Vad är nyttan med urinelektrofores? Frågeställningar utifrån en metodvalidering

Transkript

1 Vad är nyttan med urinelektrofores? Frågeställningar utifrån en metodvalidering Sammanställning av jämförelse mellan elfores och immunkemi 1 april 1 juni, 331 prover varav 84 med monoklonalt fynd

2 Bakgrund I Falun bedöms storleken på Bence Jones/Urin-M-komponenter med hjälp av visuell uppskattning av bandet på en vanlig elektrofores (koncentrerad urin) tillsammans med mätning av U-Albumin och U-totalprotein.

3 Teori för projektet Urinelektroforesesanalysen kan tas bort eftersom urin-m-komponenter (Bence Jones)kan upptäckas och följas upp med mätning av U-Kappa, U-Lambda samt kvoten mellan dessa.

4 Teoretiska vinster med metodbyte Inga U-elforeser, endast U-immunfixation Bence Jones kan beräknas automatiskt i det datoriserade beslutstödet, dvs tolkningen av U-Proteinfraktioner blir automatisk. Bättre standardisering av Bence Jonesmätningen.

5 Materialet 331 urinelektroforeser 84 med monoklonalt fynd (25 %) 12 av 84 var små: spår av M-komponent (0,5-5 mg/l?) 22 av 84 var <100 mg/l 32 av 84 var >500 mg/l 8 av 331 var nyupptäckta monoklonala fynd

6 Falun Västerås Falun, kappa 350 Västerås-Falun, kappa (outlier borttagen) y = 0,9955x + 35,349 R 2 = 0, Västerås

7 Falun Västerås Falun, lambda Västerås-Falun, lambda (under 1000 mg/l) y = 1,2277x + 2,8953 R 2 = 0, Västerås

8 Falun kapp/lamda Västerås-Falun, kappa/lambda-kvot Vasterås-Falun, k/l-kvot y = 0,765x + 0,4644 R 2 = 0, Västerås kappa/lamda

9 Teoretiska förutsättningar U-Kappa och U-Lambda mäter endast ner till 10 mg/l. Kappa/Lambda-kvoten hos friska är mellan 1 och 3. Reagenserna för immunkemimätningarna är relativt dyra. Immunfixation är dyrt.

10 Fungerar k/l-kvot 1-3? 6 st M-komp har 1,0 i kappa/lambda-kvot 2/6 av dessa syns tydligt på elforesen. 5 st M-komp har mellan 1-3 i kvot 3/5 syns tydligt på elforesen Så, nej, det funkar inte, vi vill inte missa 5 tydliga M-komponenter.

11 Kappa/Lambda-kvot mellan 1 och 3, som enda sållningsmekanism, ger för dålig känslighet jämfört med U-elekrofores.

12 Men..

13 Immunkemi Immunkemi Mätning av kappa och lambda ger en bra uppskattning av M-komponentens storlek BenceJones y = 0,8281x - 62,633 R 2 = 0, Gammal BenceJones 2000 y = 0,65x - 10,49 R 2 = 0, Mattias Aldrimer, Gammal 2012

14 Kappa och Lambda fungerar utmärkt på att följa upp M-komponenter med.

15 Kostnadsaspekten Immunfixation: 200 kr/prov Vanlig elfores: 20 kr/prov Urinkoncentrering: 54 kr/prov U-Kappakedjor: 22 kr/prov U-Lamdakedjor: 17 kr/prov

16 Uppdaterad teori Genom att kombinera kappa/lambdakvoten med de uppmätta koncentrationerna av kappa resp. lambda samt U-totalprotein kan man finna beslutsgränser för när man skall göra immunfixation. Onödiga immunfixationer bör minimeras. M-komponenten kan endast anas kanske är onödigt noggrant.

17 Normalgränser: K/L-kvot 1-3 Kedjor (K eller L) <20 mg/l Restprotein <75 mg/l 12 mycket små M-komponenter borttagna Analysresultat negativt positivt Sjukdom finns saknas falskt negativt A sant positivt B A+B sant negativt C falskt positivt D C+D A+C B+D N Sensitivitet B/(A+B) 99 % Specificitet C/(C+D) 53 %

18 121 av 331 patienter blev falskt positiva, dvs att ungefär 30 % av alla U-elforeser skulle immunfixas om vi använde dessa sållningsregler. (Det skulle innebära 720 immunfixar om året.) Med vår nuvarande rutin gjordes 16 immunfixar på urin under projekttiden.

19 Så Totalprotein kan inte användas i screening efter M-komponent. Något måste göras åt kappa/lambdakvoten

20 Normalgränser: K/L-kvot 1-3 Kedjor (K eller L) <20 mg/l Normalgränser (ändrad kvot-gräns): K/L-kvot 1-1,75 Kedjor (K eller L) <20 mg/l Analysresultat negativt positivt Analysresultat Sjukdom finns saknas falskt negativt A sant positivt B A+B sant negativt C falskt positivt D C+D A+C B+D N Sjukdom finns saknas negativt positivt falskt negativt A sant positivt B A+B sant negativt C falskt positivt D C+D A+C B+D N Sensitivitet B/(A+B) 94 % Specificitet C/(C+D) 79 % Sensitivitet B/(A+B) 97 % Specificitet C/(C+D) 78 %

21 Kostnadsaspekten Med befintlig rutin skulle materialkostnaden för dessa 331 U- elektroforeser vara kronor (16 immunfixar!) Om man vill bibehålla 97 % sensitivitet jämfört med befintlig rutin, men med immunkemisk strategi blir materialkostnaden (58 immunfixar!)

22 Hur ser elforeserna man missar med kappa/lambda ut?

23 Man f. -34, lambda U-Alb 126 mg/l U-protein 231 mg/l U-kappa <10 U-lambda <10 U-kappa/lambda: går ej att beräkna, alt 1,0 U-Kreatinin

24 <10 mg/l U-Alb 126 mg/l

25 Man f. -31, lambda U-Alb 96 mg/l U-protein 204 mg/l U-kappa 17,7 U-lambda <10 U-kappa/lambda: går ej att beräkna, alt 1,77 U-Kreatinin

26 <10 mg/l U-Alb 96 mg/l

27 Man f. -32 U-Alb 8 mg/l U-protein <68 mg/l U-kappa <10 U-lambda <10 U-kappa/lambda: går ej att beräkna, alt 1,0 U-Kreatinin 4 764

28 <10 mg/l U-Alb 8 mg/l

29 Så Med U-elektrofores ser man små M- komponenter i urinen som inte når upp till detektionsgränsen, 10 mg/l, vid immunkemimätningen.

30 Hur stor är en signifikant M- komponent i urin?

31 Faluns myelomansvarige hematolog gav ok för att vi kan missa urin-mkompnenter < ca 20 mg/l (exemplen tidigare)

32 Vårdprogram för Myelom Det finns tre angivna mått för intressanta M- komponenter i urin. - <100 mg/dygn (VGPR = Mycket god partiell respons) - <200 mg/dygn (PR = Partiell respons) - >500 mg/l (om signifikant Bence Jones proteinuri föreligger)

33 Få patienter har mycket större dygnsurinvolym än 3000 ml, dvs ca 30 mg/l skulle kunna vara en rimlig gräns för vad vi bör kunna detektera och mäta.

34 Falu materialet igen.. Normalgränser: K/L-kvot: 1-3 Kedjor (K eller L) < 100 mg/l Sensitivitet: 94 % Specificitet: 94 % falskt negativt: 4 sant negativt: 243 sant positivt: 68 falskt positivt: 17 Kostnadsaspekten: materialkostnaden kr mindre än med befintlig rutin

35 Alla de fyra små M-komponenterna i urinen där vi mätte < 10 mg/l hade M-komponent i plasma också.

36 Om vi immunfixerat urinen på alla nyupptäckta M-komponenter i plasma hade vi inte missat Bence Jones på dessa patienter Redan idag immunfixerar vi ju plasman på alla som har nyupptäckt Bence Jones i urinen..

37 Sammanfattning Screening med U-kappa och U-lambda duger gott för att identifiera monoklonala komponenter i urin. Förutsättningen för att få hög sensitivitet* och specificitet är dels att man hittar en lämplig cutoff för K/L-kvoten respektive kappa- och lamdakoncentrationer samt att man även gör immunfix på de patienter som har stor risk att ha Bence Jones, t ex de med M-komponent i plasma. * I denna validering 100 % sensitivitet för M-komp >17,8 mg mg/l

38 Vad är nyttan med urinelektrofores? U-elektrofores är ett kulturarv U-elektrofores är vackert U-elektrofores detekterar monoklonala komponenter som är mindre än vad som kanske är kliniskt intressant. U-elektrofores ger viss extrainformation som ffa kan tolkas av vissa kliniska kemister.

39 Om man nu vet att man missar små monoklonala band.. Ska man modifiera svarskommentaren: ingen M-komponent / ingen Bence Jones proteinuri? M-komponent/Bence Jones < X mg/l Ingen signifikant M-komponent/Bence Jones Ingen M-komponent (immunfixation utförd)

40 Amyloidos då..?