Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN DIAB - Diabeteskomplikationer, akuta

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Annika Adlerberth, Överläkare, Läkare (annad8); Annika Dotevall, Överläkare, Läkare (anndo2); Bertil Andersson, Överläkare, Läkare Anestesi Operation Intensivvård område 2 (beran17) Godkänd av: Putte Abrahamsson, Verksamhetschef, Verksamhet Medicin Geriatrik och Akutmottagning Östra (putab) Denna rutin gäller för: Verksamhet Anestesi Operation IVA Östra; Verksamhet Medicin Geriatrik och Akutmottagning Östra Denna rutin gäller för Verksamhetsområde Medicin Geriatrik och Akutmottagning, AnOpIVA, Östra sjukhuset. Revideringar i denna version Denna version ersätter tidigare rutin: Diabeteskomplikationer Akuta, Verksamhetsområde Medicin Geriatrik och Akutmottagning, AnOpIVA, SU/Östra sjukhuset. I denna version har val av insuliner i akutbehandlingen justerats (NovoRapid har ersatts med Humalog och Insuman Basal har införts som förstahandsval vad gäller NPH-insulin). En komplettering vad gäller Avsnitt 6: Avveckling av insulindropp (då patienten lämnar IVA) har tillkommit. Val av patientnära P-glukos mätare är också uppdaterat. Observera i övrigt att särskild RUTIN gäller i samband med ketoacidos under graviditet. Syfte Att bibehålla ett optimalt, standardiserat omhändertagande av patienter med akuta diabeteskomplikationer. Ansvar Respektive linjechef ansvarar för att rutinen är känd och följs. Arbetsbeskrivning Akuta diabeteskomplikationer Innehåll Sidnummer Ketoacidos 1-6 Urspårad diabetes 7 Akuta tillstånd 7 Hyperosmolärt syndrom 7-9 Lactatacidos 9 Hypoglykemi - Insulininducerad - Tablettinducerad Insulinintoxikation 11 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 11)

2 Diabetisk ketoacidos med eller utan koma Definition: Hyperglykemi ( P-glukos oftast >15 mmol/l). Acidos (ph <7,3 i blod). Ökad mängd ketonkroppar (Som regel ketonuri > 2+). Annan orsak till acidos kan inte påvisas. Orsaker: Symptom och tecken: Vårdnivå: Provtagning akut och vid behandling ketoacidos: Kontroller: Inför behandling: Insulinbrist, absolut eller relativ. Utlösande orsak är ofta infektioner, hjärtinfarkt, stroke eller trauma. Törst, polyuri, intorkning, illamående, kräkningar, buksmärtor, muskelvärk, hyperventilation, omtöckning, koma, kaliumbrist trots initial hyperkalemi, insulinresistens. Patienterna kan med fördel vårdas på vårdavdelning 355 eller MAVA, men överväg IVA-vård i varje enskilt fall. Indikation för IVA-vård kan vara allvarlig acidos med allmänpåverkan, cirkulationssvikt, andningssvikt (ex. allvarlig pneumoni eller KOL), svårare elektrolytrubbning, eventuell sepsis. Se provtagningsschema inklusive kommentarer. BT, puls, andningsfrekvens, medvetandegrad, temperatur, diures. Överväg KAD samt artärkateter (endast IVA). Kontrollfrekvens beroende på patientens tillstånd. En grön PVK (trevägskran) i ena armen för vätska och elektrolyter (punkt 1, 3 se behandlingsavsnitt nedan) och en i den andra för insulindropp (punkt 2). Tag bort eventuell insulinpump. Behandling ketoacidos 1. Vätska iv: Starta alltid med infusion 0,9% NaCl enligt nedan, därefter ordineras insulin. Följande gäller som riktlinjer: Tim 1-2: 2 liter 0,9 % NaCl/tim (1 liter/tim) Tim 3-6: 2 liter Ringeracetat (1 liter/2 tim) Tim 7-12: 2 liter Ringeracetat (1 liter/3 tim) När P-glukos är <15 mmol/l byt från Ringeracetat till 5 % Glukos, (eller komplettera med 5 % Glukos) 150 ml/tim, eventuellt med kaliumtillsats (enligt punkt 3 nedan). Observera att vätsketillförseln kan behöva anpassas beroende på det kliniska tillståndet (t.ex. grad av dehydrering, diures, blodtryck, kardiovaskulärt status och eventuell sepsis) och patientens ålder, med mera. NaCl- mängd i separat kaliumdropp måste också beaktas. 2. Insulin iv: Efter att NaCl-infusion startats Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 11)

3 Ge omedelbart 6-10 E insulin Humalog iv som bolus. (Ca 0,1 E/kg kroppsvikt. Tag också hänsyn till grad av hyperglykemi). Starta insulininfusion redan på akutintaget. 150 E Humalog sätts till 500 ml 0,9 % NaCl. Infusionstakt styrs efter plasmaglukosvärdet. P-glukos kontroll och justering av infusionstakt varje timma. Ex P-glukos 42 mmol/l, ge 42 ml/tim. Allteftersom P-glukos sjunker sänks infusionstakten, ex P- glukos efter 1 timma 38 mmol/l, sänk till 38 ml/tim. Om P-glukos inte sjunker, ge ytterligare bolusdos Humalog, om detta ej hjälper dubbla infusionshastigheten till nästa glukosmätning. Ett P-glukosfall ca 4 mmol /L/tim är önskvärt. Justera dropptakten vb. Alternativt till ovan angiven infusionstakt kan i vissa fall ca 6 E Humalog/tim tillföras, motsvarande cirka 28 ml/tim, eftersom plast absorberar insulin. 3. Kaliumdropp iv Ofta föreligger hyperkalemi initialt som snabbt vänder till hypokalemi under behandlingen. Tillförsel av kalium påbörjas inom en timma efter start av vätske- och insulinterapi. Invänta akut S/P - kalium. Innan kaliumsubstitution påbörjas skall man försäkra sig om initial insulineffekt och fungerande diures, och eventuellt också värdera ett akut EKG. Kalium ges när S/P-kalium är < 6 mmol/l. Sätt 40 mmol kalium till 1000 ml 0.9 % NaCl. Nyttja alltid volympump. Ge 10 mmol/tim = 250 ml/tim = 4.2 ml/min. Om S/P-kalium < 4 mmol/l ge 20 (-30) mmol/tim. (20 mmol = 500ml/tim = 8.3 ml/min. 30 mmol = 750 ml/tim = 12.5 ml/min). Telemetri/oscilloskopövervakning krävs vid kaliumtillförsel > 20 mmol/tim. Kontakta i första hand MAVA. S/P -kalium < 3 mmol/l kan kräva 40 mmol kalium/tim via CVK. Kontakta IVA. Kalium tillförs i separat dropp, åtminstone så länge acidos föreligger, och/eller P- glukos > 15 mmol/l. När P-glukos < 15 mmol/l och om acidosen hävts, tillsätts 20 mmol kalium till glukosdroppet (se punkt 1). Det separata kaliumdroppet kopplas härefter bort, dvs under förutsättning att acidosen hävts och att hypokalemi inte föreligger. Läkarbedömning akut krävs för bedömning av S/P -kalium och fortsatta ordinationer: Vid känd njursvikt, ingen eller individualiserad kaliumtillförsel. Avbryt kaliumtillförseln om diures uteblir. Kalium tillförs i separat dropp, åtminstone så länge acidos föreligger, och/eller p- glukos > 15 mmol/l. Dropp med höga koncentrationer kalium kan vara lokalt retande, särskilt om det går subkutant. Detta kontrolleras regelbundet. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 11)

4 4. Acidosbehandling (Tribonat) Ge Tribonat till påverkad patient asom har acidos med ph <7,0. Tribonat doseras individuellt: Mmol buffert = 0.3 x kg kroppsvikt x base excess. Mängd Tribonat i ml = Två x buffertbehov i mmol. Hälften av beräknad brist ges under minuter, resten i långsammare takt efter kontroll blodgas. Observera att risken för hypokalemi vid snabb justering av ph kan kräva justerad kaliumtillförsel. 5. Övrigt I de fall då patienten vill äta under pågående behandling med insulindropp ger man patientens måltidsinsulindos subkutant i omedelbar anslutning till måltiden. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 11)

5 6. Avveckling av insulindropp Behandlingen skall pågå i minst 6 timmar. Droppet kan därefter avvecklas om acidosen är hävd, om patienten mår bra och om två P-glukos efter varandra är cirka10 mmol/l eller lägre. Hypoglykemi skall undvikas. Avveckla alltid droppet i anslutning till måltid. Innan insulindroppet sätts ut skall den fortsatta insulinbehandlingen vara planerad. Patientens tidigare insulinregim kan behöva modifieras beroende av vad som utlöst det akuta tillståndet. Om patienten inte behandlats med insulin tidigare bestäms en insulinregim. Planerad måltidsdos av direktverkande insulin (i första hand Humalog) ges i anslutning till måltid och insulindroppet avvecklas 30 min efter denna insulininjektion. Ge också den del av basinsulinet som motsvarar tidpunkten då droppet avvecklas. (Ex. Om droppet avvecklas på morgonen och patienten behandlas med långverkande insulin enbart tn, ge halva mängden nattinsulin som skulle givits kvällen innan när droppet avvecklas. Om patienten tar långverkande insulin på morgonen, ge ordinarie mängd). Om patienten behandlas med NPH-insulin sedan tidigare, eller om nyinsättning basinsulin planeras, ge i första hand Insuman Basal. Om patienten sedan tidigare behandlas med Lantus eller Levemir kan dessa insuliner användas. Om patienten överförs från IVA till vårdavdelning innan peroral nutrition påbörjats enligt ovan, så skall insulindroppet fortgå och alltså följa patienten till avdelningen. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 11)

6 Riktlinjer för Provtagning Tid, timmar P-glukos x x x x x x x x x S-K Obs. Se nedan! x x x x x x x x x Blodgas (se nedan) x x x x x S-Na + S-Kr x x x Hb + LPK x (x) (x) S-Osmolalitet x (x) (x) U-ketoner x x (x) = Omkontroll vb, t ex om avvikande fynd initialt. P-glukos kontrolleras 1 gång/tim. På vårdavdelning sker provtagning kapillärt med Hemocue (Free Style Lite, Precision, GlucoMen LX kan också komma ifråga). Akut P- kalium kontrolleras en gång/tim, eller varannan timma, när separat kaliumdropp ges. Vid kaliumtillförsel > 10 mmol /tim måste P-kalium kontrolleras varje timma. Från vårdavdelning skickas prov för bestämning av akut P-kalium till IVA (ingår i blodgasanalysen). Vid misstanke hemolys kompletteras med akut S-kalium. Blodgas (första blodgas arteriell, härefter venös) kontrolleras varannan timma tills acidosen hävts. Åtminstone i första blodgas görs värdering av laktat i i helblod, skriv BGUTÖ på remissen. Från vårdavdelning skickas prov för venös blodgas (inklusive P- kalium) till IVA. S-Na och S-kreatinin kontrolleras initialt och härefter var 4:e timma. Övrig provtagning och undersökningar: Hb, LPK, CRP, leverstatus, S-calcium, blod-, svalg- och urinodlingar, infarktprover, lung-rtg, EKG, med mera. Bedöm laktat i helblod (blodgasanalys) och överväg intox. Prover (salicyl, metanol, etylenglykol). Kompletterande provtagning för att finna eventuella utlösande faktorer till ketoacidos får inte fördröja behandlingen. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 11)

7 Urspårad diabetes Urspårad diabetes innebär ett kraftigt förhöjt sockerläge hos patient som inte har ketoacidos enl. definition ovan eller hyperosmolärt syndrom enl. nedan. Urspårad diabetes kan behandlas med insulindropp som vid ketoacidos. Övrig behandling, kontroller, provtagning och övervakning behöver i övrigt oftast inte vara lika intensiv som vid diabetes med ketoacidos. Akuta tillstånd Vid akuta tillstånd såsom chock, sepsis, hjärtinfarkt, stroke eller svår infektion är det synnerligen viktigt att upprätthålla en bra sockerbalans. Detta påverkar gynnsamt både det akuta förloppet och risken för senare komplikationer. Det är ofta lämpligt att behandla patienten med insulindropp enl. samma principer som vid ketoacidos. Behovet av behandling med vätska och elektrolyter är oftast inte lika stort som vid ketoacidos. Hos en del patienter skall istället viss vätskerestriktion iakttas (hjärtsviktstendens). Provtagning och övervakning modifieras alltefter tillståndet. Behandlingstiden kan vara 2-3 dagar. Hyperosmolärt syndrom med eller utan koma Definition: Hyperglykemi, ofta >30 mmol/l S-Osmolalitet >320 mosm/l ph >7,2 i blod, ingen ketos (Ingen eller ringa ketonuri (< 1+)). Orsaker/utlösande faktorer: Symtom: Provtagning (se ketoacidosschema): Kontroller: Inför behandling: Uttalad hyperglykemi med vätskeförluster, intorkning och hyperosmolalitet. Infektioner, hjärtinfarkt, stroke, ulcus, kirurgi, trauma, ofta hos äldre patienter. Läkemedel: Diuretika, steroider, betablockerare, fentiaziner. Svaghet, törst, polyuri, intorkning, illamående, förvirring, koma. S-Osmolalitet. P-glukos varje timma och S/P kalium varje eller varannan timma. S-natrium, S-kreatinin var 3-4 tim. Arteriellt blodgas initialt, inklusive analys av laktat. Härefter sker blodgaskontroll vb. Provtagning och us för att finna ev utlösande faktorer: Hb, LPK, CRP, elstatus, leverstatus, S-urea, blod-, svalg- och urinodlingar, infarktprover, lungröntgen, EKG m m får ej fördröja behandlingsstart eller inläggning. BT, puls, andningsfrekvens, medvetandegrad, temp, diures Sätt KAD och ev artärkateter (gäller i så fall IVA). Pulsoximeter hos mentalt påverkad patient. Kontrollfrekvens beroende på patientens tillstånd. En grön PVK (trevägskran) för vätsketillförsel och kaliumdropp i ena armen och en grön PVK i den andra armen för insulindropp. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 11)

8 Behandling hyperosmolärt syndrom Observera att man ger något lägre insulindoser och vätskar upp patienten långsammare än vid ketoacidos! 1. Vätska iv Korrigera ej mer än hälften av kliniskt uppskattad vätskebrist de första 12 timmarna. Full korrektion inom två dygn är tillräckligt. 1/2 1 l NaCl iv skall ha tillförts innan insulinbehandlingen initieras. (Se i övrigt vätskebehandlingsschema ketoacidos). 2. Insulin iv: Innan insulin ges skall ½ - 1 liter NaCl ha tillförts iv Man ger något lägre insulindoser vid hyperosmolärt syndrom än vid ketoacidos för att undvika för snabbt fall av glukos och kalium. Ett P-glukosfall i storleksordningen 4 mmol/l/tim är önskvärt. Ge 6-8 E Humalog iv som bolus. Starta insulininfusionen redan på akutintaget. 120 E Humalog sätts till 500 ml 0,9 % NaCl. I övrigt handläggning som vid ketoacidos, dropptakten styrs av P-glukosvärdet. 3. Kaliumdropp iv Kaliumbristen kan vara stor, särskilt hos diuretikabehandlade patienter. Observans vad gäller njurfunktion med mera. Individualiserad kaliumtillförsel kan behövas. (Se i övrigt behandlingsschema vid ketoacidos). Obs! När P-glukos < 15 mmol/l tas kaliumdroppet bort, och 20 mmol kalium sätts till glukosdroppet. 4. Övrigt Diagnostik och behandling av utlösande orsak. Lågmolekylärt heparin i lågdos om ej kontraindikation finns. (Ex Fragmin 5000 Ex 1/dag) för att förebygga tromboemboli. Avveckling av intensivbehandling som vid ketoacidos. Överväg IVA-vård i varje enskilt fall. Mortaliteten är hög vid hyperosmolärt syndrom. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 11)

9 Laktatacidos med eller utan koma ÖVERVÄG ALLTID IVA-VÅRD! Diagnos Förhöjt laktat i blod (>5,0 mmol/l) och acidos. Tillståndet kan vara förenat med lågt, normalt och högt blodsocker. Orsaker Typ A: Typ B 1: Typ B 2: Tillstånd med dålig vävnadsperfusion/hypoxi (Chock, hjärtstillestånd, tarmgangrän) Samband. med underliggande sjukdom (Ketoacidos, leukemi, lymfom, AIDS, levercirrhos) Samband med läkemedel/intox. (Metformin, etylenglykol, metanol, cyanid, antivirala läkemedel) Laktatacidos är vanligt vid cirkulationskollaps/hypoxi och vid diabetes typ 2 med njurinsufficiens och metforminbehandling. Provtagning och kontroller Som vid ketoacidos. Vid blodgasanalyser kontrolleras laktat i helblod. Obs: Frekventa blodgaskontroller! Första blodgas (BGUTÖ) artetriell, härefter venös. Behandling Insulin Vätska Acidos Om hyperglykemi som vid diabetisk ketoacidos Huvudsakligen chockbehandling d.v.s. vätskebehandling och ev kolloid (ex. Gelofusine). Acidosen kompenseras enligt formeln: 0,3 x kroppsvikt (kg) x base excess = deficit i mmol Ge Tribonat. Hälften av beräknad brist ges under 2 timmar, resten inom ett dygn. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 11)

10 Hypoglykemi med eller utan koma Symptom vid P-glukos <3,0 mmol/l (ngt högre vid dåligt inställd diabetes) och medvetslöshet vid P-glukos <1,5 mmol/l Hypoglykemi kan ta sig många olika uttryck: Svettningar, darrningar, blekhet och hjärtklappning Hunger Oro, ängslan Sänkt uppmärksamhet, sluddrigt tal Förvirring, minnesstörningar, irritabilitet, aggression Avvikande beteende, konfusion, svaghet Akut synstörning, fokala neurologiska bortfall kan te sig som stroke med t.ex. halvsidig förlamning Kramper, koma Insulinutlöst hypoglykemi Provtagning Blodsockermätare. Kontroller Behandling Medvetandegrad, puls, blodtryck. Misstänker man akut hypoglykemi skall behandling påbörjas utan tillgång till svar på aktuellt P-glukos (det är låga blodsockervärden som kan vara farliga akut). Vaken patient Druvsockertabletter, juice, mjölk el liknande. Upprepas vb efter 10 minuter. Ev tillägg av mer långverkande kolhydrat (smörgås). Medvetslös patient Ge 30 % glukos iv tills patienten vaknar (Ca ml). Om ej fri venväg överväg Glucagon 1 mg (endosspruta). Mjölk och smörgås när patienten är fullt vaken. Övrigt Om hypoglykemin utlösts av direktverkande, snabbverkande eller medellångverkande insulin kan patienten ofta gå hem när utlösande faktor klarlagts och patienten fått råd om ev insulinjustering. Om hypoglykemin orsakas av långverkande insulin (Lantus, ev Levemir) skall patienten observeras minst 4 timmar innan hemgång, överväg inläggning. Glöm ej att fråga om alkoholkonsumtion dagen innan! Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 11)

11 Tablettutlöst hypoglykemi Alla sulfonureider och glinider kan utlösa hypoglykemi eller koma. Utlösande faktor kan vara kombination med andra läkemedel, exempelvis salicylater, sulfa, fibrater och GLP-1-analoger/DPP-4 hämmare Provtagning och kontroller Se ovan Behandling Se ovan, men vanligen kan patienten inte skickas hem från akutintaget, tablettutlösta hypoglykemier kan vara långdragna (2-3 dagar). Lägg in patienten med glukosdropp. Insulinintoxikation Sker oftast i suicidsyfte. Vanligen >100 E insulin. Långvarig hypoglykemi. Hypokalemi. Behandling Glukos P-Kalium Initialt ml 30 % glukos, därefter 10 % glukos i infusion. Starta med 250 ml/tim tills P-glukos >7 mmol/l, därefter 150 ml/tim. Följ P-glukos initialt varje halvtimma (första 6 tim), därefter varje timma. Följes varje timma de första 6 timmarna. Ge vid behov kalium i separat infusion. (Excision av injektionsplats: Lönar sig sällan - ofta multipla injektioner). OBS! Långverkande insulin (Lantus, Levemir) kan ge mycket långdragen hypoglykemi (dagar). Uppföljning och utvärdering Revisionsansvarig ansvarar för uppföljning och utvärdering. Avvikelser hanteras enligt SU:s riktlinjer för MedControl Pro. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 11 (av 11)