Diabetes och graviditet

Transkript

1 Diabetes och graviditet Lotta Luthander, obstetriker, PO Graviditet och Förlossning, Karolinska Universitetssjukhuset Anastasia Trouva, diabetolog, VO Internmedicin/Endokrin och diabetessektion, Södersjukhuset Kurs Högriskobstetrik, SFOG, 03/10/2019

2 Vad ska vi prata om? Diabetesincidens Före graviditet Handläggning under graviditet Risker för mor och barn Betapred och Bricanyl under graviditet Diabetesketoacidos DKA Retinopati Förlossningsplanering Insulindoser under förlossningen Postpartumperioden

3 Incidens i Sverige Typ 1- diabetes - 0,3% av alla gravida Typ 2- diabetes - <0.05%, prevalensen ökar Graviditetsdiabetes - 1,7% (ca 2%) (Östlund-Hanson 2003, Berntorp 2013) Med nya sänkta diagnosgräns 15% (Simmons 2015) Kvinnor med utländsk härkomst är överrepresenterade

4 Prekonceptionell rådgivning Prekonceptionell mottagning önskvärd Sträva efter HbA1C < 48 mmol/mol helst < 42 Välreglerat blodtryck < 135/85 mm Hg Folsyra 1 mg/dag Normal tyreoidafunktion (TSH < 4mE/L) Utrusta T1D pat med FGM (Libre) om ej CGM

5 Prekonceptionell rådgivning Identifiera riskpatienter: Dåligt reglerade blodsockernivåer Sen-komplikationer med blodkärlspåverkan (retinopati, nefropati, neuropati och angiopati) Om nefropati 50% risk för preeklampsi

6 Prekonceptionell rådgivning Sen-komplikationer med blodkärlspåverkan Retinopati remiss ögon - svårighetsgrad av DRP Nefropati egfr, Krea, mikro-/makroalbuminuri? följa P-Krea, P-Alb/Krea, P-Urea,P-Alb (Cystatin C ej tillförlitligt under graviditet) Neuropati lång duration DM autonom neuropati? Påverkad magtarmmotilitet/gastropares Angiopati - om lång duration remiss för Ulj flöde a. uterinae

7 Målvärden för blodsocker vid pos grav test Sträva efter HbA1C < 48 mmol/mol helst 42 Före frukost blodsocker < 5,3 mmol/l Postprandiellt=1 timme efter påbörjad måltid blodsocker < 7,3 mmol/l Före sänggående < 6 mmol/l Blodsockret kommer då att ligga mellan 4-7 mmol/l

8 Glukossänkande farmakologisk behandling T1D: insulin (långverkande, snabbverkande) T2D: +/- metformin, +/- insulin (alla andra läkemedel- SU, DPP4-hämmare, GLP1- analoger, SGLT2-hämmare utsättes) GDM: +/- metformin, +/- insulin Insulin: sällan byte av insulinsort Metformin: måldos 1g x 2, alltid i smb med måltid!

9 Metformin Ingen RCT metformin/placebo för GDM-behandling 6 RCT metformin/insulin för GDM: insulintillägg 20-50% 7 RCT metformin/placebo i hög risk population (PCOS, övervikt/obesitas, IGT) med GDM som sekundär utfall: Ingen effekt på GDM incidens Ingen effekt på GDM diagnos tidpunkt Ingen effekt på faste/ 2-h glukos Ingen effekt på behov av insulin tillägg Trots signifikant mindre viktuppgång! Med tillstånd av prof. E. Vanky

10 Metformin Metabola effekter: AMPK- anabol katabol tillstånd Minskar upptag av folat och B12 hämning av celltillväxt, restriktion av näringsämne UTSÄTTNING vid tillväxthämning! Uppföljning av barnen exponerade för metformin intrauterint Samma födelsevikt som placebo 4 år: vikt och BMI, samma längd 5-10 år: BMI, obesitas, bål fettansamling Med tllstånd av prof. E. Vanky

11 Diabetologisk handläggning- 1:a trimester Värdera metabol kontroll och thyroideafunktion Njurfunktion? Ögonpåverkan? Andra komplikationer? Insättning ASA 75 mg om ökad risk för preeklampsi Glukostest 7-8 gånger dagligen om ej sensor (före & efter måltid + kväll) Regelbundenhet, mat, motion Tät kontakt med diabetolog/diabetes ssk för insulinjustering 11

12 Diabetologisk handläggning 1:a trimester Ökad risk för hypoglykemi under första trimestern ökad insulinkänslighet (hormonell påverkan) + intensifierad behandling + hyperemesis MEN- högre tolerans för låga värden (av fysiologiska skäl under graviditet) Unawareness - minskad förmåga att känna hypoglykemi risk exvis bilkörning informera Rutiner att häva hypoglykemi - recept och instruktion glukagon, närstående

13 Diabetologisk handläggning 2:a trimester Stabilare blodsockernivåer Oftast små förändringar av insulindoserna Ökat välbefinnande, mindre oro Fortsatt kontakt med diabetolog/ diabetes ssk för insulinjustering 13

14 Diabetologisk handläggning 3:e trimester Insulinresistensen ökar; därmed ökat insulinbehov ( fr o m ca v 26-28) Stor variation hur insulinbehovet ökar- ca 25-40% Målvärden glukos fortfarande: 4,3 7,3 mmol/mol Ibland minskad insulinbehov efter v.38 Mycket tät kontakt med diabetolog/diabetes ssk 14

15 Ultraljudsundersökningar Ultraljud för screening av strukturella avvikelser omkring grav.vecka 18 Flöde arteria uterina vecka 24 om kliniska tecken på diabeteskomplikationer och alltid vid tidigare preeklampsi Tillväxt grav.vecka 28, 32, eventuellt vecka 38

16 RISKER FÖR MOR OCH BARN Diab% Friska % OR Grav.inducerad hypertoni Pre-eklampsi - mild Pre-eklampsi svår Kejsarsnitt Instrumentell vaginal förl [Gravida typ 1 diabetes i Sverige Persson Martina et al Diabetes Care 32:2009]

17 RISKER FÖR MOR OCH BARN Diab% Friska % OR Intrauterint fosterdöd LGA SGA Missbildningar Apgar <4 vid 5 minuter Andningssvikt [Gravida typ 1 diabetes i Sverige Persson Martina et al Diabetes Care 32, 2009]

18 Risk för prematuritet

19 Ökat insulinbehov vid kortison, atosiban och terbutalin Ökat insulinbehov vid behandling med kortison- se behandlingstrappa Även ökat insulinbehov vid behandling med atosiban (Tractocile ) och terbutaline (Bricanyl ) Följ blodsockret och justera Om långdragen hyperglykemi (> 12mmol/l) - risk för ketoacidos Insulin i.v. bör övervägas i smb med inneliggande vård 19

20 Insulinbehov vid kortisonbehandling 20

21 Diabetesketoacidos (DKA) vid graviditet Förekommer hos 0.5-3% av gravida med diabetes Maternell mortalitet < 1% Fetal mortalitet 9-36% och ökad risk för förtidsbörd akut tillstånd Absolut eller relativ insulinbrist + motregulatorisk hormonöverskott (glukagon, glukokortikoider, katekolaminer, tillväxthormon) Symptom: illamående, kräkningar, törst, polyuri, polydipsi, buksmärta, mental påverkan med förvirring och koma Hyperglykemi kan vara mild (glukos>12 mmol/l) Pumpanvändare mer känsliga: inga insulindepåer

22 Varför bildas ketoner?

23 Diabetisk Keto Acidos DKA Ketonkroppar passerar placentan i relationen 2:1

24 Handläggning i hemmet vid misstänkt DKA B-ketoner < 0,6 = normalt, B-glukos 1 gång/tim och B-ketoner v.a.t B-ketoner 0,6-1,3 - kontroll B-glukos & B-ketoner 1gång/tim B-Ketoner > 1,3 + symtom- direkt sjukvårdskontakt B-Ketoner > 3,0- direkt sjukvårdskontakt

25 Diabetesketoacidos (DKA) vid graviditet Lab/ diagnos: Hyperglykemi (vanligtvis >13.9 mmol/l) Acidos (arteriell ph <7.30) Ketonemi anjon gap (>12 meq/l) standardbikarbonat (<15 meq/l) BE ± hög krea Fosterövervakning/CTG Kan uppvisa: minskad variabilitet, avsaknad av accelerationer och ibland repetitiva decelerationer

26 DKA, handläggning Behandling: styrs av endokrinolog Korrigera vätske- & elektrolyt-rubbning (ffa kalium) Tillför insulin hämma lipolys = ketonbildning Upphäva acidos sänka blodsocker Själva DKA ej indikation för förlossning generellt Akut förlossning före maternell stabilisering bör undvikas maternell morbiditet och mortalitet Hypoxisk, acidotiskt prematurt barn Individualisera valet av förlossnings tidpunkt, beroende på gestationsålder, maternell- och fostretstillstånd

27 Risken för barnet A, Bilateral anterior basal ganglia infarcts. B, Evolution of the infarcts after 2 months. Stenerson M B et al. Pediatrics 2011;128:e707-e by American Academy of Pediatrics 27

28 Retinopati och graviditet Regelbundna ögonkontroller Ökad risk vid lång DM duration (retinopati & högt HbA1c) Laserbehandling Mest fruktad - snabb progress maculaödem Sectio ovanligt - diskussion med ögonläkaren 28

29 Retinopati: normal ögonbotten

30 Retinopati: allvarligt maculaödem

31 Förlossningsplanering Vaginal förlossning planeras i första hand Induktion senast vecka 40+0 (typ 1 & 2) 40+6 (GDM) eller tidigare vid accelererande fostertillväxt Sectio på sedvanlig obstetrisk indikation 40 50% sectio i Sverige vid insulinbehandlad diabetes

32 RISKER UNDER FÖRLOSSNINGEN Asfyxi Svår asfyxi under förlossningen: Diabetes före grav (OR 4.3, , 95% KI) Graviditetsdiabetes (OR 4.1, , 95% KI) [Berglund S et al. Acta Obstet Gynaecol Scand 2010;89:39-48]

33 Handläggning under förlossningen I princip kontinuerlig CTG Undvik långdraget förlopp

34 Blodsocker och insulin under förlossningen Skriftig förlossningsplanering avseende insulindoser, senast v.36! Vid induktion/sectio/förlossning: minska dygnsdosen med 30-50% Vid värkstart sjunker insulinbehovet Eftersträva normalt blodsocker (4-7 mmol/l) Blodsockerkontroll 1 gång/tim Om blodsocker >7mmol/L ges snabbverkande insulin (2-8 E) alternativt sänk glukosinfusion

35 Det nyfödda barnet Risk för neonatal hypoglykemi, (pga hög insulin-produktion), kardiomyopati, polycytemi, hyperbilirubinemi (Hb,EVF,bili)

36 Diabetesgraviditet postpartum Koppla in diabetolog vid behov under BB-vistelse Säkerställ att det finns en uppföljning innan utskrivning från BB!

37 Diabetesgraviditet postpartum DM typ 1 Minska insulindos med ca 50% av den prepartala dosen - om välinställd innan grav DM typ 2 Fortsätter med reducerade doser insulin och metformin om insatt innan graviditet Amning minskar blodsockernivåerna och därmed insulinbehovet ca 10%

38 Diabetesgraviditet postpartum GDM Avsluta insulin/metformin behandling OGTT önskvärt 3 mån + 12 mån (VC) 3-5% behöver behandling inom 1 år Rek kontroll av HbA1C och blodtryck årligen (VC) 20% risk för typ 2 DM inom 10 år

39 Diabetesgraviditet postpartum Rekommendera amning! Svårare för diabetesmödrar att komma igång- SöS riktlinje: prova handmjölkning från v kcal/dag extra vid amning för att kompensera för det ökade metabolt behöv i samband med amning Kaloriebehov: ca 25 kcal/kg/dag (ca 27 kcal/kg/dag för ammande kvinnor) Postpartumdepression vanligare, screening!

40 Sammanfattning Åstadkomma och bibehålla en perfekt metabol kontroll Screening, monitorering, och intervention för maternella medicinska komplikationer Monitorera för fetala and obstetriska komplikationer med prompt intervention för att minimera negativa utfall

41 Tack för uppmärksamheten

42 Anna Maria 37-årig 2-grav, 0-para, LA-05 T1D sen -90, Lantus och Humalog BMI 35 efter viktnedgång inför IVF Dålig metabol kontroll i många år Nefropati, e-gfr 30-40, krea 126, proteinuri Proliferativ retinopati

43 Anna Maria Söker VC v 9 Hosta, feber, andningspåverkan Lungscint visar bilaterala lungembolier Får Fragmin i behandlingdos i fem veckor, sen högdosprofylax

44 Anna Maria HbA1c kring 60 hela graviditeten BT vid inskrivning 130/75 med Trandate V 24 UAS 2 Vilka är riskerna?

45 Anna Maria V 25+5 fostervikt -16,5% V 26+6 tillväxt -26,5% V 29+6 tillväxt -27,3%, BFK 0 V 30+5 BFK 0 Vad göra?

46 Anna Maria Inlägges på antenatalavdeling Betapred Insulinschema

47 Anna Maria V 31+6 tillväxt -33,1%, BFK 0 V 33+5 tillväxt -31,3%, BFK 0

48 Anna Maria V 34+2, BFK 1, redistribution BT 160/80 krea 170 alb/krea-kvot: 556,9 Vad göra?

49 Anna Maria Flicka, 1560 g, -30% CPAP 12 min, andas sen utan stöd 2 veckors neovård, sen hemsjukvård