Diabetes TYPER AV BARNDIABETES TYP 1 DIABETES INCIDENS TYP 1 DIABETES HOS BARN I SVERIGE ÖKAR MED 3 6 % PER ÅR INCIDENS ÅLDER

Transkript

1 Diabetes TYPER AV BARNDIABETES Helena Larsson Annelie Carlsson SUS TYPER AV BARNDIABETES Typ 1 Autoimmun Insulinbrist Alltid insulin TYP 1 DIABETES Sekundär: CF, steroidbehanding MODY: Maturity Onset Diabetes in the Young; Aut dominant Neonatal: Mutationer 50 % övergående Typ 2 Övervikt Insulinresistens Metformin, insulin INCIDENS TYP 1 DIABETES HOS BARN I SVERIGE ÖKAR MED 3 6 % PER ÅR INCIDENS ÅLDER Incidens/ Incidens/ Incidens/ år år År Totalt Pojkar Flickor år 20 (Skat t ad e värd en för län 5, 6 och 12 åren 1999 och 2000) År Källa: Svenska Barndiabetesregistret 1

2 Incidensen av Typ 1 diabetes i Europa > 60 >45 > 30 > 20 > 10 TYP 1 Diabetes Under en 25 års period har antalet personer som insjuknar fördubblats. Risken för ett barn att insjukna i diabetes före vuxen ålder är 0,3 0,5%. Typ 1 diabetes är den vanligaste svåra kroniska sjukdomen hos barn och ungdomar Ca 800 barn i Sverige insjuknar varje år i diabetes. Ca 8000 barn och ungdomar har diabetes i Sverige. VARFÖR FÅR VISSA TYP 1 DIABETES? Typ 1 diabetes en T cellsmedierad autoimmun sjukdom GENER ÄRVER EN KÄNSLIGHET FAKTORER I OMGIVNINGEN Frisk pankreas Insulit TYP 1 DIABETES GENER GENER Chromosome 6 HLA region 6p Typ 1 diabetes hos mamma: ca 3% Typ 1 diabetes hos pappa: ca 6% HLA class II HLA class III HLA class I DQ DR DP αβ αβ αβ B C A Typ 1 diabetes hos syskon: ca 7% HLA DQ8 eller DQ2: 90 % hos barn med diabetes, 30 % av befolkningen HLA DQ8 och DQ2: 30 % hos diabetesbarn, 3 % av befolkningen Typ 1 diabetes hos pappa: ca 6% Individer med DQ2/8 ändå bara 6 % livslång risk för diabetes % av barn som insjuknar har ingen nära släkting med Typ1 diabetes men betydligt fler har släkting med Typ 2 diabetes! B i l 2

3 VILKA FAKTORER UTLÖSER BARNDIABETES? Vad händer i kroppen? Infektioner? Vikt och längd? Stress? Dietfaktorer? Miljöfaktorer? Antikroppar mot b cellerna pankreas och mot insulin (GAD, IA2, IAA och Zink) hos 95% av de som insjuknar (ses ofta flera år före debut) Inflammation i beta cellerna insulinbrist HYPOTESER TILL ÖKAD INCIDENS Pediatric Diabetes in 21 st Century Hygienhypotesen Virus ökad virulens när bakgrundsbrus minskar hybrid Type 2 Childhood obesity Acceleratorhypotesen Betacellstress pga ökad tillväxt/bmi Neonatal diabetes Type 1 MODY Diabetes + Syndromes Insulin resistance Insulin secretion Insulinproducerande betaceller 100 % Något sätter igång immunförsvaret Faktorer som kan påverka förloppet AUTOANTIKROPPAR 95 % en eller flera autoantikroppar % Autoantikroppar: GAD, IA-2, insulin, ZnT8 Nedsatt first phase insulin response på IvGTT Symptom på diabetes GAD: % IA 2: 70 % mest specifik IAA: % yngre barn ZnT8: 65 % Tid 3

4 DIAGNOS 1. Klassisk diagnos med symptom och ev ketoacidos 2. Vaga eller inga symptom och ökat P glukos OGTT 3. Autoantikroppar i studier, lätt förhöjt ffa postprandiellt P glukos ibland upprepade OGTT DIABETES DIAGNOSKRITERIER 1. Random 11.1 mmol/l + symptom (polyuri, polydipsi, viktnedgång) eller 2. Fastesocker 7 eller min värde vid OGTT på 11.1 Nr skall kollas med minst 2 mätvärden 2 dagar efter varandra om tveksamhet. Akut in till barnklinik HANDLÄGGNING Vid diagnos 2 serum + 2 plasma + 1 helblod Skickas till Malmö Klin.kem.lab Informerat samtycke om BDD GADA + IA2 IV eller subcutant insulin Inläggning + dagvård ca 2 veckor Utbildning teoretisk + praktisk Team: Sköterska, Läkare, Dietist, Kurator, Psykolog BDD Sparar prov Ansvarar för databas Analyserar HLA + AK neg: IAA + ZnT8 Forskningsanslag Blod C peptid HLA Ev. IAA + ZnT8 Svar till kliniken Faktura till klinik 1356 kronor Sammanfattande svar till kliniken BEHANDLING Pennor: Långverkande Lantus/Levemir Direktverkande till varje måltid Pumpar ca 30 % Basaldos Måltidsdoser LÅNGVERKANDE INSULIN Lantus Levemir Basinsulin. Effekt upp till 24 timmar. Tas 1 2 gånger per dygn Motsvarar den kontinuerliga insulinmängd som utsöndras från betacellerna i bukspottkörteln. 4

5 DIREKTVERKANDE INSULIN Pennor Novo rapid Apidra Humalog Ger en mycket snabb effekt. Tas i direkt anslutning till måltid Insulineffekten avtar efter 2 3 timmar. Pumpar VARFÖR BÖRJA MED PUMP? Högt HbA1c Högt blodsocker under natt eller morgon (gryningsfenomen) Injektiossmärta/rädsla Behov av flexibla/storlek på måltider Livskvalitet Småbarn HUR FUNGERAR EN INSULINPUMP? Mätare CGMS Basal dos Temporär basal dos Måltidsdos/bolus Bolusguide Direkt Förlängd Kolhydratkvot 5

6 CGM kontinuerlig glucosmätning Pump CGMS BEHANDLINGSMÅL HbA1c < 52 (57) mmol/mol Minimera risk för komplikationer Leva ett så normalt liv som möjligt god livskvalitet Goda kost och motionsvanor Nolltolerans rökning Väg till lyckad metabol kontroll Alltid ta basinsulin och alltid ta måltidsinsulin när man äter samma för pump Fundera över insulin mängd, mat och motion Inte röka VAD HÄNDER SEDAN? Informationsbesök förskola eller skola Diabetesmottagning ca var 3:e månad oftare i början eller vid problem Typ 1 diabetes och andra sjukdomar 10% Celiaki 10 Tyroidea sjukdom framförallt hypotyreos Addison (ovanligt) 6

7 Celiaki HLA DQ 2 och eller DQ 8 10% av alla med IDDM har CD Cirka 2% har CD innan IDDM% diagnos, 3 vid debut, 3% efter 1 år och 2% därefter Nefropathi Retinopathi Cardiovaskulära Neuropathi Psykosocial Senkomplikationer Riskfaktorer Senkomplikationer Rökning HbA1c Duration Pubertet Senkomplikationer HbA1c mindre än 6.5 mindre risk Dålig metabol kontroll under puberteten ökar risken för senkomplikationer Swediabkids, Barnddiabetesregister, Incidens Swediabkids, Barnddiabetesregister, - och uppföljning 7

8 SWEDIABKIDS % av alla kliniker Incidens av typ 1 diabetes (0-15 år) i Sverige Besök/år Patienter/år Prevalens (SWEDIABKIDS MAY 2010): % Typ 1 0.8% Typ 2 (n=64) 0.5% MODY 0.2% sekundär diabetes 1.3% okänd Svenska Barndiabetesstudien Ökat HbA1c för åldern? Flickor har högre HbA1c än pojkar förskolan skolan högstadiet! Patienter with insulin dose > 0,5 E/kg, SWEDIABKIDS, 2010 Få kliniker når målet för HbA1c (median HbA1c) Riskfaktorer i SWEDIABKIDS University Clinics 6,5% 8

9 Ovanligt med högt bloodtryck (T1DM) SWEDIABKIDS 2010 Retinopathy vs diabetes duration 5717 patienter (10 18 år) hade ett blodtryck uppmätt minst en gång 2009 < 2% systolic BP/diastolic BP över 2 SDS (ingen fick någon behandling 20 /5717 hade blodtrycksmedicinering och hade normalt BP 7 albuminuri 2 albuminuri + hypertension Vad är viktigt i längden? NDR National Diabetes Register Långtids uppföljning Minskad diabetes nefropati vs. Duration av diabetes Diabetesdebut: (p=0.005) (p=0.02) (p<0.001) (p=0.02) p<0.001 för alla grupper Behandling framtiden Nya pumpar, Patch Pumps Closed Loop Snabba insuliner Smarta insuliner Stamceller * Persistent proteinuria Nordwall M et al, Diabetologia 2004 Bojestig et al, N Eng J Med

10 Akuta komplikationer BALANS Insulin Kolhydrater Fysisk aktivitet Blodsocker Blodsocker HbA1c<52 Mål: inga långtidskomplikationer Hypoglykemi Ketoacidos Hypoglykemi P glukos regleras normalt snävt: mmol/l Motreglerande hormoner glukagon adrenalin kortison tillväxthormon Hypoglykemi: Obalans i insulin, motion, matintag Hypoglykemi Diabetesketoacidos P glukos < 3,5 Skakig, kallsvettig, arg, hungrig, blek 1) Druvsocker snabba kolhydrater!! 2) Glukagonspruta min för effekt 3) Iv glukos Ta reda på varför barnet fick hypoglykemi! 10

11 Case Albin 13 månader. Storasyster glutenintolerans Definition Tunga blöjor, törstig i knappt 1 vecka. Andningsbesvär sökte VC 2 gånger och fick inhalera Sämre in på barn akut ph 7.05, p glukos 28 Brist på insulin i förhållande till kroppens behov ph < 7.3 och P glukos > 11 Allvarlig ketoacidos: ph<7.1 Vem får ketoacidos? Nyinsjuknande särskilt små barn (< 4 år) Stresstillstånd med ökat insulinbehov infektion, stress, trauma Symptom Ont i magen pseudoapp Illamående, kräkningar härma gastroenterit Kaussmalandning Törst dricka ohejdat Luktar aceton Hoppat över / glömt dos ungdomar Pumpstopp Vad händer i kroppen? Kolhydrater Insulinbrist Glukos 11

12 Adrenalin GH Kortisol Glukagon Fria fettsyror Glykogen Glukoneogenes Glukos Ketonkroppar Katabolism TG + Glycerol Urea Glukos Kolhydrater Osmotisk diures Förlust av Na, K Mg, Cl, Fosfat Vad händer i kroppen Insulinbrist medför: Minskat upptag av glukos av kroppens celler Glukos mobiliseras från lever och muskler Högt p glukos Osmotisk diures Törst och elektolytrubbningar Laktat ökar, ph Minskad hämning av lipolys Ökad mängd fria fettsyror i blodet och ketonkroppsbildning ph Behandling Behandlingsmål ketoacidos: PM i enlighet med nationella vårdprogrammet för barn och ungdomsdiabetes r_2008_andra_tryckningen.pdf och internationella rekommendationer (ESPE, LWPES, ISPAD Consensus rapport Pediatrics 2004; 113; Dunger et al) Korrigera dehydrering Häva acidos, stoppa katabolism och ketonkroppsbildning Långsamt normalisera glukos och hyperosmolalitet Förebygga hjärnödem! Ringer/NaCl Iv Insulin 0,05 0,1 E/kg/tim Startas efter 1 2tim Vätskebehandling Fas 1: Snabb rehydreringsfas 0 2 timmar med NaCl: ph<7.1 och/eller, måttlig svår dehydrering Fas 2: Långsam rehydrering med med ringeracetat: ph<7.3, p glukos >15 Fas 3: Långsam rehydrering med 5% glukos (10 %): ph<7.3, p glukos <15 Fas 4: IV + PO ph>7.3, p glukos <15 Insulinbehandling Start av insulinbehandling 1 2 timmar efter behandlingsstart, Cave ej längre än 2 timmar IV insulin E/kg/timme Långsam blodsockersänkning ca 4 5 mmol/l/timme Lipolysen bromsas snabbt när insulin ges även vid liten eller utebliven blodsockersänkning OBS ph kan sjunka under de första 1 2 timmarna eftersom insulin ej ges förändrar inte handläggningen OBS Om sockret sjunker för snabbt halvera insulindosen, men inte lägre än till E/kg/tim byt då istället till 10 % glukos 12

13 Provtagning Debut: Hb, V, diff, CRP Na, K, Krea, Urea, Ca, Alb, ev osmolalitet Kapillär blodgas, p glukos BDD prover 1 gång/h: p glukos s Na om uppmätta värden ej ökar s K om <3 eller >6 1 gång/2h: Kapillär blodgas, Na, K s Urea alt osmolalitet Övervakning Överväg inläggning på IVA Fastande så länge ph<7.3 Medvetandegrad, puls, bltr, AT, andningsfrekvens Vätskebalans När ph>7.3 och ej illamående PO intag. CAVE hypotona vätskor Mannitolberedskap (150 mg/ml, 7ml/kg) s osm=2*(na+k) + p glukos + s urea Hyponatremi?? Korrigerat s Na= s Na + (p glukos 5.6)/2 Hjärnödem Riskfaktorer hjärnödem? Incidens 0,5 0,9% men majoriteten av dödsfall vid ketoacidos Efter 4 16 timmar, men kan komma när som helst upp till 48 timmar Huvudvärk, förvirring, medvetandesänkning, oro, kräkning, puls ner, blodtryck upp, kramper Obs CT utesluter ej intrakraniellt tryck Gå in med insulin för snabbt bolus Diabetesdebut hos små barn (< 5 år) Blodsockerfall > 4 5 mmol/l/h Snabbt sjunkande serumosmolalitet (>5 6 mosm/h) Utebliven stegring av S Na Allvarlig acidos och buffring med bikarbonat Förhöjt urea (> ca 10 mmol/l) Case Vad hände med Albin Prover, vätska, perifer nål, IVA Sjönk snabbt i p glukos 10 % glukos Trots detta för snabb sänkning av p glukos. Ytterligare sänkning av insulin (<0.025 E/kg/dygn), men då ingen stegring av ph, fortfarande grav acidos på morgonen. CVK i ljumske 20 % glukos och ökad insulinmängd Stabil men utvecklade en trombos efter CVK, Fragminbehandlad. Efter 2 dygn på IVA över till vårdavdelning för fortsatt vård. Icke ketotiskt hyperosmolärt tillstånd Serumosmolalitet >330 mosm/l Påverkade barn Behandling som ketoacicos, långsam korrigering av p glukos och osmolalitet 13

14 Subcutan insulinbehandling vid debut av typ 1 diabetes? OBS!! Endast opåverkade barn utan acidos eller hyperosmolärt tillstånd Alla doser måste utvärderas direkt efteråt olika insulinkänslighet Tidig diagnos utan symptom kan vara mkt insulinkänsliga Subcutan insulinbehandling vid debut av typ 1 diabetes? 0,5 1 E/kg/dygn kan behöva mer eller mindre 50 % basinsulin uppdelat på (1 )2 doser 50 % snabbinsulin uppdelat på samtliga måltider Första dosen som ges blir lite av en testdos. Case Case Klockan är 11 och du står på barnakuten Maja, 9 år har sökt för ont i magen och trötthet Visar sig ha 4 + på socker och 1 + på ketoner i urinen Vid direkt fråga har hon kanske varit lite törstigare och druckit lite mer senaste veckorna, behövt kissa på natten p glukos på 18 och ph 7.35 Vikt 40 kg Behandling? Snabbinsulin? Ca 20 E totalt uppdelat på måltider Fösta dos 0.1 E/kg = 4 E Utvärdera!! Basinsulin? Ca 20 E totalt Börja med lite lägre dos första natten 14