Vad har njurmedicinare för nytta av att analysera proteiner i urin? Gregor Guron, docent, överläkare Njurmedicin, Sahlgrenska universitetssjukhuset

Transkript

1 Vad har njurmedicinare för nytta av att analysera proteiner i urin? Gregor Guron, docent, överläkare Njurmedicin, Sahlgrenska universitetssjukhuset

2 Antalet patienter med terminal njursvikt i Sverige ökar SNR rapport 2013

3 Orsaker till terminal njursvikt i Sverige 2013 SNR rapport 2013

4 Förlopp kroniska njursjukdomar Normal njurfunktion (100%) point of no return Uremiska symtom Övervätskning Njursvikt - uremi 100 (ml/min) GFR Proteinreducerad kost Dialys Transplantation Symtom av nedsatt njurfunktion uppstår sent Kroniska njursjukdomar upptäcks ofta för sent Viktigt med bra screeningmetoder!

5 Fall, 25-årig kvinna med ödem tidigare frisk söker vårdcentralen pga. tilltagande generell svullnad under 2-3 v. viktökning ca 5 kg normalt blodtryck, S-kreatinin 50 µmol/l remitteras till sjukhuset med frågeställning hjärtsvikt CT-thorax u.a., ekokardiografi visar normal hjärtfunktion under 3:e vårddygnet uppmärksammas 3+ för albumin på u-sticka U-albumin/kreatininkvot = 420 mg/mmol, S-albumin 20 g/l tas över till njurmedicinsk avdelning U-elfores : tu-albumin 6.2 g/d, glomerulär proteinuri av selektiv typ, inga monoklona fria lätta kedjor påvisas klinisk bild förenlig med nefrotiskt syndrom genomgår njurbiopsi

6 Fall, 25-årig kvinna med ödem Minimal change nefropati insättes på Prednisolon 60 mg/d efter 4 v. U-alb/krea kvot 28 mg/mmol efter 8 v. U-alb/krea kvot 3 mg/mmol 4 månader efter biopsin är dosen Prednisolon 10 mg/d, U-alb/krea 200 mg/mmol bedöms som recidiv, dosen Prednisolon ökas 12 månader efter biopsin medicinfri, U-alb/krea kvot <3 mg/mmol, i remisson

7 Diagnostik av glomerulär skada Ämne Molekylvikt (D) Sieving coeff. H 2 O 18 1,0 Na 23 1,0 Glukos 180 1,0 Inulin ,0 Myoglobin ,75 Albumin ,0001

8 Kvantifiering av U-albumin tu-albumin (g/24 h) gold standard U-albumin/kreatininkvot (g/mol eller mg/mmol) rekommenderas i de flesta internationella guidelines Fördelar: - enklare/snabbare provtagning - färre fel då urinsamling elimineras U-albumin U-kreatinin Nackdelar: - dygnsvariation i albuminutsöndring - utsöndringen av kreatinin är en confounding factor och beroende av bl.a. muskelmassa ex. falskt för höga kvoter hos äldre, kvinnor, låg kroppsvikt; falskt för låga kvoter hos personer med stor muskelmassa

9 (CKD) i första hand skall U-albumin/kreatininkvot (ACR) användas analysera first morning void (morgonurin) använd inte begreppen mikroalbuminuri och makroalbuminuri

10 KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for Chronic Kidney Disease (CKD)

11 ACR och risk >30 mg/mmol 3-29 mg/mmol < 3 mg/mmol >30 mg/mmol 3-29 mg/mmol < 3 mg/mmol

12

13 Hur använder njurmedicinaren kvantifieringen av U-albumin? screening för njursjukdom hos riskgrupper, detektion av glomerulära sjukdomar riskstratifiering - renal risk - kardiovaskulär risk vägleder vid val av behandling utvärdering av behandling

14 Effekten av behandling på albuminuri/proteinuri har också prognostisk betydelse Patienter med diabetes typ-2, tu-protein >900 mg/d, S-krea µmol/l RCT IDNT, randomisering till irbesartan, amlodipin eller placebo. Renal outcome: - S-krea dubblerad - S-krea > ESRD

15 Selektiv / oselektiv glomerulär proteinuri? Slit membran (kda) albumin 64 IgG 150 α2makroglobulin 720 IgM 900 Information om den glomerulära proteinurins selektivitet används för närvarande inte i klinisk rutin för diagnostik eller för vägledning av behandling

16 Nya markörer för tidig glomerulär skada? Podocytskada - nefrin, podocin, podocalyxin - oklar roll i dagsläget Proteomics vid diabetes peptider associerade med diabetes nefropati (CKD273), panelen tycks prediktera utveckling av nefropati bättre, och tidigare, än albuminuri

17 Tubulär proteinuri? U-α1-microglobulin / kreatininkvot Sällsynt frågeställning kliniskt Tubulointerstitiell sjukdom? Akut tubulär nekros? Exponering för nefrotoxiner? - Läkemedel - Röntgenkontrast - Svamp - Miljögifter

18 Fall, 60-årig man med akut njursvikt söker akuten pga. illamående, kräkningar, försämrat allmäntillstånd, tagit NSAID mot ryggsmärtor S-kreatinin 1430 µmol/l, urea 40 mmol/l, S-Kalium 7.5 mmol/l bedöms som prerenal akut njursvikt (intorkad, NSAID) IVA-vårdas, hemodialys U-alb/krea 60 mg/mmol, S-albumin 30 g/l, ANA, anti-dna och ANCA negativa, normalt S-myoglobin, ultraljud njurar u.a. utan avflödeshinder tas över till njurmedicinsk avdelning då njursvikt och dialysbehov kvarstår oklar genes till akut njursvikt

19 Fall, 60-årig man med akut njursvikt IgG kappa IgG lamda cast nephropathy myelom-njure U-elfores visar: tu-alb 440 mg/d tu-kappa 1510 mg/d tu-lambda 12 mg/d

20 När beställer en njurmedicinare U-elfores? 1. Utsöndras monoklonala lätta kedjor? (>95 % av fallen) - alla patienter med nefrotiskt syndrom - alla patienter med sänkt GFR av oklar genes - misstanke om plasmacells-sjukdom 2. Diskrepans mellan graden av proteinuri och albuminuri 3. Myoglobinuri? Hemoglobinuri? Akut njurskada med njursvikt Kronisk njursjukdom med måttlig progress Myelom har många ansikten Nefrotisk syndrom med normal GFR Tubulär dysfunktion med elektrolytrubbningar

21 Diagnostik akut njurskada (acute kidney injury, AKI)

22

23 Diagnostik akut njurskada RIFLE criteria Nuvarande

24 Diagnostik akut njurskada RIFLE criteria Framtida?

25 Tack för att ni hjälper oss med njurdiagnostiken!