TEORETISK LAB Njurfall Läkarutbildningen Termin 3

Transkript

1 Linköpings Universitet Hälsouniversitetet Klinisk Kemi TEORETISK LAB Njurfall Läkarutbildningen Termin 3 Reviderat: Höstterminen 2010 av Sanaz Rahmani, Agneta Cassel och Jakob Ström

2 Instruktioner Dessa njurfall är tänkta att stimulera till befästande och utvidgande av dina kunskaper om olika typer av sjukdomstillstånd i urinvägssystemet genom eget funderande, läsande av fallkommentarer samt genom samtal med dina kursare och amanuenser. För optimalt nyttjande av detta tillfälle följer här några tips: Arbeta gärna två eller tre tillsammans så att ni kan samtala om de olika fallen. Till varje fall hör en spalt i lablistan. När du läser frågorna kommer du få veta när du ska titta på lablistan. Tjuvtitta helst inte innan! Notera att alla falls analyser är på samma sida. Det kan vara bra att täcka för kommande falls analyser så att du inte ser för mycket. Varje fall har tillhörande kommentarer. Vänta gärna med att titta på kommentarerna tills du är klar med hela fallet, så att du får försöka ordentligt själv först. Se till att du har förstått det du vill förstå innan nästa fråga/fall angrips! Ta hjälp av amanuenserna om du undrar något, kör fast eller vill ha något utvecklat!

3 Fall N1 Karin 20 år Karin Forsman, söker vårdcentralen. Hon har varit hemma från sitt arbete i 5 dagar och har nu lätt feber (38 C) på morgonen. Hon känner sig trött och mår illa men har inte kräkts. Hon klagar över värk i högra njurregionen och är dunköm över den högra njurlogen. Patienten har instruerats att medföra ett morgonurinprov, transporterat i plastpåse med isbitar. Urinprovet analyseras med combur- och niturtestremsa och följande värden erhålls. U-ALBUMIN (testremsa) U-GLUKOS (testremsa) U-ACETOACETAT (testremsa) U-Hemoglobin/Erytro (testremsa U-LEUKOCYTER (testremsa) U-nitrit: (nitur testremsa) Enhet Ref.område arb enh 0 1 arb enh 0 0 arb enh 0 0 arb enh 0 2 arb enh 0 2 arb enh Tolka resultatet av analyserna på testremsorna! Varför testar man för nitrit? Vilken är din arbetsdiagnos? 2. Vilka ytterligare analyser kan utföras för nivådiagnostik (hög eller låg urinvägsinfektion)? Kan man med hjälp av dessa analyser avgöra om sjukdomen är akut eller kronisk? 3. Titta nu i lablistan! Vilken diagnos sätter du? 4. Hur skall sjukdomen behandlas? 5. Vilka laboratorieundersökningar vill du utföra för att fortsätta utredningen? 6. Vilken uppföljning behövs för denna patient?

4 Kommentarer till fall N1 1. Patienten har en hematuri, bakteriuri och leukocyturi det vill säga en urinvägsinfektion. De flesta bakteriearter tillhörande Enterobacteriaceae omvandlar nitrat till nitrit med hjälp av enzymet nitratreduktas. Avsaknad av positiv U-nitrit kan dock inte tolkas som att patienten inte har urinvägsinfektion, eftersom det finns uropatogena bakterier, till exempel Sraphylococcus saprophyticus, som saknar nitratreduktas. Förekomsten av nitrit kan fastställas med testremsa. 2. Ytterligare tester som kan utföras är B/S-CRP, alt urinsediment (kan utföras på nykastat prov för nivådiagnostik). U-Sediment med ett högt antal leukocyter som visar både glitterceller och agglutinat talar för infektion i övre urinvägarna, medan aggregat och dark cells talar för nedre urinvägsinfektion. Skillnaden mellan glitterceller och dark cells ses efter infärgning. Vid kroniska sjukdomar ses vaxcylindrar. Fingranulerade cylindrar ses framförallt vid akut pågående aktivitet i njuren. Ett högt CRP talar för en mera aggressiv infektion som är vanligare i övre urinvägarna. Man använder inte urinsediment i kliniken för att nivådiagnostisera en infektion. Man använder CRP som labprov. Förhöjt CRP i kombination med feber talar för en hög infektion-pyelonefrit, även dunkömhet kan tala för det. Värdet på CRP rimligen högre än 25 talar för infektion i övre urinvägarna men söker man snart efter insjuknandet kan CRP ligga lågt, det har ännu inte stigit. SR är tveksamt om det tillför något ytterligare. Ett blodstatus med ett högt leukocytvärde skulle ytterligare stärka diagnosen. 3. Diagnos: Akut pyelonefrit. 4. Patientens allmäntillstånd avgör om peroral eller parenteral behandling skall ges initialt vid övre urinvägsinfektion. Behandlingstiden bör ej understiga 10 dagar. Behandlingen korrigeras senare med ledning av odlingsresultat och resistensbestämning, även om patienten kliniskt har förbättrats. 5. Urinodling med resistensbestämning skall alltid utföras. Behandlingen inleds utan att man avvaktar dessa svar. 6. Efter en okomplicerad pyelonefrit brukar man endast göra en kontrollurinodling. Vid en komplicerad pyelonefrit rekommenderas urinodling 1-2 och 4-6 veckor efter avslutad behandling. Njurfunktionen kontrolleras efter genomgången akut pyelonefrit om patienten har tecken på kronisk njursjukdom eller annan komplicerande faktor. För patienter med akut pyelonefrit som har nedsatt njurfunktion samt barn, gravida kvinnor, äldre patienter, patienter med komplicerande faktorer (allmänpåverkan, kräkningar), bör sjukhusvård övervägas.

5 Fall N2 En 28-årig kvinna inremitteras till sjukhusets akutmottagning. Aktuell anamnes: Tidigare väsentligen frisk. Tre veckor före inkomsten förkyld med halsont och feber. Låg till sängs ett par dagar och var besvärsfri efter knappt en vecka. Två dagar före inkomsten ånyo sjuk med illamående, huvudvärk och trötthetskänsla men ingen feber. Observerat att urinmängderna varit små, samt att urinen dagen före inkomsten hade en rödbrun färg. Rådfrågad läkare remitterade patienten till akutmottagning. Status: AT: MoS: Bl.tr: Vid undersökningen finner man svullnad av händer, underben och ansikte. Måttliga ödem. Stora lätt rodnande tonsiller 180/110 mmhg Ögonbottnar: u a. I övrigt inget anmärkningsvärt i status. Lämnar ett urinprov på mottagningen. Combur testremsa Enhet Ref område U-ALBUMIN arb enh 0 3 U-GLUKOS arb enh 0 0 U-ACETOACETAT arb enh 0 0 U-Hemoglobin/Erytro arb enh 0 3 U-LEUKOCYTER arb enh Tolka resultatet av analyserna på testremsan! 2. Kliniskt kemiska analyser tas för vidare utredning. Vad kan i detta fall bedömas med hjälp av följande analyser: a. S-Kreatinin, S-Urea b. S-Na, S-K, B-Hb c. B-Standard bikarbonat, S-Cl d. S-Ca. S-Fosfat e. U-Sediment 3. Titta nu i lablistan och sätt diagnos. 4. Vilka labprover vill du utföra för att fortsätta utredningen? 5. Vilken behandling bör patienten ha och varför? 6. Med vilka laboratorieprover kan man följa sjukdomsförloppet?

6 Kommentarer till fall N2 1. Patienten har albuminuri och hematuri. 2. a. Den glomerulära filtrationen. b. Vätskebalansen. Hemoglobin (Hb) är koncentrationen Hb i blodet. Vid uttorkning kommer värdet således att vara förhöjt och vid övervätskning kommer hemoglobinvärdet att vara sänkt, utan att en anemi föreligger. c. I proximala tubuli sekreteras en kloridjon för varje vätekarbonat som diffunderar från tubulicellen in i blodet. S-Cl - ökar således kompensatoriskt till standardbikarbonat-sänkningen. B-Stand bik. och S-Cl - påvisar en metabolisk acidos pga njurarnas oförmåga att utsöndra flyktiga syror. d. S-Fosfat kan stiga på grund av minskad utsöndring och S-kalcium kan minska i koncentration sekundärt till fosfatstegringen. PTH ökar för att öka kalcium koncentrationen. Kalcium bör dock korrigeras till albumin. Totalt P-Calcium är beroende av P-Albumin då cirka 40 % av P-calcium är bundet till albumin. Hypoalbumin kan därför masskera en hyperkalcemi medan en hypoalbuminemi kan ge ett falskt lågt kalciumvärde. e. Indikation för U-Sediment är misstanke om njursjukdom. 3. Dessa fynd tillsammans med anamnes talar för akut glomerulonefrit. 4. Ytterligare prover för att kunna utreda orsaken till patientens glomerulonefrit är t.ex halsodling, antikroppstiter mot streptokocker, anti-gbm antikroppar och ANCA. 5. Vid undersökningen finner man hypertoni och vätskeretention med ödem. Hon ska ha behandling för sitt blodtryck för att spara njurfunktion, behandling med diuretika på grund av ödem samt behandling för infektionen. Patientens höga SR ger indikation för proteinelfores och/eller kvantitativ bestämning av proteiner i plasma och urin med bestämning av p-c3 och p-c4 samt njurbiopsi. Vid en akut glomerulonefrit visar proteinelfores av plasma framför allt en sänkning av albumin och transferrin och ev a 1 -Antitrypsin. Vid inflammation ökar inte alltid a 1 -Antitrypsin och Orosmukoid på grund av att de förloras vid proteinurin. Haptoglobin komplexbinds i serum och anrikas. Den generella syntesökningen, som svar på de renala förlusterna, innebär bildning av alla proteiner. Detta leder till att högmolekylära proteiner uppvisar generellt förhöjda plasmanivåer. Vid komplementkonsumtion ökar ej C3 och C4 i harmoni med de akuta fasreaktanterna. Man ska även kvantifiera proteinurin med tanke på att han har s- albumin på 24 har kan sannolikt en kraftig proteinuri. Man får då förhöjda lipider som bör behandlas.

7 Proteiner i plasma och urin: P-Albumin g/l P- 1 Antitrypsin g/l P-Orosomucoid g/l P-Haptoglobin g/l P-Immunglobulin G g/l P-immunoglobin A 1,3 0,70 3,7 g/l PImmunglobulin M g/l P-C g/l P-C g/l U-Albumin 3.50 <0.025 g/d U-immunoglobin <10 <10 mg/l U-IgKappa, fria <20 <20 mg/l U-IgLambda, fria <10 <10 mg/l U- 1 -Mikroglobulin 30 <10 mg/l 6. Mätning av clearance är ett bra mått på glomerulära funktionen. Man följer utsöndringen av tu-albumin. Vid glomerulär skada får man en uppfattning om graden albuminuri genom att mäta tu-albumin, utsöndringen kan dock variera med proteinets koncentration i plasma och albumiminclearance kan beräknas. Det är viktigt att mäta p-albumin och tu-albumin om man har en kraftig albuminförlust i urin eftersom albumin sjunker i plasma. Normalt skall de proteiner som filtrerats ut från glomeruli till viss del reabsorberas, och kataboliseras efter endocytos av njurtubuliceller. Vid proteinuri kan ett tubulärt mönster utvecklas då reabsorptionskapaciteten i tubuli överskrids. Det är således viktigt att en ökad utsöndring av tubulära proteiner alltid bedöms i relation till GFR. Vid avancerade glomerulusförändringar ökar utsöndring av större proteiner som IgG. Vid kraftig proteinuri (nefrotiskt syndrom) ses anrikning av högmolekylära proteiner i plasma t.ex. lipoproteiner och fibrinogen samt minskning av AT III. Detta och andra orsaker predisponerar för ventrombos. Man kan även ta stickprov för att värdera proteinurin albumin/kreatininkvot som kan följas. Ytterligare kommentarer Vid bestämning av urinens proteininnehåll bör man beakta dygnsvaritionen i utsöndringen av både kreatinin och proteiner samt vara medveten om att proteinutsöndringen påverkas av fysisk aktivitet, menstruation, feber, ökat vattenintag (speciellt tillsammans med loopdiuretika), ökat blodtryck, emotionell stress och kroppsläge. En semikvantitativ undersökning innebär att man endast undersöker förekomst av protein i urinen och kan enkelt bestämmas med hjälp av en urinsticka. En kvantitativ undersökning innebär en kvantifiering av proteinmängden i urinen. Vid diagnostik av mikroalbuminuri kan man antingen samla hel dygnsmängd urin eller natturin för att bestämma kvantitativ mängd albumin i urinen. En nyare metod som nu finns tillgänglig på sticka för analys är att bestämma kvoten albumin/kreatinin i urinen.. En kvalitativ undersökning innebär koncentrationsbestämning av enskilda proteiner.

8 Fall N3 Man 48 år Söker akut nattetid på kirurgens akutintag för svåra, högersidiga flanksmärtor. Patienten, som är byggnadsarbetare, har förut alltid varit frisk och har inte haft några urinvägsbevär. Inga kända hjärt- eller njursjukdomar i släkten. Vid undersökningen finner man en klart smärtpåverkad patient med dunkömhet över höger njurloge. Spelade fotboll för tre dagar sedan. Har inte motionerat sedan dess. I övrigt intet anmärkningsvärt i status. Blodtryck:140/80 mmhg Hb:154 g/l. SR: 19 mm. Lämnar ett urinprov på mottagningen. Combur testremsa Enhet Ref.område U-ALBUMIN arb enh 0 0 U-GLUKOS arb enh 0 0 U-ACETOACETAT arb enh 0 0 U-Hemoglobin/Erytro arb enh 0 3 U-LEUKOCYTER arb enh Tolka resultatet av analyserna på testremsan! 2. Hur går du vidare för att bekräfta resultatet av analyserna på restremsan? Titta i lablistan när du bestämt dig! 3. Vilka vanliga orsaker till resultatet på testremsan finns? 4. Vad misstänker Du för sjukdom? Vilka diffdiagnoser är p.g.a. smärtanamnesen mindre troliga, men bör ändå has i bakhuvudet vid fall av makroskopisk hematuri? 5. Hur vill Du utreda ytterligare och behandla? 6. Vilka kända orsaker till denna åkomma finns?

9 Kommentarer till fall N3 1. Patienten har hematuri. 2. U-Sediment kan utföras för nivådiagnostik och för att bekräfta hematurin men detta görs sällan. Blödningens nivå kan fastställas med faskontrastmikroskopi med hjälp av erytrocyternas morfologi. Erytrocyter från glomeruli ska visa stor variation i storlek, form och hemoglobininnehåll, medan erytrocyter av icke glomerulärt ursprung till exempel infektion, sten, tumör skall vara lika i storlek, form och hemoglobininnehåll, utom då urinen är mycket sur. 3. Sten, tumör och inflammation. 4. På grund av smärtanamnesen skall man här misstänka en njursten. Hematurin är en följd av att konkrementet orsakat skador på slemhinnan i uretären och är av stor diagnostisk betydelse. Om man bortser från smärtanamnesen och fokuserar på hematurin så är tumörer viktiga diffar, framförallt urinblåsecancer, njurcancer och prostatacancer. Vid misstanke om sjukdom i prostata används analysen S-PSA (prostata specifikt antigen) PSA förekommer normalt i låga koncentrationer <4 ug/l. Värden över ug/l talar för prostatacancer. Komplexbundet PSA (PSA bundet till 1 kymotrypsin) utgör normalt och vid prostatacancer ca 90%. Ökning av fritt PSA talar för prostatahyperplasi eller prostatit. Vid gränsvärden för PSA används analysen fritt PSA för att skilja prostatit och benign hyperplasi mot prostatacancer. Ökning av PSA kan ses även vid akut urinretention. 5. Patienten får smärtstillnade behandling. Om han blir helt smärtfri skrivs han ut till hemmet och får komma tillbaka på en poliklinisk urografi med möjlighet till fortsatt utredning på urologmottagning. Kreatinin ska tas innan röntgen med kontrast, som vid urografi. Eventuellt tas blodprov för svar senare t ex S-Na, S-K, S-Kreatinin, S-Urea, S- Calcium, S-Ca korr, S-Ca-jon-aktivitet, S-Fosfat, S-Albumin, S-Mg, S-Urat för att påvisa eller utesluta vanliga orsaker till njursten. 6. Kända orsaker till stenbildning är: infektionsten, urinsyrasten, hypercalcuri (som följd av hyperparatyreoidism), hyperoxaluri och cystinuri. Ytterligare Kommentarer: Hematuri och även många hyalina cylindrar kan förekomma efter idrottsprestationer och hård träning, men skall försvinna inom 48 timmar (exercise related haematuria). Testremsans testfält för Hb/Erytrocyter reagerar även för myoglobin, som kan finnas i urinen vid muskelskador efter idrottsprestationer och hård träning, samt vid krosskador av muskulatur, vid tryckskada med ischemi och muskelnekros. Vid kraftig muskelskada kan njurtubuli skadas av myoblobin. Akut smärta med hematuri kan även ses vid njurinfarkt, inte så vanligt men förekommer.

10 Fall N4 Arne 71 år. Inkommer med ambulans till akutmottagningen. Aktuell anamnes: Arne kommer in med ambulans tillsammans med grannen. Denna berättar att Arne varit glad och vital till för några dagar sedan då han tyckt att Arne betett sig mer förvirrat. Han uppger också en tryckande känsla över bröstet. I status finner du att Arne har en något för snabb puls och andning. Auskultatoriskt finner du dämpning basalt i lungorna. Ett EKG tas som visar på akut framväggsinfarkt. Arne läggs in på hjärtintesiven där PCI (ballongsprängning) utförs omgående. Prover vid inkomst: Referens: CRP: 20 mg/l < 10 mg/l S-Natrium: 140 mmol/l mmol/l S-Kalium: 4,2 mmol/l 3,5 4,4 mmol/l S- Kreatinin: µmol/l µmol/l Högkänsligt TnT: 30 ng/l 15 ng/l Blodstatus: B-Hemoglobin g/l m kv B-EVF % m kv B-EPK /L m kv B-Ery-MCV fl B-Ery-MCHC g/l B-Ery-MCH pg B-TPK 10 9 /L m kv B-LPK 10 9 /L 3,5 8,8 6 Under ronden dagen efter berättar avdelningssköterskan att Arne under natten haft en väldigt sparsam urinproduktion. 1. Hur vill du gå vidare i din utredning? Undersökningar? Lab-prover? 2. Titta nu i lab.listan! Vilken sjukdom misstänker du nu? Vilka faktorer talar för denna diagnos? 3. Hur ser den kliniska bilden ut vid denna sjukdom? 4. Hur vill du gå vidare med behandling? 5. Hur kan njurfunktionen värderas? Det finns formler för att beräkna kreatinin-clearance utifrån p-kreatininvärde. Vilka individrelaterade faktorer ingår i sådana formler utöver kreatininvärdet? 6. Vilken uppföljning krävs för denna patient?

11 Kommentarer till fall N4 1. I Arnes fall är man orolig för avflödeshinder och gör därför ultraljud av njurarna. Om han inte har kateter måste man även utesluta resurin med hjälp av ultraljud av urinblåsan, alternativt bladderscan. Man bör också ta ett serumkreatinin och b-hb. Dessa prover samt elektrolyter tas alltid vid inkomsten vid hjärtinfarkt 2. Du misstänker akut njursvikt, närmare bestämt akut tubulär nekros. Skadan har troligen uppstått på grund av ischemi till följd av nedsatt njurperfusion i samband med hjärtinfarkten och efterföljande hjärtsvikt. Hårdast drabbas de starkt syreberoende epitelcellerna i proximala tubuli men den normalt relativt hypoxiska medullan påverkas också. En annan bidragande orsak är kontrasten vid PCI. Kontrast är nefrotoxiskt och ger en ökad risk för njurskada framför allt om man inte har normal njurfunktion som denna patient. Akut tubulär nekros är vanligt hos multisjuka patienter som vårdas på intensivavdelningar. Den ischemiska njurskadan kan förstärkas av samtidig hjärtsvikt med forward failure. Faktorer talande för akut (till skillnad från kronisk) njursvikt är följande: akut insjuknande, oliguri/anuri, normalt Hb och normalstora njurar. 3. Det typiska kliniska förloppet av ATN brukar delas in i följande stadier: (Initialstadiumet med sjunkande diures) Anuriskt/oliguriskt stadium: <200ml / <400ml urin/dygn, dagar-veckor Polyuriskt stadium: stora urinmängder, 1-3 dagar efter diuresstart Restitutionsstadiet: normala urinmängder, successiv läkning, veckor-månader. Tillståndet brukar vara mellan ett par dagar till sju veckor. När sjukdomen är på tillbakagång kommer patientens urinflöde igång varav kreatininvärdena sjunker något, för att sedan avta i snabbare takt. Urea faller normalt några dagar senare än kreatinin. 4. Behandling: Den absoluta bästa behandlingen är prevention. När oligourin är etablerad finns ingen farmakologisk behandling att tillgripa. En viktig prognostisk faktor är patientens njurfunktion innan skadan. En annan viktig faktor är patientens cardiac output, vänsterkammarfunktion. Njurarna vill ha 20-25% av CO. Vid hjärtinfarkt kan man få nedsatt vänsterkammarfunktion - hjärtsvikt vilket försämrar njurgenomblödningen. Patienter med ATN behandlas med vätska, syrgas och dialys vid behov. Det är viktigt att patienten är välcirkulerad och har optimalt blodtryck. Den polyuriska fasen kan inträda 1-3 dagar efter diuresstart och det är då viktigt att tillföra mycket vätska; 5 7 liter vätska per dag. Vätsketillförseln beror på hur stora urinmängderna är och kan variera betydligt. 5. Njurfunktionen kan värderas med s-kreatinin. Kreatinin är ett grovt mått på njurfunktionen eftersom det påverkas av ålder, kön, muskelmassa och fysisk ansträngning. Kreatininomsättningen är beroende av muskelmassa och i formlerna försöker man i någon mån kompensera för detta. Liten muskelmassa ger ett lågt värde. Med stigande ålder minskar clearance som en effekt av det normala åldrandet. De

12 olika formlerna är baserade på en fix kropps yta. Njufuktionen-GFR kan även skattas med hjälp av Cystatin C som ej är beroende av ålder, kön eller muskelmassa. Noggrannare njurfunktionsbestämning fås genom iohexolclearance, Cr-EDTA clearance eller motsvarande. 6. Uppföljningen beror på hur svårt sjuk och hur påverkad njurfunktionen varit och hur det är vid utskrivningen. Alla ska dock följas upp med följande; prover: kreatinin och kalium samt med urinsticka och blodtryckskontroll. Hur snabbt återbesök beror på status vid utskrivningen Ytterligare kommentarer Analysen S-Kreatininn är den analys, som i första hand används för att bedöma den glomerulära filtrationen (GFR). Värdet för S-Kreatinin stiger först sedan filtrationen är sänkt till 40 % eller mera. Kreatininclearance är känsligare och minskar tidigare än S- Kreatinin stiger. Clearance-bestämningen kan upprepas varje dag under det akuta skedet.

13 Fall N5 Göran 64 år. Aktuell anamnes: Göran söker sin vårdcentralsläkare då han känner sig mer orkeslös än tidigare. Han besväras också av återkommande huvudvärksepisoder och har under senare tid drabbats av illamående och över hela bålen en besvärande klåda. Göran har med sig en journal från en hälsokontroll som gjordes på företagshälsovården för cirka 6 år sedan då hans BT uppmättes till 150/92. Blodtrycksläkemedel skrevs ut, men Göran minns inte vad de hette, och han slutade ta dem efter någon månad eftersom de gav honom mardrömmar. Han röker cirka tre askar cigaretter i veckan. På frågan om kostvanor berättar Göran att han ofta dinerar på den lokala pizzerian, men att på senare tid har han inte haft någon vidare aptit och kan eventuellt ha gått ner i vikt. Status BT: 175/100 mmhg Puls: 70 bpm Cor. Regelbunden rytm, inga hörbara blås- eller biljud. Pulm: Normala andningsljud bilateralt, inga biljud. Lika lunggränser. Buk: Palperas mjuk och oöm. Midjestuss-kvot:: 0.95 ref: m: < 0,90. k< 0,85 Vikt: 95 kg Längd: 1,77 m 1. Med tanke på Görans sjukhistoria, vilka differentialdiagnoser funderar du på? Motivera utifrån hans symtom. 2. Hur vill du gå vidare vilka undersökningar och labprover beställer du? 3. Titta nu i lablistan! Vilken sjukdom misstänker du? Vilka lab.värden styrker din diagnos? 4. Kan man hitta i anamnes och status anledningar till de avvikande proverna i lablistan? 5. Vilken behandling och uppföljning krävs för denna patient? Med vilka lab.prover kan sjukdomsförloppet följas? 6. Vid nästa besök har Göran läst på grundligt om njuren. Han undrar om felet sitter i glomeruli, tubuli eller samlingsrören. Hur kan man med olika klinisk-kemiska analyser hitta fel i dessa tre delar av nefronet?

14 Kommentarer till fall N5 1. Trötthet, huvudvärk, illamående och klåda är symtom förenliga med uremi, men även för malignitet. Tröttheten vid detta tillstånd kan vara både fysisk med nedsatt prestationsförmåga som en mental trötthet med bristande intellektuell och kognitiv kapacitet. Särskild hos äldre kan detta likna ett depressivt tillstånd. Den uremiske patienten går ofta ned i vikt och förlorar muskelmassa. Denna viktnedgång kan dock maskeras av ödembildning med bibehållen vikt. Det höga blodtrycket samt Görans livstilsfaktorer för också tankarna till metabolt syndrom (högt blodtryck, bukfetma, dyslipidemi och nedsatt glukostolerans). 2. Lab.prover: B-status, CRP, El-status (Na, K, krea), urat, urea, Ca, fosfat, albumin, syra-bas, B-glukos, kolesterol, triglycerider. Urinprov: kvantifiering av proteinuri (albumin/kreatininkvot eller dygnsutsöndring av albumin/protein), urinsediment samt urinodling. Njurfunktionsbestämning: formelclearance t.ex enligt Cockcroft-Gaults formel. MDRD eller Cystatin C skattat GFR 24-timmars blodtrycksregistrering kan vara av värde då många patienter har en abnorm dygnskurva med nattlig blodtrycksstegring. Ultraljud av urinvägar och doppler av njurkärl. Kontroll av resurin med bladderscan eller ultraljud av urinblåsan. Njurbiopsi kan endast utföras om blodtrycket är välinställt, om njurarna inte är för små på ultraljudsundersökningen samt att man har 2 njurar. Övriga organkomplikationer kan vid behov monitoreras. (Ekokardiografi, UKG, perifera pulsar. 3. Du misstänker kronisk njursvikt. Urea > 30 är ofta förenat med uremiska symtom såsom klåda, huvudvärk, illamående och fatigue. Andra labvärden som styrker diagnosen är kreatinin > 200. Kreatinin < 300 ger i regel inte specifika njursviktssymtom hos medelålders personer, men ospecifika symtom som trötthet förekommer. Om kreatinin varken stiger eller sjunker under ett till två dygn talar detta med stor sannolikhet för kronisk njursvikt. Njurstorlek < 9cm på ultraljud talar för kronisk njursvikt. 4. Göran har troligen gått med en obehandlad hypertoni under en lång tid. Mild eller måttlig hypertoni orsakar sällan njurskada men kraftigt förhöjt blodtryck kan initiera en progredierande njursvikt. Hos de flesta patienter med kronisk njursvikt är dock hypertoni en följd av njursjukdomen. Görans profil stämmer dessutom in på metabolt syndrom med hjärt-och kärlsjukdom som kan ha bidragit till det höga blodtrycket som i sin tur bidragit till hans njursvikt.

15 5. Övervätskning/hyperkalemin behandlas med loop-diuretikum. Acidos behandlas med bikarbonat. Hyperfosfatemi och hypokalcemi behandlas med fosfatbindare, aktivt vitamin D och eventuellt med kalktabletter. Hyperparatyreoidism behandlas med vitamin D. Anemi behandlas med EPO och järn. Hypertoni behandlas med ACE-hämmare (som också har positiva effekter på proteinuri) och loopdiuretikum. I Görans fall är detta dock tveksamt då han har en kraftigt nedsatt njurfunktion. Hyperlipidemin behandlas med statiner. Patienter med njurinsufficiens sköts i stor utsträckning i öppenvården. Den diagnostiserande läkaren avgör utifrån kompetens och resurser adekvat vårdnivå. Patienter med signifikant proteinuri och/eller sjunkande njurfunktion bör remitteras till specialist. Patienter med måttlig avancerad njurinsufficiens följs i första hand med regelbundna kontroller av s-kreatinin och med glesare intervall med bestämning av GFR. Dessutom bör blodtrycket följas med jämna mellanrum. Andra laboratoriekontroller innefattar Hb, elektrolytstatus inklusive s-fosfat och St-Bic (metabol acidos) samt s-urea. När GFR når under cirka 30ml/min bör dessutom Ca²+ och PTH bestämmas med tanke sekundär hyperparatyreoidism. 6. a. Glomerulär skada: U-Albumin och S-Kreatinin. b. Proximal tubulär skada kan påvisas med hjälp av U- 1 -Mikroglobulin, alt U- 2 -Mikroglobulin. c. Skada på distala tubulus och samlingsrören leder till polyuri. Det finns dock andra orsaker till polyuri förutom renal orsak t ex hyperglykemi, diabetes insipidus, ökad kortisolproduktion och psykogen polyuri. U- Osmolalitet efter 12 timmars törst alt Pt-Koncentrationsprov med Minirin kan påvisa skada inom detta område. Ytterligare kommentarer: Många kroniska njursjukdomar kännetecknas av en successiv destruktion och reducering av antalet nefron. Detta gör att de kvarvarande, intakta nefronen utsätts för en större belastning vilket leder till hyperfiltration och ett högt tryck i glomeruluskapillärerna. Ökning av transport av makromolekyler in i mesangierna gör att deras fagocyterande i förmåga överskrids vilket leder till en inflammtorisk process som som i sin tur leder till fokal glomeruloskleros. Njursjukdomen leder även till hypertoni då minskad njurperfusion aktiverar RAAS som leder till salt- och vattenretention som i sin tur leder till högt blodtryck. Således bildas en ond cirkel varvid sklerotiska förändringar uppstår i njurvävnaden och efter en viss nivå är kronisk njursvikt (uremi) ett faktum. De tidiga stadierna utgörs ofta av diffusa symtom och ofta upptäcks nedsatt njurfunktion vid utredning vid hypertoni eller hjärt-och kärlsjukdom eller först i sent skede. Uremi uppstår till följd av en allvarlig njurinsufficiens. Det finns en god parallellitet mellan s-ureakoncentration och de uremiska symtomen varför denna används som markör för uremins svårighetsgrad. Urea per se är inte toxiskt, utan används snarare som en indikator på dialysbehovet. Serumkreatininet (även serum Cystatin C) speglar däremot njurarnas funktionella tillstånd (GFR). Urinproteinmönstret ger en uppfattning om glomerulifiltrets täthet för proteiner. Med hjälp av urinsediment kan bland annat blodkroppar och cylindrar hittas som ett tecken på

16 sjukdom i glomeruli eller i urinvägarna. Blodkroppar som passerar glomeruli är i regel dysmorfa. Njurinsufficiens kan även leda till vätskeretention och ödem på grund av RAAS-aktivering och utslagna ödemskyddande mekanismer (se kommentarer fall 6) och orsaka hjärtsvikt. Dessutom kan en metabol acidos uppstå då njuren inte förmår att bilda vätekarbonat på ett adekvat sätt. Redan då njurfunktionen halverats försämras hydroxyleringen av vitamin D vilket leder till störd kalciumbalans i kroppen som leder till minskad fosfatutsöndring. Som ett svar på låga kalciumnivåer i blodet stiger s-pth nivåer som leder till ökad kalciumfrisättning från skelettet som i förlängningen orsakar smärtor och spontanfrakturer om det ej behandlas med tillförsel av kalcium, vitamin D och fosfatbindare. Vid progress av njursjukdomen ses ofta anemi (normocytär, normokrom) som ett resultat av minskat EPO utsöndring från njuren. Den renala anemin orsakas dessutom även av uremins hämning på benmärgen och av järnbrist som i sin tur beror på dels minskat upptag på grund av uremin och dels på en funktionell järnbrist på grund av svårigheter att mobilisera lagrat järn. Tillståndet leder även till nedsatt glukostolerans med perifer insulintolerans. Vid kroniska njursjukdomar uppstår lipoproteinrubbningar, detta framförallt på grund av hämmad nedbrytning av apolipoproteinb och leder till förhöjda nivåer av VLDL och LDL. Detta tillsammans med insulinresistansen som leder till sänkt lipoproteinlipas aktivitet påverkar lipoproteinerna i aterogen riktning. Dessutom ökar koncentrationerna av Lp(a). Hypertoni av renalt ursprung kan ytterligare bidra till ökad kardiovaskulär risk. Sjukdomen leder så smånigom till dialysbehov eller behov av njurtransplantation. Uremin ger försämrad aptit och proteinkatabolism (som leder till ökad kvävefrisättning och förvärrad uremi). Nedsatt födointag kan värderas genom sänkt s-albumin och s-urea, vilket är associerat med försämrad överlevnad. Referenser: Njurmedicin, Mattias Aurell, Ola Samuelsson, tredje upplagan, LIBER. Laurells klinisk kemi i praktisk medicin, Peter Nilsson-Ehle, STUDENTLITTERATUR

17 Fall N6 Fredrik 26 år Fredrik Olsson, med tidigare känd glutenintolerans, söker vårdcentralsläkaren. För tre veckor sedan kommit hem från en utlandsresa från USA då han blivit sjuk med övre luftvägsinfektion. I samband med sjukdomen känt sig väldigt trött, noterat att han haft feber och upplevde även andra diffusa infektionssymtom. Han tycker sig också minnas att han noterat röd urin i samband med, eller strax efter insjuknandet. Ytterligare något som Fredrik noterat är att urinen skummar väldigt mycket, och han undrar om det är normalt. 1. Med tanke på Fredriks sjukhistoria, vilka differentialdiagnoser funderar du på? Motivera utifrån hans symtom! 2. Med tanke på den skummande urinen, vilken del av Fredriks kropp är extra viktig att inspektera och palpera? Varför? Förklara mekanismen bakom det fenomen du misstänker! 3. Hur vill du gå vidare vilka labprover beställer du? 4. Titta nu i lablistan! Vilken sjukdom misstänker du? Hur kan denna diagnos verifieras? Beskriv så detaljerat du kan! 5. Vilken behandling krävs för denna patient? Med vilka lab.prover kan sjukdomsförloppet följas?

18 Kommentarer till fall N6 1. Proteinuri samt hematuri kan vara förenligt med övre urinvägsinfektion. Övre luftvägsinfektion bör inge misstankar om poststreptokockinfektion med njurengagemang. Betydande mängd proteinuri ses vid nefrotiskt syndrom. Vid den vanligaste glomerulonefriten: IgA-nefrit ses ibland även makroskopisk hematuri vid infektioner. 2. Stora proteinmängder i urinen gör att den skummar. Albumin är det protein som utgör den största andelen av protein som förloras men större proteiner som bland annat immunoglobulin kan också utsöndras och förloras i urinen. Ödemen vid nefrotiskt syndrom är av hypostatisk karaktär och debuterar inte sällan som ögonsvullnad vid uppstigning. Läkaren bör även undersöka Fredriks anklar. Först när ett par liter ansamlats blir ödemen tydliga. Pleuravätska och ascites uppstår då över 20 liter vätska ansamlats. Den glomerulära kapillärväggen är normalt en mycket effektiv barriär mot passage av proteiner av albuminets storlek och större. Vid nefros sker en omfattande proteinuri som ett tecken på påtaglig störd funktion av den selektiva barriären. Såväl förändringar i porstorlek som förlust av negativa laddningar uppträder i den glomerulära kapillärväggen. Detta leder i sin tur till att den selektiva glomerulära impermeabiliteten för stora molekyler förloras och därmed uppkommer uttalad proteinuri och hypoalbuminemi. Ödembildningen uppstår när kroppens ödemskyddande mekanismer är utslagna samt på grund av att minskad plasmavolym aktiverar RAAS. Hypoalbuminemi innebär inte omdelbar ödembildning på grund av ödemskyddande mekansimer. Innan ödem uppstår reduceras det kolloidosmotiska trycket även i det interstitiella rummet på grund av ett wash out fenomen som leder till ökad lymfdränage av vätska och proteiner. Resultatet blir omfördelning av den kvarvarande albuminpoolen till fördel för det intravaskulära rummet. Detta kan ske till låga albuminnivåer. När det kolloidosmotiska trycket sjunker under en viss nivå är denna skyddsmekanism overksam. 3. Vid typisk klinisk bild förenligt med nefros bör njurbiopsi utföras så tidigt som möjligt. Urin: tu-urin, tu-albumin, sediment (färsk urin) Serum: blod, elektrolytstatus, CRP, albumin, kolesterol + triglyderider, Krea, urea, Serologiska AK-stest-misstanke om vaskulit (ANA, anti-dna, ANCA). Vid misstanke om rabdomyelos: CK, myoglobin. Njurfunktion: GFR (51Cr-EDTA-clearance, iohexolclearance) Anatomi: Ultraljud: ekogenicitet, hydronefros, storlek? Histologi: Njurbiopsi Immunofluorescence: IgA och C3 i mesangiet. 4. Du misstänker att Fredik har en IgA nefrit som utvecklats till ett nefrotiskt syndrom. Eftersom IgA-inlagring i glomeruli också ses vid flera systemsjukdomar samt hos helt friska krävs för diagnosen någon form av njursymtom (vanligen hematuri) samt att sekundära former uteslutits. De viktigaste bakomliggande orsakerna som bör uteslutas

19 är Henoch-Schönleins purpura och leversjukdom. De flesta fall upptäcks med mikroskopisk hemturi, måttlig proteinuri och GFR-sänkning. Mer ovanliga debutsymtom är nefrotiskt syndrom, malign hypertoni eller snabbt förlöpande glomerulonefrit. Vid IgA-nefrit syns förhöjda koncentrationer IgA i serum. Antimikrober i magtarmkanalen och i lungan ger hos predisponerade individer massiv IgA-syntes. IgA fångas i mesangiet och aktiverar komplementsystem. Normalt brukar sjukdomen gå tillbaka om IgA nefriten är kopplad till respiratorisk sjukdom. Hematuri fås cirka två dagar efter infektion. Denna är ofta smärtfri och uppträder i kombination med trötthet, feber och diffusa infektionssymtom. Den varar i cirka 1-5 dagar och försvinner samtidigt med de övriga symtomen. 5. I Sverige är IgA nefrit den vanligaste glomerulonefritformen, både som biopsidiagnos och som orsak till uremi och dialysbehov. Sjukdomen är dubbelt så vanlig hos män som hos kvinnor och medianåldern vid diagnos är cirka 30 år. Sjukdomen är associerat till celiaki (glutenintolerans), varför minskat glutenintag ibland kan ge minskad nefropati. Den viktigaste behandlingen vid IgA-nefrit är strikt blodtryckskontroll (målvärde < 125/85). Immunmodulerande behandling kan vara av värde vid kraftig proteinuri eller ilsken proliferativ biopsibild. Det finns studier som visar positiv effekt av omge-3- syror, steroider och cytostatika. Sjukdomsförloppet kan följas med följande lab.prover: blodstatus, kreatinin, urea, K, fosfat, calcium,, albumin + tualbumin : Njurmedicin, Mattias Aurell, Ola Samuelsson, tredje upplagan, LIBER. Laurells klinisk kemi i praktisk medicin, Peter Nilsson-Ehle, STUDENTLITTERATUR