 ), PA kateter (CO)

15 Hypovolemic shock Blödning: trauma, GI blödning, hemorragisk pankreaft, rupturerad AAA osv Dehydrering: diarre, emesis, brännskador, ileus osv Minskad preload pga låg volym, lågt CO, kompensatorisk ökning av SVR, låg CVP

16 SepFsk chock Allvarligaste formen av svår sepsis, definieras som kvarstående hypotoni trots adekvat vätskefllförsel i kombinafon med tecken på hypoperfusion eller organdysfunkfon Normal eller hög CO, låg SVR, låg CVP

17 Sepsis

18

19 SepFsk chock Feber men kan saknas(>38,3 eller <36) Frossa MikFonsveda Diarre ProdukFv hosta Hypotoni Nackstelhet, petechier Perifera tecken Fll sepfska embolier Blåsljud

20 Behandling 1. Vätska 1-2L /Fmme, målet: - SBT>90 mmhg - Normaliserad diures (>0,5 ml/kg/h) - God perifer cirkulafon - Sjunkande laktatnivå 2. Syrgas - Normaliserad saturafon eller minst SpO2 >93 3. InsäEning av AB får inte dröjas - Aminoglykosid (Gentamicin) + annat bredspektrum anfbiofka beroende på misstänkt orsak (mikroskopi av sekret ss sputum kan påskynda räe behandling)

21 Kumar studie pafenter med sepfsk chock Första Fmmarna är avgörande. Om adekvat anfbiofkabehandling gavs inom 1 t från det ae den sepfska chocken inträdde var överlevnaden 80%. Vid fördröjd anfbiofkabehandling ökade mortaliteten med nära 8 % för varje Fmme under de första 6 Fmmarna

22 Early inijajon of appropriate anjbiojc therapy for sepjc shock and survival. Deresinski S Clin Infect Dis. 2007;45:S177-S by the Infectious Diseases Society of America

23 AnafylakFsk shock Svår systemisk överkänslighet reakfon som orsakas av frisäening av olika mediatorar ffa histamin, bradykinin och serotonin från mast celler Kapillär läckage, vasodilatafon>>hypotension Ödem i slemhinnor>>luvvägshinder

24 Behandling ABC Syrgas Säkra infart Adrenalin IM eller IV (0,3mg) Vätska 2-3 L IntubaFon beredskap KorFson iv 8 mg (betapred) AnFhistamin po eller iv Korrigering av acidos LuVvägsvidgande

25 Kardiogen chock Systoliskt blodtryck <90 mm Hg, MAP<60mmHg Tecken på hypoperfusion från minst ee organsystem (t ex oliguri, cerebral påverkan, marmorering/kalla extremiteter) Lågt CO, högt SVR, hög eller låg CVP

26 Dilaterad vänster kammare

27 STEMI

28 IABP Blåses upp i början av diastole Deflaterar i slutet av diastole EKG triggas

29 Prolaps pga Chordae ruptur

30 Färgdoppler vid MI

31 Behandling Behandla underliggande orsak, t ex vid STEMI, akut PCI alt CABG El konvertering vid takyarytmi PACE, isoprenaline vid uealad bradyarytmi Akut operafon vid mitral prolaps, VSD Aortaballongpump Inotropa lm (t ex dobutamine) Vasopressor (t ex noradrenaline) Ventricular assist device ECMO

32 ObstrukFv shock Massiv lungembolism, tamponad, tension pneumothorax Behandling riktad mot underliggande orsak Lågt CO, högt SVR, hög CVP

33 Lungemboli NyFllkommen dyspné Takypné Pleuritsmärta Feber Synkope Yrsel Takykardi, förmaksflimmer Vid massiv lungemboli hemodynamisk påverkan

34 Lungemboli - med hemodynamisk påvärkan IndikaFon för trombolys (Alteplase) Anamnes <14 dagar Säkerställd diagnos Alvarlig hemodynamisk påvärkan Inga kontraindikafoner Vid kontraindikafon mot trombolys alt fortsae hemodynamisk instabilitet trots trombolys kan kirurgisk trombektomy övervägas

35 EKG vid massiv LE EKG tecken vid LE -Sinus takykardi -S1,Q3, T3 -RBBB -t inversion V1-V3

36 Högerkammar belastning

37 Höger kammarbelastning

38 Halsvenstas

39 CT- Thorax

40 Tamponad

41 Tamponad

42 Tamponad

43 Tamponad

44 Behandling

45 Pneumothorax

46 Pneumothorax

47 Thoracocentesis

48 Behandling, sammanfaening IVF Vasopressor Inotrop Hypovolemy +++ Blödning-blod UGIB-PPI+octreotide Distributive Kardiogen /+ Sepsis-Antibiotika Adrenalinsuff-kortison Anafylaxi-adrenaline, kortison ++ CHF-IABP,diuretika,vasodil MI-Reperfusion Bradykardi-PM Tackykardi-Elkonvertreing Obstruktiv +/- +/- +/- Lungemboli-trombolys Tamponad-tappning Pneumothorax- Thoracocentesis