Det kliniska värdet av små M-komponenter

Transkript

1 Det kliniska värdet av små M-komponenter Mattias Aldrimer, överläkare Klinisk Kemi och Transfusionsmedicin Laboratoriemedicin i Dalarna

2 Vad är en liten M-komponent? Ingen M-komponent i serum och/eller urin (En liten M-komp (<30 g/l) kan förekomma) Med oligosekretoriskt myelom avses fall där M-komponenten är så liten, t.ex. M-komponent i serum <10 g/l, att den inte kan användas för utvärdering. Hos patienter med hög ålder (t ex förväntad återstående livslängd < 5 år) och låg koncentration av M-komponenten (< 5 g/l) är aktiv uppföljning inte berättigad Ur Myelom, Nationella riktlinjer, fastställda av Diagnosgruppen för plasmacellssjukdomar

3 Brasklappen Hos patienter där en M-komponent upptäcks skall alltid möjligheten av en malign plasmacellssjukdom (myelom, plasmocytom, makroglobulinemi, amyloidos, light chain disease, POEMS eller lymfom övervägas. Samtidigt som förekomsten av (små) M- komponenter i det övervägande flertalet fall inte är förenad med eller kommer att leda till utveckling av malign sjukdom, så kan sådan allvarlig malign sjukdom även förekomma hos patienter med mycket små M-komponenter. Ur Myelom, Nationella riktlinjer

4 Storleken har betydelse Följande patienter bör remitteras till hematolog/invärtesmedicinare för fortsatt utredning: om symtom, undersökningsfynd eller laboratorieanalyser talar för malign plasmacellssjukdom om signifikant Bence Jones proteinuri föreligger (>500 mg/l) om M-komponenten är av typ IgD eller IgE, oavsett koncentration om M-komponenten är av typ IgG och >15 g/l om M-komponenten är av typ IgA eller IgM och >10 g/l

5 Vid MGUS Patienter med M-komponent i hög koncentration löper större risk än om M-komponenten är liten - risk för malign progression är 14% vid nivån 5 g/l och 49 % vid nivån 25 g/l

6 Ny studie Clinical relevance of trace bands on serum electrophoresis in patients without a history of gammopathy TanYa M. Gwathmey, Monte S. Willis, Jason Tatreau, Shaobin Wang, Christopher R. McCudden ejifcc Vol. 26 Nr. 2 Serum protein electrophoresis (SPE) and immunofixation is commonly used to screen for plasma cell dyscrasias. Interpretation of these tests is qualitative by nature and can yield trace, faint, or scarcely visible immunoglobulin bands (TFS), which can be difficult to classify. Whether these bands should be reported at all is challenging given their unknown clinical significance.

7 10 års produktion av elforeser. Sökning efter fritext: bandskärpning, zonskärpning, svagt extra band etc.

8 60 patienter kvarstod. Kvantifieringsgräns 3 g/l.

9 17 av 60 utvecklade M- komponent under uppföljningen

10 Studiens slutsats För kort uppföljningstid (median ca 4 år), inga plasmacellssjukdomar hittade. Upprepade S-/P- Elforeser eller immunfixationer ger inte så mycket mer information på kort sikt (dvs 4 år). I de fall det finns knappt synliga band/bandskärpningar OCH man vill fortsätta undersöka om eventuell sjukdom finns är andra analyser sannolikt bättre, t ex S-fria lätta kedjor och U-Elfores. Det är i det enskilda fallet inte möjligt att avgöra om det svaga bandet är ett förstadium till malignitet eller om det är en immunreaktion.

11 L.M. Bender et al. Clinical Biochemistry 46 (2013) , Evaluation of digital images for identification and characterization of monoclonal immunoglobulins by immunofixation Agarose IFX gel Light box Consensus agreement 192/200 (fem bedömare, blind bedömning) False positive rate 3.8% False negative rate 2.7% Immunfixation är en kvalitativ analys som inte ger den absoluta sanningen

12 Urin Det finns tre angivna mått för intressanta M-komponenter i urin. - <100 mg/dygn (VGPR = Mycket god partiell respons) - <200 mg/dygn (PR = Partiell respons) - >500 mg/l (om signifikant Bence Jones proteinuri föreligger) Myelom, nationella riktlinjer

13 Lokal överenskommelse Faluns myelomansvarige hematolog gav ok för att vi kan missa urin-mkomponenter < ca 20 mg/l

14 I Falun kommenteras oligoklonala band, små M- komponenter/bandskärpningar (< 1 g/l - jämför med AAT!) osv med t ex kommentaren: Det ses en bandskärpning i gammazonen (immunreaktion?/begynnande M-komponent?) Rekommenderar kontroll inkl U-Proteinfraktioner om 3 månader om urin inte finns med i första provet. Och förutsatt att det är normal bakgrundsgamma. Om urin finns med från början (och den är u.a.) kan man rekommendera längre intervall till kontrollen. Om ny patient, sänkt bakgrundsgamma och ingen urin. Immunfixera även om bandet är 0,5 g/l. Om bandet/banden kvarstår vid kontroll skall labläkaren bedöma kontrollprovet.

15 Inte så oroväckande eftersom vi har en ren urin. Kan släppas ut med enbart beskrivande termer (även om det skulle råka vara en benmärgstransplanterad).

16 Inte så oroväckande, trots avsaknad av urin, eftersom polyklonalt IgG är så högt. Små band är vanliga vid kroniska inflammatoriska tillstånd.

17 Ca 0,5 g/l, endast ett band, ren urin. Kan kanske kallas M- komponent (men det är ett gränsfall). Kontroll behövs sannolikt inte de första fem åren, men det är ändå rimligt att rekommendera kontroll efter ett år.

18 <10 mg/l U-Alb 8 mg/l, U-kappa och U-lamda <10 mg/l OK att missa

19 <10 mg/l U-Alb 96 mg/l, U-lamda (känd Bence Jones) <10 mg/l OK att säga ingen Bence Jones proteinuri

20 <10 mg/l U-Alb 126 mg/l, U-kappa och U-lambda < 10 mg/l OK att inte kommentera