Fallbeskrivningar akut njursvikt

Transkript

1 Fallbeskrivningar akut njursvikt Fredrik Dunér Njurmedicinska Kliniken Karolinska Universitetssjukhuset

2 Orsaker till akut njursvikt Akut njursvikt Prerenal Renal med parenkymskada Postrenal Vaskulär Glomerulär Interstiell Tubulär Akut nefrologi Fredrik Dunér 9 nov 2015

3 Fall 1, 35-årig man Söker på remiss med frågeställning akut glomerulonefrit Sen 10 dgr varit trött och hängig, feber och svår hosta. Svettats mkt. Känt sig svullen i halsen och yrslig. Även viss dyspné vid ansträngning. Lab: Krea 555 µmol/l, CRP 180 mg/l, 1+ röda, 0+ alb, Hb 106 Åtgärder? Dropp, autoantikroppar, odlingar. Biopsi? Bladderscan Akut nefrologi Fredrik Dunér 9 nov 2015

4 Fall 1, forts. Bladderscan: 1L resurin i blåsan. Fördjupad anamnes: Svårt att kissa sedan 5 år tillbaka. KAD svårsatt, suprapubisk kateter. Kreatinin µmol/l 2 år senare Utredning påvisar uretrastriktur, beh med dilatation. Uteslut alltid postrenalt avflödeshinder

5 Postrenal/obstruktiv njursvikt (avflödeshinder) Prostatahypertrofi/ca Blås- & urinvägsca Gyn cancer Njur- och blåssten Retroperitoneal fibros, t ex strålning Andra avflödeshinder, ex koagler Akut nefrologi Fredrik Dunér 9 nov 2015

6 Fall 2: 40-årig tidigare frisk rysk man Festat med vänner, minneslucka fram till dagen efter då han vaknar liggande på golvet. Värk i vänster sida, armen kraftigt svullen. Även måttlig svullnad i underbenet. Söker akutmottagningen efter 3 dagar Bedöms på kirurgakuten och skickas till CT thorax och buk som visar infiltrat i höger lunga. Skelettröntgen visar inga frakturer Provsvar inkommer: P-kreatinin 1153 mikromol/l KAD sätts, ingen urinproduktion

7 Fall 2, forts Kalium 6,0 mmol/l, CRP 200 mg/l Myoglobin µg/l, CK 245 µkat/l S-bikarbonat 14 mmol/l, Ca 2,05 mmol/l ASAT 32 µkat/l, ALAT 8 µkat/l Kontinuerlig hemodialys på IVA i 6 dagar. Patienten har ökande urinmängder från dag 4. Ortoped finner inget kompartmentsyndrom Utskrivs efter 2 veckor med krea 300 µmol/l, vid åb en vecka senare 170.

8 Intrarenal obstruktion Pigment (myo- och hemoglobin) Lätta kedjor (myelom) Glykolat (etylenglykol) Kalcium

9 Fall 3, 78-årig medvetslös kvinna Lågt blodtryck och högfebril, inkommer till akuten Blodgas: ph 7.22, po kpa, pco kpa Na 138 mmol/l, K 8,2 mmol/l, Standardbikarbonat 12 mmol/l Patienten förs till IVA då hon är högfebril, hypoton och har livshotande elektrolytrubbningar Pat är anurisk Provsvar visar kreatinin 740 mikromol/l, urea 52 mmol/l, CRP 428 mg/l, LPK 32*10 9 /l

10 Fall 3, Hur gick det Pat får sepsisbehandling och inotropt stöd Rehydrering, acidos- och elektrolytkorrigering påbörjas, men anurin kvarstår. Kontinuerlig dialysbehandling (CRRT) påbörjas U- och blod-odling visar växt av E-coli Ökande urinproduktion från dag 5 och kan avsluta dialysbehandling dag 7.

11 Fall 4, 80-årig kvinna Känd angina pectoris och söker p.g.a. bröstsmärta och dyspné 2 dagar. Senaste dygnen illamående och vattentunna diarréer. Insulin- och metforminbehandlad diabetes mellitus. Tablettbehandlad hypertoni. Radiojodbehandlad struma april Då S-krea 104 µmol/l. Status: AT: Dyspnoisk Cor: OR, 120/80 mm Hg Pulm: Rassel bilat. Lab: S-kreatinin 842 µmol/l, S-urea 55 mmol/l, S-K 6,6 mmol/l. Utvidgad anamnes: Vattentunna diarréer i 4 dagar. Tagit såväl aldosteron-antagonist som metformin plikttroget enligt ordination.

12 Fall 4, forts Åtgärd: Utsättning av spironolakton och metformin. Uppvätskning till normohydrering Datum S-kreatinin (µmol/l)

13 Prerenal njursvikt Vanligast! Ex vis postoperativt på IVA Leder ofta till akut tubulär nekros (ATN) = renal njursvikt, PAD-diagnos Orsaker: Hypoperfusion av njurarna. T ex vid: Lågt bltr/chock: Blödning, hypovolemi, hypotension Påverkad intrarenal hemodynamik: Akut nefrologi Fredrik Dunér 9 nov 2015 ACE-hämmare/ARB, NSAID, levercirros (HRS)

14 Hypoxi är ett vanligt förekommande I den medullära tjocka uppåtstigande delen av Henles slynga genereras en osmotisk gradient genom aktiv reabsorption av natrium vilket är en mycket energikrävande process. För att upprätthålla en fullgod koncentrations-förmåga krävs att syre-behovet balanseras av en tillräcklig syretillgång i njurmärgen. fenomen i njurmärgen Cirka 25% av minutvolymen distribueras till njurarna. Blodflödet till njurmärgen är lågt för att kunna behålla en osmotisk gradient.

15 ATN = akut tubulär nekros Ischemisk Långvarig hypotension Chock Nefrotoxisk Myoglobin Röntgenkontrast Läkemedel (Ex Aminoglykosider) Akut tubulär nekros med vakuoliserade celler och avskiljda nekrotiska celler I tubulära lumina, med några tubuli kantade av flatare epitel med nekroser

16 Fall 5, kvinna 20 år Dag 1. Akuten. Söker p g a feber grader, diarré, kräkning, buksmärtor. Ej varit utomlands. Fadern har IgA-nefrit. Status: Allmänpåverkad. CRP 53. Krea 124. Dag 2. Åb akuten. Krea 212. CRP 28. Alb/krea 213, 3+ ery. Inlägges. Dag 3. Mår lite bättre. UL: Bilat lätt högekogena njurar. Krea 245. TPK 33. Varit i Härnösand 1 månad tidigare. Dag 4. ahus-utredning: Haptoglobin, LD, schistocyter i blod, ADAMTS13 (senare visats normalt). TPK 46. Biopsi? Akut nefrologi Fredrik Dunér 9 nov 2015

17 Fall 5, forts Dag 5. TPK stiger, krea sjunker. Alb/krea 35. Puumalaserologi +. Utskrives. Kontroll 2 veckor senare: Alb/krea 1,4. Krea 65, CRP 2. Akut nefrologi Fredrik Dunér 9 nov 2015

18 Renal orsak till akut 1. Vaskulär genes njursvikt TTP/HUS: Komplementdefekt (ahus) eller EHEC-infektion Kolesterolembolism Njurvenstrombos eller infarkt 2. Glomerulär/immunologisk genes Akut glomerulonefrit SLE Vaskulit Akut nefrologi Fredrik Dunér 9 nov 2015

19 Renal orsak till akut njursvikt, 3. Interstitiell skada/inflammation forts Nefropatia epidemica (Norrlandsnefrit, sorkfeber ) Allergisk interstitiell nefrit (ofta läkemedel) Toxiska läkemedel/ - överdosering Andra gifter (ex svamptoxiner, tungmetaller) Ischemi (ATN) Obstruktion: Myoglobin, LC, Pyelonefrit -infektion Akut nefrologi Fredrik Dunér 9 nov 2015

20 Läkemedel som kan orsaka ARF Hemodynamisk påverkan ACE-hämmare /A II-antagonister NSAID Interstitiell nefritt NSAID AB (Pc, cefalosporiner, sulfa, rifampicin, kinoloner m.fl) 5-aminosalicylater Toxisk skada Aminoglykosider (tubulär skada) Cisplatin Amphotericin Röntgenkontrast

21 Röntgenkontrast-inducerad ARF timmar efter exponeringen Kreatinin-topp efter 3-5 dagar Normaliseras oftast efter 7-10 dagar Riskfaktorer Njursvikt Hjärtsvikt Dehydrering Diabetes Förebyggande behandling: Hydrera patienten Låg kontrastdos Acetylcystein??

22 Indikation för akut dialys Övervätskning med svår hypertoni och/eller lungödem som ej kanbehandlas på annat sätt. Hyperkalemi (p-k + >7 mmol/l) som ej kan behandlas på annat sätt. Symtomgivande pericardit Påskynda elimination av gifter/läkemedel INTE: Högt urea eller kreatinin Akut nefrologi Fredrik Dunér 9 nov 2015

23 Sammanfattning