Diabetes. Annelie Carlsson O Helena Larsson SUS

Transkript

1 Diabetes Annelie Carlsson O Helena Larsson SUS

2 TYP 1 Diabetes Diabetes= något som rinner igenom Mellitus= honungssöt

3 TYPER AV BARNDIABETES

4 TYPER AV BARNDIABETES Typ 1 Autoimmun Insulinbrist Alltid insulin Sekundär: CF, steroidbehanding MODY: Maturity Onset Diabetes in the Young; Aut dominant Neonatal: Mutationer 50 % övergående Typ 2 Övervikt Insulinresistens Metformin, insulin

5 TYP 1 DIABETES Annelie Carlsson

6 Incidensen av Typ 1 diabetes i Europa > 60 >45 > 30 > 20 > 10

7 INCIDENS TYP 1 DIABETES HOS BARN I SVERIGE - ÖKADE MED 3-6 % PER ÅR Källa: Svenska Barndiabetesregistret 50 Incidens/ Incidens/ År Totalt Pojkar Flickor

8 TYP 1 Diabetes Under en 25 års period har antalet personer som insjuknar fördubblats. Risken för ett barn att insjukna i diabetes före vuxen ålder är 0,3-0,5%. Typ 1 diabetes är den vanligaste svåra kroniska sjukdomen hos barn och ungdomar Ca 800 barn i Sverige insjuknar varje år i diabetes. Ca 8000 barn och ungdomar har diabetes i Sverige.

9 VARFÖR FÅR VISSA TYP 1 DIABETES? GENER - ÄRVER EN KÄNSLIGHET FAKTORER I OMGIVNINGEN TYP 1 DIABETES

10 GENER Chromosome 6 HLA region 6p HLA class II HLA class III HLA class I DP DQ DR α β α β α β B C A HLA-DQ8 eller DQ2: 90 % hos diabetesbarn, 20 % av befolkningen Högrisk DQ2/8: 30 % av nyinsjuknade, 3 % av befolkningen Med DQ2/8 ändå bara 6 % livslång risk för diabetes % av barn som insjuknar har ingen nära släkting med diabetes!

11 VILKA FAKTORER UTLÖSER BARNDIABETES? Vikt och längd? Dietfaktorer? Infektioner? Stress? Miljöfaktorer?

12 HYPOTESER TILL ÖKAD INCIDENS Hygienhypotesen Virus - ökad virulens när bakgrundsbrus minskar Acceleratorhypotesen Betacellstress pga ökad tillväxt/bmi

13 Insulinproducerande betaceller Något sätter igång immunförsvaret Faktorer som kan påverka förloppet 100 % Autoantikroppar: GAD, IA-2, insulin, ZnT8 Symptom på diabetes Nedsatt first phase insulin response på IvGTT % Tid

14 DIABETES DIAGNOSKRITERIER 1. Random 11.1 mmol/l + symptom (polyuri, polydipsi, viktnedgång) eller 2. Fastesocker 7 eller min värde vid OGTT på 11.1 Nr skall kollas med minst 2 mätvärden 2 dagar efter varandra om tveksamhet.

15 DIAGNOS 1. Klassisk diagnos med symptom och ev ketoacidos 2. Vaga eller inga symptom och ökat P-glukos - OGTT 3. Autoantikroppar i studier, lätt förhöjt ffa postprandiellt P-glukos - ibland upprepade OGTT

16 HANDLÄGGNING Akut in till barnklinik IV eller subcutant insulin Inläggning + dagvård ca 2 veckor Utbildning teoretisk + praktisk Team: Sköterska, Läkare, Dietist, Kurator, Psykolog

17 Ketoacidos: Nyinsjuknade särskilt små barn Stress med ökat insulinbehov Pumpstopp Slutat ta insulin ungdomar

18 Symptom GI - buksmärtor, illamående, kräkningar, pseudoappendicit Kaussmalandning Acetondoft Törst, stora urinmängder

19 Diabetes ketoacidos ph < 7,3 + P-glukos > 11 Brist på insulin i förhållande till kroppens behov Motreglerande stresshormoner ger lipolys och ketonkroppsbildning Hyperglykemi och osmotisk diures ger dehydrering och elektrolytförluster

20 Vad händer i kroppen Insulinbrist minskat upptag av glukos i cellen, ökad glukogeogenes (från protein) högt blodsocker osmotisk diures (vätske och elektrolytförluster) törst, elektrolytrubbningar Insulinbrist socker kan inte användas som energi ökad FFA mobilisering ph i blodet Insulinbrist minskad hämning på lipolys ökad FFA mobilisering ph i blodet Insulinbrist upptag av glukos i levern,

21 Övervakning Överväg inläggning på IVA Fastande så länge ph<7.3 Medvetandegrad, puls, bltr, AT, andningsfrekvens Vätskebalans När ph>7.3 och ej illamående PO intag. CAVE hypotona vätskor Mannitolberedskap (150 mg/ml, 7ml/kg)

22 Behandlingsmål Häva acidos Korrigera dehydrering Stoppa katabolism och ketonkroppsbildning Långsamt normalisera hyperosmolaliteten Normoglykemi först när ketoacidosen är hävd Förebygga hjärnödem

23 Hjärnödem Vanligaste allvarliga komplikationen Incidens 0,5-0,9% 57-87% av alla dödsfall i ketoacidos Efter 4-16 timmar, men kan komma när som helst upp till 48 timmar Huvudvärk, förvirring, medvetandesänkning, oro, kräkning, puls ner, blodtryck upp, kramper Obs CT utesluter ej intrakraniellt tryck

24 PM för behandling av ketoacidos Bygger på nationella vårdprogrammet för barn och ungdomsdiabetes r_2008_andra_tryckningen.pdf och på internationella rekommendationer (ESPE, LWPES, ISPAD Consensus rapport Pediatrics 2004; 113; Dunger et al)

25 BEHANDLING Pennor: Långverkande Lantus/Levemir Direktverkande till varje måltid Pumpar - ca 30 % Basaldos Måltidsdoser

26 DIREKTVERKANDE INSULIN Novo rapid Apidra Humalog Ger en mycket snabb effekt. Tas i direkt anslutning till måltid Insulineffekten avtar efter 2-3 timmar.

27 LÅNGVERKANDE INSULIN Lantus Levemir Basinsulin. Effekt upp till 24 timmar. Tas 1-2 gånger per dygn Motsvarar den kontinuerliga insulinmängd som utsöndras från betacellerna i bukspottkörteln.

28 Pennor

29 Pumpar

30 Mätare-CGMS

31 Pump-CGMS

32 VAD HÄNDER SEDAN? Informationsbesök förskola eller skola Diabetesmottagning ca var 3:e månad - oftare i början eller vid problem

33 BEHANDLINGSMÅL HbA1c < 52 mmol/mol Minimera risk för komplikationer Leva ett så normalt liv som möjligt god livskvalitet Goda kost och motionsvanor Nolltolerans rökning

34 Ketoacidos Hypoglykemi Komplikationer

35 HbA1c < 52 mmol/mol Basinsulin/målitidsinsulin (cirka 50/50, beroende på kroppskonstitution, aktivitet) Alltid ta insulin till måltider utifrån mängden kolhydrater Fundera över relation inulin-aktivitetkolhydrater Alltid ta bas insulin Inga hjälpmedel kan ersätta hjärnan

36 Komplikationer hur undvika HbA1c så nära målvärde som möjligt Ej röka Komplikationsscreening efter 10 års ålder/5 år med diabetes

37 Hypoglykemi P-glukos regleras normalt snävt: Motreglerande hormoner A) adrenalin B) glukagon C) kortison D) Tillväxthormon Hypoglukemi: Obalans i insulin, motion, matintag

38 Hypoglykemi P-glukos < 3,5 Skakig, kallsvettig, arg, hungrig, blek 1) Druvsocker snabba kolhydrater!! 2) Glukagonspruta min för effekt 3) Iv glukos Ta reda på varför barnet fick hypoglykemi!

39 Behandling framtiden Nya pumpar, Patch Pumps Closed Loop Snabba insuliner Smarta insuliner Stamceller

40 Autoimmuna sjukdomar Celiaki, Hypo/hyper-thyreos Addison

41 Celiaki HLA DQ 2 och eller DQ 8 10% av alla med IDDM har CD Cirka 2% har CD innan IDDM% diagnos, 3 vid debut, 3% efter 1 år och 2% därefter

42 Senkomplikationer Nefropathi Retinopathi Cardiovaskulära Neuropathi Psykosocial

43 Riskfaktorer-Senkomplikationer Rökning HbA1c Duration Pubertet

44 Swediabkids, Barnddiabetesregister, Incidens

45 Swediabkids, Barnddiabetesregister, - och uppföljning

46 Vad är viktigt i längden?

47 NDR National Diabetes Register Långtids uppföljning

48 Minskad diabetes nefropati vs. Duration av diabetes Diabetesdebut: (p=0.005) (p=0.02) (p<0.001) (p=0.02) p<0.001 för alla grupper * Persistent proteinuria Nordwall M et al, Diabetologia 2004 Bojestig et al, N Eng J Med 1994

49 FORSKNING

50 BDD (Bättre Diabetes Diagnostik) Nationell studie Barn och ungdomar < 18 år Kliniskbild, enkät, blodprov

51 BDD Bättre diabetes diagnos Undersöka varför barndiabetes ökar

52 Pediatric Diabetes in 21 st Century Type 2 hybrid Childhood obesity Type 1 MODY Diabetes + Syndromes Neonatal diabetes Insulin resistance Insulin secretion

53

54 4500 BARN MED ÄRFTLIG RISK FÖR DIABETES FÖLJS I STUDIERNA I SKÅNE VI LETAR EFTER FAKTORER SOM SÄTTER IGÅNG ELLER PÅVERKAR PROCESSEN SOM LEDER TILL DIABETES

55 = Diabetes Prediktion i Skåne Screening navelsträngsprov deltar 2500 följs = The Environmental Determinants of Diabetes in the Young Multicenterstudie Screening barn varav 2000 i Skåne

56 Navelsträngsprov Gener med risk Ingen eller liten risk Riskgrupp Ingen uppföljning DiPiS: Uppföljning årligen från 2 års ålder Om mer än en antikropp - var 3:e månad TEDDY: Uppföljning var 3:e månad från födseln

57 VAD LETAR VI EFTER I STUDIERNA?

58 Insulinproducerande betaceller Något sätter igång immunförsvaret Faktorer som kan påverka förloppet 100 % Antikroppar: GAD, IA-2, insulin, ZnT8 Symptom på diabetes % Tid

59 Insulinproducerande betaceller Något sätter igång immunförsvaret Faktorer som kan påverka förloppet 100 % Antikroppar: GAD, IA-2, insulin, ZnT8 Symptom på diabetes % Tid

60 HUR UNDERSÖKER VI RISKFAKTORER? BLODPROV FRÅGEFORMULÄR KOSTREGISTRERING LÄNGD OCH VIKT AVFÖRINGSPROV KORTISOL I SALIV VATTEN, TÅNAGLAR

61 KAN VI FÖRUTSÄGA VEM SOM FÅR DIABETES? GENER + ANTIKROPPAR

62 HUR VET VI NÄR BARN MED ANTIKROPPAR HÅLLER PÅ ATT FÅ DIABETES? BLODSOCKER HbA1c BARN MED ANTIKROPPAR SOCKERBELASTNING ANTIKROPPAR -MÖNSTER

63 FÖRDELAR MED SCREENING? TIDIG DIAGNOS BARNEN INTE SÅ SJUKA MER KVAR AV EGET INSULIN VID DEBUT BROMSA ELLER STOPPA PROCESSEN

64 KAN VI STOPPA ELLER BROMSA PROCESSEN SOM LEDER TILL DIABETES?

65 Multicenterstudie nu startat i Skåne Analys av ak hos släktingar ITALY FINLAND SVERIGE ENGLAND

66 Diabetes och akuten Vid påverkat AT, alltid misstänka att det är något med insulin/socker inställningen, ta alltid syrabas, blodsocker, ph, Na-K, Värdera Gastroenterit,om totalfasta/kräkningar inläggning, dropp 5-10% glukos med elektrolyter samt insulin Dock tänk på dubbeldiagnoser, Cave pumpbehandling

67 Takehomemessage Har man diabetes typ 1, behöver man alltid insulin även när man inte äter och även om blodsockret är normalt.