MYELOM Hareth Nahi

Transkript

1 MYELOM Hareth Nahi

2 Multipelt Myelom Cancerform som utgår från plasmaceller Betraktas som obotlig, men bra terapi finns som kan förlänga livet betydligt. Prognosen förbättras kontinuerligt i takt med att nya behandlingar introduceras.

3 Genes Inga säkra omgivningsfaktorer. - Ålder: Incidensen ökar med ålder - Kön: Kvinnor/Män: 40/60 - Ras: Ovanligare i Asien, vanligare bland svarta amerikaner

4 Incidens 5,8/ personer och år i USA -svarta män 14,3/ kvinnor av asiatisk härkomst 2,9/ Omkring 600 nya fall i Sverige varje år. Andra vanligaste hematologiska maligniteten efter lymfom. 1% av alla maligniteter och 15% av hematologiska dito.

5 Plasmaceller Högspecialiserade antikroppsproducerande B-celler Typiskt hjulekerformad assymetrisk kärna med perinukleär uppklarning (Golgiapparaten)

6

7 Multiple Myeloma

8

9 Diagnostiska kriterier M-komponent i serum eller urin Klonala plasmaceller > 10% i benmärg För symptomatiskt myelom gäller också sk ROTI Related Organ or Tissue Impairment

10 ROTI Njurfunktionsnedsättning Krea > 173 mikromol/l Hyperkalcemi Kalcium > 2,75 mmol/l Anemi Hb < 100 g/l Skelettpåverkan Osteolytiska foci eller osteopeni med kotfrakturer

11 M-komponent Monoklonal antikropp eller del av sådan. Mäts med elfores:

12

13

14 Olika klasser av antikroppar KOM IHÅG! IgM produceras ej av plasmaceller utan av B- lymfocyter. M-komponent av klassen IgM innebär således att patienten lider av ett lymfom: mb Waldenström (ett indolent B-cellslymfom).

15 M-komponent lätta kedjor -Bence Jones proteinuri

16 Manifestationer Skelettsjukdom: Bennedbrytning, på röntgen ofta synligt som tydliga uppklarningar. Hyperkalcemi, skelettsmärta, frakturer.

17

18

19 Sarah Newbury, the first reported patient with multiple myeloma. Kyle R A, Rajkumar S V Blood 2008;111: by American Society of Hematology

20 Manifestationer Njursvikt Sekundärt till hyperkalcemi, tubulär skada av lätta kedjor. Kan även vara sekundärt till amyloidinlagring, hyperuricemi, multipla infektioner etc.

21 Manifestationer Anemi Sekundärt till tumörinfiltration.

22 Utredning Benmärg Blodprover Röntgen

23 Utredning Benmärgsaspirat Prov för diffräkning Prov för FACS för att påvisa klonalitet

24

25

26 Blodanalyser: Utredning SR Hb, LPK, TPK, B-celler Na, K, Krea Ca, Alb Β-2-microglobulin Serumelfores Urinelfores FLC fria lätta kedjor i serum

27 Utredning Skelettröntgen eller CT - sk Myelomskelett - Slätröntgen av skallsida, ryggrad, thorax, bäcken och de stora rörbenen. - CT mer känslig metod, men oklart vilken signifikans denna har.

28 Diagnos Symptomatiskt myelom: -10% plasmaceller i benmärg -Klonal antikropp (undantag: icke-sekretoriskt myelom) -ROTI

29 Diagnos Asymptomatiskt myelom (smouldering myeloma): - >10% plasmaceller i benmärg eller - S-M-kompoment >30g/l - inga myelomrelaterade organskador

30 Diagnos MGUS (Monoclonal Gammopathy of Undetermind Significance): - <10% plasmaceller i benmärg - S-M-kompoment <30g/l - inga myelomrelaterade organskador

31 Stadieindelning Tidigare enligt Durie och Salmon där man tog hänsyn till anemi, trombocytopeni, närvaro av skelettsjukdom och hyperkalcemi. Numer tittar man bara på β-2-microglobulin och albumin enligt ISS (International Staging System)

32 ISS Stadium Kriterier I II III S-β2-mikroglobulin <3,5 mg/l och S-albumin >35 g/l Varken I eller III S-β2-mikroglobulin 5,5 mg/l

33 Prognostiska faktorer ISS Cytogenetik ger extra information t(4;14), t(14;16), del17p ger alla sämre prognos och rekommenderas. Bör även ta add1q och del13q.

34 Timeline depicting the history and treatment of multiple myeloma from 1844 to the present. Kyle R A, Rajkumar S V Blood 2008;111: by American Society of Hematology

35 Behandling MP melfalan och kortison -standardterapi från 1969 till början av talet. median-os strax över 2år

36 Behandling Stamcellstransplantation: -Högdosbehandling med melfalan och/eller helkroppsstrålning. -Ersätter den avdödade benmärgen med antingen autolog eller allogen graft.

37 Behandling Autolog stamcellstransplantation - Siffror från 2005 talar om OS på 4-5 år. - Idag i kombination med nya droger är siffrorna betydligt bättre. Allogen stamcellstransplantation - Fortfarande experimentell behandling- TRM tidigare 40%, nu med utvalda patienter <10%. - Dock recidiverar patienter och värdet inte riktigt utrett.

38 Behandling Thalidomide Neurosedynskandalen: Start av försäljning 1957 i Tyskland fanns det i mer än 40 länder. Ej i USA då man tyckte att det fanns för dåligt med säkerhetsdata.

39

40 Behandling Thalidomide December 1961 rapporterades ett troligt samband mellan intag av läkemedlet hos blivande mödrar och uttalade missbildningar hos deras barn. Läkemedet drogs in på alla marknader samma månad, men barn hade hunnit födas.

41

42 Behandling Thalidomide - Vet inte dess huvudsakliga effekt på myelom. - Iden från början 1997 var att den hade antiangiogenetiska effekter, men nu pratar man mer om dess immunomodulerande effekt.

43 Behandling Thalidomide - Biverkningar: Somnolens, perifer neuropati, venös tromboembolism (ffa i kombination med kortikosteroider)

44

45 Behandling Bortezomib - Proteasomhämare - Registrerad Biverkningar ffa hematologiska (trombocytopeni), neurologiska (perifer neuropati)

46

47

48 Behandling Lenalidomide - Utveckling av thalidomide för att försöka undvika alla dess biverkningar - Registrerad Biverkningar: Somnolens, venös tromboembolism

49 Behandling Lägger i en del kurer till klassiska cellgifter som cyklofosfamid, doxorubicin, vincristin, etoposid etc.

50 Behandling Alltid kombinationer Exv MP, MPT, MPV, VCD, PAD, CTD, VTD, ThalDex, LenDex, CyDex, VAD, VBAP, VelDex, CHOP

51 Behandling Kommer ett flertal nya läkemedel: Carfilzomib bättre proteasomhämmare än Velcade Pomalidomid bättre? (och ännu dyrare!) än lenalidomid Daratumumab CD38 antikropp Ibrutinib Bruton s tyrosine kinase inhibitor

52 SURVIVAL NON-HDT TREATED PATIENTS BY INITIAL THERAPY Kaplan-Mayer analysis shows that use of novel agents in the 1 st line predicted a significantly longer OS, median 4,9 vs. 2,3 years.

53

54 1st line OS non-hdt non-hdt OS median [95%CI] 2nd line Conventional agents Novel agents Conventional agents 35,8 [32,1;41,9] 40,1 [37,0;49,4] Novel agents 54,2 [20,9;59,3]. [76,2;.]

55 OS Median (month) HDT digan ,2 HDT diagn NR p=0,6907