Behandlingsprogram vid ascites

Transkript

1 Behandlingsprogram vid ascites Svensk Förening för Gastroenterologi och Gastrointestinal Endoskopi maj 2001 Expertgrupp; Lars Lööf, Doc., överläkare, Centrum för Klinisk Forskning, Centrallas., Västerås Hanne Prytz, Doc., överläkare, Kliniken för Specialmedicin, Universitetssjukhuset, Lund Claes Söderlund, Doc., överläkare, Kirurgkliniken, Södersjukhuset, Stockholm Sven Wallerstedt, Doc., överläkare, Medicinkliniken, Sahlgrenska Sjukhuset Östra, Göteborg Presentationen är en sammanfattning av expertgruppens rapport som finns publicerad i Läkartidningen 2001; 98: Orsaker till ascites Den dominerande orsaken till ascites är levercirros (80 %) och framställningen avser därför i första hand ascites vid levercirros. Orsaker till ascites Levercirros ca 80 % Malignitet ca 10 % Hjärtsvikt ca 5 % Övrigt (<1% per enskild diagnos) ca 5 % Laboratorieutredning Laboratorieutredning för diagnostik och uppföljning vid ascites omfattar rutinmässigt både analyser av blod och serum (Hb, albumin, Na, K, kreatinin), urin (Na och K), och ascitesvätska (LPK-PMN polymorfkärniga leukocyter, albumin/protein och allmän odling). Makroskopiskt är ascites vid levercirros som regel klar och halmgul. Vid framträdande lymftillblandning blir den chylös. Om ascitesvätskan är homogent blodtillblandad bör man i

2 2 första hand misstänka malignitet, som uppvisar denna bild i ungefär vart femte fall. Diagnosen spontan bakteriell peritonit (SBP) kan ställas om LPK-PMN är >0, /L eller vid LPK- PMN >0, /L i kombination med ett positivt odlingssvar. Vid provtagning för odling av ascitesvätska är det mycket viktigt att man använder samma teknik som vid vanlig blododling. Risken är annars stor att man får ett falskt negativt odlingssvar. Cytologi bör göras om det finns klara skäl att misstänka peritonealcarcinos. Vid malignitet av annan typ har denna undersökning ett högst begränsat värde. Odling för TBC (endast vid stark misstanke, direktmikroskopi är alltid negativ) och amylas (t.ex. vid misstanke om rupturerad pankreascysta) är exempel på analyser av ascitesvätska vid specifika frågeställningar. Medicinsk behandling Behandling vid lätt/måttlig ascites Behandling av lätt/måttlig ascites omfattar begränsning av vätskeintaget till ca 1,5 liter/dag för att uppnå önskad effekt av diuretika samt en måttlig reduktion av NaCl i kosten (salta inte extra på maten, eventuellt begränsning av NaCl i kosten till ca 2,5 g/dygn). Det är viktigt att dessa ofta malnutrierade och katabola patienter har ett adekvat närings- och energiintag. Proteinreducerad kost (vid alla grader av ascites) är endast motiverad hos patienter med samtidig leverencephalopathi, där laktulos eller laktitol ej givit tillräcklig effekt. En kombination av spironolakton och furosemid rekommenderas i första hand som val av diuretikaterapi vid ascites. Kombinationen är mer effektiv än monoterapi med endera preparatet med hänsyn till effekt på diures och kaliumbalans. Vid otillräcklig effekt kan tilläggsbehandling med metolazon försökas. Om biverkningar av spironolakton uppträder kan amilorid användas som alternativ. Farmakologisk behandling är effektiv hos ca 90% av

3 3 patienter med lätt/måttlig ascites. Terapisvikt beror oftast på bristfällig compliance med hänsyn till vätskekarens. Sammanfattning Behandling vid lätt/måttlig ascites Dryck begränsas till cirka 1,5 liter/dag. Reduktion av NaCl i kosten. Spironolakton ( mg) i kombination med furosemid ( mg) Ev tillägg av tiaziddiuretikum vid otillräcklig effekt Viktnedgång max. 0,5 kg/dag. U-Na/K-kvot > 1 eftersträvas. Var observant på hypovolemi, kreatininstegring, elektrolytrubbningar Förebygga recidiv; Titrera ut lägsta dos av diuretika - ofta räcker spironolakton (100 mg) i monoterapi. Behandling vid uttalad/spänd ascites Uttalad eller spänd ascites bör i första hand behandlas med total paracentes om PK-INR<1,7 och trombocyter >40x10 9 /L. Vid sämre värden bör tillförsel av färskfrusen plasma/trombocytinfusion i anslutning till ingreppet övervägas. Vid paracentes av större mägder ascites (>5 liter) ges volymsubstitution i form av 20% humant serum albumin i i.v. infusion i dosen 8 g/liter avtappad ascites. Underhållsbehandling för att förebygga recidiv av ascites baseras i första hand på spironolakton - eventuellt i kombination med ett loopdiuretikum vid otillräcklig effekt.

4 4 Sammanfattning Behandling vid uttalad/spänd ascites Dryck begränsas till cirka 1,5 liter/dag. Reduktion av NaCl i kosten. Laparocentes med fullständig tömning av ascitesvätska samt i.v. infusion av 8 g humant albumin/liter tappad ascitesvätska. Spironolakton mg/dag för att förebygga recidiv av ascites Behandling och profylax vid spontan bakteriell peritonit Spontan bakteriell peritonit (SBP) förekommer hos cirka 10 % vid ascites och bör alltid misstänkas om en patient med cirros och ascites plötsligt försämras. Feber, buksmärtor och defense vid bukpalpation kan saknas. Empirisk antibiotikabehandling ges till cirrotiker med LPK-PMN > 0, /L ascitesvätska. Rekommenderad behandling är cefotaxim eftersom SBP oftast orsakas av gram-negativa tarmbakterier eller streptocockstammar. Antibiotikabehandlingen kan behöva modifieras efter odlingsresultatet. Patienter som tidigare behandlats för SBP bör ges kontinuerlig sekundär-profylaktisk behandling med Norfloxacin 400 mg/dag vilket reducerar 1-årsrecidivrisken med 70%. Eftersom 1-årsöverlevnaden efter första SBP-episoden är 30-50% bör levertransplantation även övervägas. Primär-profylaktisk antibiotikabehandling med Norfloxacin 400 mg/12 timmar i 7 dagar rekommenderas till cirrotiker med gastrointestinal blödning med eller utan

5 5 ascites eftersom behandlingen förebygger SBP. Övrig primär-profylaktisk behandling med antibiotika hos patienter med ökad risk för SBP kan inte rekommenderas generellt. Sammanfattning Behandling vid spontan bakteriell peritonit Vid ascites-lpk-pmn polymorfkärniga leukocyter > 0, /L; Cefotaxim 2g/12 timmar iv i > 5 dagar alt. ofloxacin 400 mg/12 timmar po i > 5 dagar Ev antibiotikabyte efter odlingsresultat Kontroll av ascites LPK-PMN efter 2 dygns behandling (effekt om minst 25% reduktion av ascites-lpk-pmn) Sammanfattning Profylax mot spontan bakteriell peritonit Tidigare behandlad SBP: Norfloxacin 400 mg/d kontinuerligt Cirrotiker med övre gastrointestinal blödning med/utan ascites. Norfloxacin 400 mg/12h po> 7 dagar Kirurgisk behandling

6 6 Peritoneo-venös shunt, alternativt transjugulär intrahepatisk portosystemisk stent-shunt (TIPSS), används endast i strängt selekterade fall vid spänd, refraktär ascites eller där patienterna har svåra biverkningar eller oförmåga att följa ordinationerna. Peritoneo-venös shunt Indikationer Ascites vid levercirros Refraktär spänd ascites (där indikation för levertransplantation ej föreligger) Intolerans eller non-compliance till medicinsk terapi vid spänd ascites Malign ascites Spänd, refraktär ascites vid icke terminal sjukdom Kontraindikationer: Infekterad ascites. Njursvikt/hepatorenalt syndrom Högt tryck i vena cava Pågående behandling med antikoagulantia. Ascites vid levercirros är ett symtom på avancerad leversjukdom och prognosen är beroende av huruvida leverskadorna är reversibla eller ej. I utredning och behandling av ascites bör man därför alltid ta ställning till om det finns indikation för levertransplantation. Vid refraktär ascites hos en patient med levercirros, vilken uppfyller kriterier för levertransplantation, kan detta vara den lämpligaste behandlingsmetoden.

7 REFERENSER 7 Runyon, BA. Ascites. In Schiff L, Schiff ER. Diseases of the liver, seventh edition. JB Lippincot, Philadelphia. 1993: Runyon BA. Management of adult patients with ascites caused by cirrosis (AASLD Practice Guidelines). Hepatology 1998; 27: Salerna F, Angeli P, Barnardi M, Laffi G, Riggio O, Salvagnini M (Committee on Ascites of the Italian Association for Study of the Liver). Ital. J Gastroenterol Hepatol 1999; 31: Olsson R. Praktisk internmedicinsk hepatologi, 3:e uppl., Stockholm 1999 Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M, Piddock LJV, Planas R, Bernard B, et al. Diagnosis, treatment and prohylaxis of spontaneous bacterial peritonitis; a consensus document. J Hepatol 2000; 32: Genesca J, Gonzales A, Segura R, Catalan R, Marti R, Varela E, et al. Interleukin-6, nitric oxide, and the clinical and hemodynamic alterations of patients with liver cirrosis. Am J Gastroenterol 1999; 94: Schrier RW, Arroyo V, Bernardi M, Epstein M, Henriksen JH, Rodes J. Peripheral arterial vasodilation hypothesis. A proposal for the initiation of renal sodium and water retention in cirrosis. Hepatology 1988;8: Sort P, Navasa M, Arroyo V, Aldeguer X, Planas R, Ruiz-del-Arbol L, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999; 342: Ginès P, Arroyo V, Quintero E, Planas R, Bory F, Cabrera J, et al. Comparison of paracentesis and diuretics in the treatment of cirrhotics with tense ascites. Results of a randomized study. Gastroenterology 1987; 93: Ginès A, Fernandez-Esparrach, Monescillo A, Vila C, Domènech E, Abecasis R, et al. Randomized trial comparing albumin, dextran 70, and polygeline in cirrhotic patients with ascites treated by paracentesis. Gastroenterology 1996; 111: Gines P, Arroyo V, Vargas V, Planas R, Casafont F, Panes J, et al. Paracentesis with intravenous infusion of albumin as compared with perotoneovenous shunting in cirrosis with refractory ascites. N Engl J Med 1991; 325: Söderlund C. Denver peritoneovenous shunting for malignant or cirrhotic ascites - a prospective, consecutive series. Scand J Gastroenterol 1986; 21: LeVeen RF, Culp WC. A fresh Look at the Treatment of Ascites. Letter to the Editor. J Vasc Interv Radiol 1999; 10: Gimson A. Beware of TIPPSters. editorial. Gut 1996; 39:

8 Rössle M, Ochs A, Gulberg V, Siegerstetter V, Holl J, Deibert P, et al. A comparison of paracentesis and transjugular intra-hepatic portosystemic shunting in patients with ascites. N Engl J Med 2000;342: