KETOACIDOS. Annika Dotevall Överläkare Med/Ger/Akut SU/Ö

Transkript

1 KETOACIDOS Annika Dotevall Överläkare Med/Ger/Akut SU/Ö

2 Vad är ketoner? Ketoner = Acetoättiksyra, betahydroxismörsyra Ketoner kan bildas i levern vid nedbrytning av fria fettsyror. Ketoner = viktigt reservbränsle används när det inte finns tillräckligt med glukos i cellen Glukobrist i cellen uppkommer vid: svält insulinbrist

3 Ketoner Vid bildning av ketoner genereras ett överskott av H + som kan leda till acidos Ketoner som inte metaboliseras i hjärnan eller njuren omvandlas till aceton. Aceton bidrar inte till acidos men ger illamående och kräkningar

4 Insulin: Sänker glukosnivån i blodet genom att flytta glukos in i cellerna: vid glukosnedbrytning frigörs energi lagra in glukos i lever och muskler viktig regulator av ketonproduktionen: håller tillbaka leverns produktion av ketoner

5 Svält När vi har tillgång till mat använder hjärnan 100% glukos för energiförsörjning. Vid svält kan hjärnan använda betahydroxysmörsyra och acetoacetat som energikälla Svält lågt blodsocker lågt insulin levern bildar betahydroxysmörsyra och acetoacetat för att säkra hjärnans tillgång till energi

6 FRISK svält: p-glukos glukagon kvot glukagon/insulin ketonkroppar när ketoner > 3mmol/l: insulin fettsyranedbrytning ketonproduktion DIABETES insulinbrist: glukagon ketoacidos + hyperglykemi + dehydrering + hypovolemi

7 När stiger ketoner? Insulinbrist Svält Stress

8 Ketoacidos (DKA, ketonförgiftning) DKA är en akut, allvarlig och potentiellt livshotande komplikation till diabetes Ketoacidos ska ses som tecken på allvarlig insulinbrist hos diabetiker kan utvecklas under loppet av < ½ - 3 d DKA inträffar huvudsakligen vid typ 1 diabetes men förekommer också vid typ 2 Insulinpump: ökad risk att utveckla DKA pga mkt liten insulindepå i kroppen

9 Diabetisk ketoacidos definition: diabetes metabol acidos: ph < 7,3, HCO 3 oftast < 17 mmol/l ökad mängd ketonkroppar (ketos) acetoättiksyra och betahydroxysmörsyra annan orsak kan inte påvisas Diabetes är vanligen känd i förväg vid DKA (80-90%) 2 % mortalitet (5-10% om bakomliggande faktorer räknas in)

10 Ketoacidos lab: Hyperglykemi. I vissa fall, som vid graviditet och behandling med insulinpump, kan allvarlig acidos utvecklas redan vid glukos mmol/l ph < 7,3, ketoner i blod Elektrolytrubbning, ofta falskt högt s-k Det är acidosen och inte hyperglykemin som gör att man blir så sjuk

11 ab-ph = 7,35-7,45 Proteiners joniseringsgrad och funktion förändras med ph Acidos (ph < 7,3) orsakar sämre hjärtarbete systemisk vasodilatation, pulmonell vasokonstriktion ökat sympatikuspådrag minskad effekt av katekolaminer arrytmier

12 Standardbikarbonat HCO3 - Mått på icke-respiratoriska förändringar i blodets syra-bas balans (RV: mmol / L) Koncentrationen av bikarbonat i plasma efter ekvilibrering av helblod in vitro vid 37 C med syrgas innehållande koldioxid med ett partialtryck 5.3 k Pa (normalt tryck in vivo). Bikarbonatkoncentrationen blir på så sätt oberoende av patientens aktuella respiratoriska status. Bikarbonat svarar för % av total buffertkapacitet i blod

13 Basöverskott = Base excess i artärblod Ett mått på förändringar av samtliga buffertar i blodet (bikarbonat, fosfat, proteiner, m.fl). Ger ett bättre kvantitativt mått på metabolt orsakad syra-basförändring än vad standardbikarbonat och totalkolsyra gör. Negativa värden ses vid primär metabol acidos.

14 Ketoner i blod jfrt med urin Ketoner i blod: Mäter betahydroxysmörsyra (β-oh-smörsyra) som är den dominerande ketonkroppen Ger mätvärde i mmol/l Ketoner i urin: Fördröjning ca 6 tim Mäter acetoacetat som förekommer i mindre mängd än β-oh-smörsyra Läkemedel kan påverka testresultatet

15 Tolkning av ketoner i blodet Mätare: Precision Xceed Aktuell nivå Åtgärd <0,6 mmol/l Testa blodsockernivån regelbundet Ge extra insulin för att åtgärda ett förhöjt blodsockervärde 0,6 1,5 mmol/l Testa både blodsocker- och ketonnivåer i blodet med 2-4 timmars intervall Ge extra insulin Om blodsockret är mindre än 10 mmol/l behöver Du äta (ex en smörgås) och dricka (ex ett glas mjölk) 1,5 3 mmol/l Sök akut! Uppenbar risk för syraförgiftning/ketoacidos Du behöver läggas in för provtagning och eventuell behandling >3 mmol/l Sök akut! Stark misstanke syraförgiftning/ketoacidos B-ketoner > 3 mmol/l hos vuxna motsvarar st bikarbonat < 18 (24 ± 3) meq/l

16 Ketoacidos vid graviditet - utlösande faktorer: behovet av insulin är större än tillgången hyperemesis Steroider, beta-2-agonister Stress akut infektion bristande compliance felaktiga ordinationer från vårdgivare insulinpumpfel psykiska problem, missbruk nyupptäckt diabetes - 20 % av ketoacidosfall hyperthyreos, feokromocytom

17 Symtom och tecken vid Ketoacidos Symtom kan utvecklas under timmar-dagar polyuri, polydipsi illamående, kräkning, buksmärtor (Akut buk) svaghet, trötthet, huvudvärk, dimsyn viktnedgång hyperventilation, Kussmaul andning hjärtklappning lågt BT torra slemhinnor, varm och torr hud, intorkning desorientering, koma acetondoft

18 OBS - ketoacidos! Symtomen vid hyperglykemi med ketoacidos är annorlunda än symtomen vid enbart högt blodsocker Det är inte det höga blodsockret man mår dåligt av utan bristen på insulin Blodsockret är inte alltid anmärkningsvärt högt. Om man har mycket ketoner kan man må dåligt även om blodsocker inte är mer än mmol/l Hyperglykemi med ketoacidos kan ge kraftigt förändrad tankeförmåga

19 OBS - ketoacidos! Ketoacidos kan lätt förväxlas med andra sjukdomar t ex akut buk, begynnande gastroenterit, värk i musklerna som vid begynnande influensa, allmänt illabefinnande Ofta ganska snabbt förlopp Ketoner i blod måste alltid kontrolleras hos person med typ 1 DM och oklar sjukdomskänsla

20 OBS - ketoacidos! Person med typ 1 diabetes med illamående, kräkningar och ev buksmärtor SKA BETRAKTAS SOM KETOACIDOS tills diagnosen är utesluten

21 Behandling diabetes ketoacidos Sätt 2 gröna PVK (trevägskran): vätske- och elektrolyttillförsel i ena armen och insulindropp i den andra Frikostig med O2-gas Vänster sidoläge och V-sond om medvetslös pat Tänk alltid igenom och utred orsak till ketoacidos! men fördröj inte behandlingsstart

22 Utredning / Kontroller vid Ketoacidos IVA-fall? Fri venväg (CVK) Eventuell intubering, Syrgas? KAD? Blodtryck, Puls, Temp, Diures Andningsfrekvens Medvetandegrad Sök utlösande faktor: Hb, LPK, CRP, Leverstatus, Blod / Svalg/Urinodlingar, Infarktprover, Lungrtg, EKG, Intox-prover, mm, kan komma ifråga.

23 Behandling ketoacidos se PM! 1. Vätska iv sätts direkt 2. Insulin iv dropp p-glukosfall på 4 mmol/tim eftersträvas 3. Kaliumdropp även vid förhöjt s-k (< 6 mmol/l) EJ vid njursvikt 4. Buffert (bikarbonat) endast vid grav acidos (IVA-fall)

24 Behandling av ketoacidos - VÄTSKA Vätsketillförsel iv Starta NaCl-droppet innan insulin ges! Vätskebrist kan vara upp mot 100 ml/kg Timma 1-2: 2 L 0.9 % NaCl (1 L/timma) Timma 3-6: 2 L Ringer Acetat (1 L / 2 timmar) Timma 7-12: 2 L Ringer Acetat (1 L / 3 timmar) Vid P-glukos < 15 mmol / L: Byt från RingerAcetat till 5 % glucos (eller komplettera med 5 % glucos), 150 ml / timme, eventuellt med kaliumtillsats Anpassa vätsketillförseln efter kliniskt tillstånd mm. Beakta mängden NaCl som ges i separat kaliumdropp.

25 Behandling av ketoacidos - INSULIN Hämmar fettnedbrytning och ketonbildning, sänker blodsockret Insulininfusion: 150 E Humalog sätts till 500 ml 0.9 % NaCl 28 ml / tim = 6 E / tim, 19 ml / tim = 4 E / tim Kontrollera p - glukos 1 gång/tim i samband med insulininfusion! P-glukosminskning med ca 4 mmol/l / tim eftersträvas Vid p-glukos < 15 mmol/l: Styr infusionstakt efter p-glukosvärdet Byt från RingerAcetat till 5 % glukos (eller komplettera med 5 % glukos), 150 ml / timme, eventuellt med kaliumtillsats

26 Behandling av ketoacidos - INSULIN För att häva lipolys och bildning av ketonkroppar krävs åtminstone 4-8 E Insulin / timme Snabbare p-glukos fall än 3-5 mmol / L / timme skall inte eftersträvas Om p-glukos inte sjunker: bolusdos Humalog 0,1 E/kg. Om ej effekt: dubbla infusionstakten till nästa glukosmätning Om patienten vill äta under pågående behandling med insulindropp ger man patientens ordinarie insulindos sc i anslutning till måltiden.

27 Behandling av ketoacidos - INSULIN Fortsätt infusionen i tim (minst 6 tim) Insulindroppet får inte sättas ut förrän patienten kan äta och acidosen är hävd. Två p-glukos efter varandra skall vara 10 mmol / L. Insulindropp ska alltid avvecklas i anslutning till måltid då planerad måltidsdos + basaldos ges. Insulindroppet avbryts 30 min efter sc insulininjektion. OBS! Halveringstiden för iv insulin är ca 5 min

28 Behandling av ketoacidos - KALIUM Kalium ges om s-kalium < 6 mmol / l, vänta tills svar finns på akut s-k. OBS diures, kreatininvärde, ev. akut EKG. Behandlingen skall påbörjas inom en timme efter start av vätskeinsulinterapi. Patienterna har ofta hyperkalemi som snabbt kan vända till hypokalemi under insulininfusionen. För varje ökning av ph med 0,1 minskar p-kalium med 0,6 mmol/l. S-K 5.5 vid ph 6.95 kan motsvara 2.5 vid ph 7.45

29 Acidosbehandling med Tribonat Behandling av acidosen sker i första hand med vätska och insulin! Medtagen patient, ph < 7: Tribonat doseras individuellt Mmol buffert = 0.3 x kg kroppsvikt x base excess Mängd Tribonat i ml = Buffertbehov i mmol Hälften av beräknad brist ges under minuter, resten i långsammare takt efter kontroll blodgas. Risken för hypokalemi vid snabb justering av ph kan kräva justerad kaliumtillförsel.

30 Att förebygga ketoacidos är mycket viktigt! Patientutbildning Information om riskmoment och mekanismer Hur hantera infektion och trauma? Insulindoser skall täcka hela dygnet Vid akut sjukdom - extra kontroll p-glukos och ketoner Extra doser insulin vid ketos Insulin skall inte tas bort vid akut sjukdom ex magsjuka Tillräckligt med vätska vid ex magsjuka Vid svårighet att behålla mat och dryck åk till sjukhus Läkemedelseffekter på blodsockret (t.ex. kortison)