Diabetes och graviditet

Transkript

1 Diabetes och graviditet Carina Ursing - Internmedicinska kliniken SÖS Lotta Luthander Kvinnokliniken Karolinska Universitetssjukhuset Kurs i högriskobstetrik

2 Anna Maria 37-årig 2-grav, 0-para, LA-05 IDDM sen -90, Lantus och Humalog BMI 35 efter viktnedgång inför IVF Dålig metabol kontroll i många år Nefropati, e-gfr 30-40, krea 126 Proliferativ retinopati

3 Vesna Nyupptäckt graviditet, inskrivning v 22 pga GDM HbA1c 84, fastevärden TSH 4,3 BMI 36 Deprimerad, röker Resurscoach

4 Vad ska vi prata om? Diabetesincidens Före graviditet Handläggning under graviditet Risker för mor och barn Betapred och Bricanyl under graviditet Diabetesketoacidos DKA Retinopati Nefropati Förlossningsplanering Insulindoser under förlossningen Postpartumperioden

5 Incidens i Sverige Typ 1- diabetes - 0,3% av alla gravida Typ 2- diabetes - <0.05% Graviditetsdiabetes - 1,7% (ca 2%) [Östlund-Hanson 2003, Berntorp 2013] Med SoS sänkta diagnosgräns 15% [Simmons 2015] Kvinnor med utländsk härkomst är överrepresenterade

6 Prekonceptionell rådgivning Prekonceptionell mottagning önskvärd Sträva efter HbA1C < 50 mmol/mol helst under 42 Välreglerat blodtryck under 135/85 Folsyra 1 mg/dag TSH < 2,5 me/l

7 Prekonceptionell rådgivning Identifiera riskpatienter: Dåligt reglerade blodsockernivåer Sen-komplikationer med blodkärlspåverkan (retinopati, nefropati, neuropati och angiopati) Om nefropati 50% risk för preeklampsi

8 Prekonceptionell rådgivning Identifiera riskpatienter: Dåligt reglerade blodsockernivåer Sen-komplikationer med blodkärlspåverkan (retinopati, nefropati, neuropati och angiopati) Om nefropati 50% risk för preeklampsi

9 Prekonceptionell rådgivning Sen-komplikationer med blodkärlspåverkan MIKROANGIOPATI Retinopati remiss ögon - svårighetsgrad av DRP hinna med ev beh (laser) innan grav/partus sällan kontraindikation för PN (svårt makulaödem sectio) Nefropati egfr, Krea, Mikroalbuminuri? Makroalbuminuri följa P-Krea, P-Alb/Krea, P-Urea, U-Alb,P-Alb (Cystatin C ej tillförlitligt under graviditet) Neuropati lång duration DM autonom neuropati? Påverkad magtarmmotilitet ojämnt upptag kolhydrater Påverkad hjärtrytm EKG långt R-R intervall MAKROANGIOPATI Hjärtkärlpåverkan? EKG? Echo? Ulj flöde a. uterinae

10 Målvärden för blodsocker Sträva efter HbA1C < 50 mmol/mol helst 42 Före frukost blodsocker < 5,3 mmol/l 1 timme efter påbörjad måltid (frukost, lunch & middag) blodsocker < 7,3 mmol/l Blodsockret kommer då att ligga mellan 4-7 mmol/l

11 Handläggning av diabetesgraviditet FÖRSTA TRIMESTERN Värdera metabol kontroll och thyroideafunktion Njurfunktion? Ögonpåverkan? Andra komplikationer? Glukostest 7-8 gånger dagligen om ej sensor (före & efter måltid + kväll) Regelbundenhet, mat, motion Telefonkontakt för insulinråd 11

12 Hypoglykemi Ökad risk för hypoglykemi första trimestern ökad insulinkänslighet (hormonell påverkan) + intensifierad behandling MEN- högre tolerans för låga värden (av fysiologiska skäl under graviditet) Unawareness - minskad förmåga att känna hypoglykemi risk exvis bilkörning informera Ökad risk för rekyl höga blodsockervärden kroppens svar på hypoglykemi Rutiner att häva hypoglykemi - recept och instruktion glukagon

13 Handläggning av diabetesgraviditet ANDRA TRIMESTERN Stabilare blodsockernivåer Oftast små förändringar av insulindoserna Ökat välbefinnande, mindre oro 13

14 Handläggning av diabetesgraviditet TREDJE TRIMESTERN Insulinresistensen ökar; därmed ökat insulinbehov ( fr o m ca v 26-28) Målvärden glukos fortfarande: 4,3 7,3 mmol/mol Stor variation hur insulinbehovet ökar- ca 25-40% 14

15 Ultraljudsundersökningar Ultraljud för screening av strukturella avvikelser omkring grav.vecka 18 Flöde arteria uterina vecka 24 om kliniska tecken på kärlsjukdom o/e diabetesduration > 10 år Tillväxt grav.vecka 28, 32, eventuellt vecka 38

16 Risker för mor och barn Diab% Friska % OR Grav.inducerad hypertoni Pre-eklampsi - mild Pre-eklampsi svår Kejsarsnitt Instrumentell vaginal förl [Gravida typ 1 diabetes i Sverige Persson Martina et al Diabetes Care 32:2009]

17 RISKER FÖR MOR OCH BARN Diab% Friska % OR Intrauterin fosterdöd Large for gestational age Small for gestational age Missbildningar Apgar <4 vid 5 minuter Respiratory disorder [Gravida typ 1 diabetes i Sverige Persson Martina et al Diabetes Care 32, 2009]

18 Risk för prematuritet

19 Ökat insulinbehov vid kortison, atosiban och terbutalin Ökat insulinbehov vid behandling med kortison, Höj nästkommande insulindos med 25% och därefter ökas doserna med ca 40% närmaste 2 dygnen Även ökat insulinbehov vid behandling med atosiban (Tractocile ) och terbutaline (Bricanyl ) Följ blodsockret och justera Om hyperglykemi (> 12mmol/l) - risk för ketoacidos Insulin i.v. bör övervägas 19

20 Insulinbehov vid kortisonbeh Inj 12 mg Betamethasone im 0 tim + 24 tim - Algoritm: Dag 0-2 Efter första inj kortison ökas insulindosen 25% Påföljande insulindoser ökas med 40% utifrån dos innan behandling Dag 3 Som dag 2 Dag 4 Doserna minskas med 20% jmfr m dag 3 Dag 5 Doserna minskas med 10 % jmfr m dag 4 Dag 6+7 Åter till insulindoser som dag 0 med justering map gestationsvecka Patienterna utvecklade ej svår hyperglykemi eller DKA (Mathiesen 2002) DISKUSSION 20

21 Diabetesketoacidos DKA vid graviditet Risken är större Risk för DKA redan vid B-glukos > 12 mmol/l Varför B-glukos skall hållas < 12 mmol/l Särskilt pumpanvändare- inga depåer av insulin Metabolisk acidos hos gravida redan vid ph 7,3 (ref 7,35-7,45) Barnet är känsligt Både för ketoner och för metabol acidos

22 Varför bildas ketoner?

23 Diabetisk Keto Acidos DKA Ketonkroppar passerar placentan i relationen 2:1

24 Risken för barnet A, Bilateral anterior basal ganglia infarcts. B, Evolution of the infarcts after 2 months. Stenerson M B et al. Pediatrics 2011;128:e707-e by American Academy of Pediatrics 24

25 Handläggning vid misstänkt DKA B-ketoner < 0,6 = normalt, B-glukos 1 ggn/tim och B-ketoner v.a.t B-ketoner 0,6-1,3 - kontroll B-glukos & B-ketoner 1ggn/tim B-Ketoner > 1,3 + symtom- direkt sjukvårdskontakt B-Ketoner > 3,0- direkt sjukvårdskontakt

26 Symtom & behandling DKA Symtom ( snabbt förlopp) Polyuri osmotisk diures, törst, intorkning, buksmärtor smärta i kroppen, sjukdomskänsla, Kussmaul andning förvirring, koma Behandling Korrigera vätske- & elektrolyt-rubbning (ffa kalium) Tillför insulin hämma lipolys = ketonbildning Upphäva acidos sänka blodsocker

27 Retinopati och graviditet Prekonceptionell bedömning Regelbundna ögonkontroller Ökad risk vid lång DM duration (retinopati & högt HbA1c) Laserbehandling Mest fruktad - snabb progress maculaödem Sectio ovanligt - diskussion med ögonläkaren 27

28 Normal ögonbotten

29 Allvarligt maculaödem

30 Förlossningsplanering Vaginal förlossning planeras i första hand Induktion senast vecka 40+0 (typ 1 & 2) 40+6 (GDM) eller tidigare vid accelererande fostertillväxt Sectio på sedvanlig obstetrisk indikation 40 50% sectio i Sverige vid insulinbehandlad diabetes

31 RISK UNDER FÖRLOSSNINGEN Asfyxi Svår asfyxi under förlossningen: Diabetes före grav (OR 4.3, , 95% KI) Graviditetsdiabetes (OR 4.1, , 95% KI) [Berglund S et al. Acta Obstet Gynaecol Scand 2010;89:39-48]

32 Handläggning under förlossningen I princip kontinuerlig CTG Undvik långdraget förlopp

33 Blodsocker och insulin under förlossningen Vid induktion/sectio/förlossning: minska dygnsdosen med 30-50% Vid värkstart sjunker insulinbehovet Eftersträva normalt blodsocker (4-7 mmol/l) Blodsockerkontroll 1 gång/tim Om blodsocker >7mmol/L ges snabbverkande insulin (2-8 E) alternativt sänk glukosinfusion DISKUSSION

34 Det nyfödda barnet Risk för neonatal hypoglykemi, (pga hög insulin-produktion), kardiomyopati, polycytemi, hyperbilirubinemi (Hb,EVF,bili)

35 Diabetesgraviditet postpartum DM typ 1 Minska insulindos med ca 50-60% av den prepartala dosen ~ om välinställd innan grav Planera doserna omkring grav.vecka 36 tillsammans med pat och skriv i journalen Amning minskar blodsockernivåerna och därmed insulinbehovet ca 10% DM typ 2 Fortsätter med reducerade doser insulin och Metformin

36 Graviditetsdiabetes postpartum GDM Avsluta insulin/metformin behandling OGTT önskvärt 3 mån + 12 mån (VC) 3-5% behöver behandling inom 1 år Rek kontroll av HbA1C och blodtryck årligen (VC) 20% risk för typ 2 DM inom 10 år

37 Tack för uppmärksamheten