Graviditet med förvärvade hjärtfel. Christina Christersson Kardiologen, Akademiska Sjukhuset Uppsala Universitet

Transkript

1 Graviditet med förvärvade hjärtfel Christina Christersson Kardiologen, Akademiska Sjukhuset Uppsala Universitet

2 EHJ Maternell mortalitet 1% (jmf 0.007% i normalbefolkningen) 26% behövde sjukhusvård under graviditeten majoriteten pga hjärtsvikt 41% snittades Fetal mortalitet 1.7% Neonatal mortalitet 0.6%

3 VHD- Inte lika välkända före graviditet NYHA II-III Hjärtsvikt 18% SVT 38% Blödningar vid partus pga behandling CMP- Mortalitet, Hjärtsvikt, ventrikulära arytmier vanligast i denna grupp IHD- Få patienter Äldre EHJ 2013; 34:

4 Förvärvade hjärtfel under graviditet Klaffsjukdom Mitralis insufficiens Mitralisstenos Aorta insufficiens Aorta stenos Kardiomyopatier Dilaterad kardiomyopati Peripartum kardiomyopati EHJ 2013; 34:

5 Risk för maternell och fetal komplikation-klaffsjukdom Låg risk Aortastenos med LVEF > 0.50 och medelgradient <25 mmhg utan symptom Lindrig Mitralisstenos, MVA >1.5cm 2, medelgradient gradient <5 mmhg, utan pumonell hypertension Aortainsufficiens, Mitralisinsufficiens utan/lindriga symptom Mitralklaffsprolaps +/- lindig insufficiens och normal LVEF Hög risk Uttalad Aortastenos oavsett symptom Symptomatisk Mitralisstenos (NYHA II-IV) Aortainsufficiens, Mitralisinsufficiens med symptom NYHA III-IV LV dysfunktion med LVEF <0.40 Mekanisk klaffprotes

6 Mitralisstenos Måttlig-uttalad mitralisstenos hög risk under graviditet Successiv ökning av preload under graviditet och fixerad stenos Förhöjt LA tryck lungödem eller pulmonell hypertension Förmaskflimmer konstant ökat LA tryck

7 Mitralisstenos Ökad volym och hjärtrytm kan överestimera graden av mitralisstenos Metoden 220/tryckhalveringstiden för beräkning av MVA kan överskatta klaffarean Kontinuitetsekvationen slagvolym/tvi mitralis fungerar. Planimetri korrelerar med anatomiska arean

8 Mitralisstenos Beräkning klaffarea under graviditet Beräkning klaffarea efter graviditet Rokey R et al Obstet Gynecol 1994;84:

9 Mitralisstenos Risk för lungödem - uttalad mitralisstenos 60% kring v30 då maximal volymsbelastningen 20% av de med lungödem har förmakstackykardi Risk för tromb i dilaterad LA - stroke Behandling under graviditet: Betablockad, antikoagulantia Behandling svikt, DC-konvertering vid arytmi Behandla stenosen perkutan teknik - möjlig under graviditet

10 Aortastenos LV hypertrofi Känsliga för förändringar av preload Minskat preload/volymsförlust kan orsaka minskad perfusion i kranskärl, hjärnan ökat venöst återflöde- ökat tryck i LA och lungartärer

11 Aorta stenos -graviditet Undersökning gjort tidigt i graviditet Orwat S et al JACC 2016;68:

12 Aortastenos och graviditet Risk för maternella komplikationer Sjukhusvård 21%, Hjärtsvikt vanligast Orwat S et al JACC 2016;68:

13 Aortastenos och graviditet Risk för fetala komplikationer: Orwat S et al JACC 2016;68:

14 Bikuspid klaff utan/med aortadilatation McKeller et al Am J Cardiol 2011;107:96-99 Retrospektiv studie 88 kvinnor med BAV 216 graviditeter 186 födslar 6% hade Ao asc > 40 mm Ingen dissektion Under uppföljning (ca 11 år) 35% Ao asc >40 mm 14 AVR 3 Aorta kirurgi 7 AVR+Aorta kirurgi Graviditet var inte associerat med aorta dilatation, aorta kirurgi, AVR Vid bikuspid klaff kartläggning av aorta ascendens Om aorta ascendens > 50 mm kirurgisk behandling före graviditet (IIa) Vid vidgad aorta ascendens följ med eko var 4-8 vecka Vaginal förlossning om aorta ascendens < 40 mm Kejsarsnitt om aorta ascendens > 45 mm EHJ Guidelines 2011

15 Aortastenos och graviditet Orwat S et al JACC 2016;68:

16 Samiei N et al Am J Cardiol 2016;118: Ekoparametrar under okomplicerad graviditet MS och AS (n=52) Mean gradient (mmhg) Peak gradient (mmhg) Mean gradient/hr (mmhg) Peak gradient/hr (mmhg) Valve area (cm2) Dimensionless velocity index 2:/1:a trimestern 3:e/1:a trimestern 3:e/2:a trimestern 1.56± ± ± ± ± ±0.06 < ± ± ±0.08 < ± ± ±0.38 < ± ± ± ± ± ± Pressure half time 1.33± ± ± p

17 Klaffinsufficienser Vanligt med lindriga läckage under graviditet - 28% MI, 94% TI, 94% PI Mitralisinsufficiens: Vanligaste orsaken är prolaps Ökad volymsbelastning ökad insufficiens Minskar system vaskulär resistans minskad insufficiens Resultatet blir att flödet i systemcirkulationen ökar

18 Klaffinsufficienser Aortainsufficiens: Tolereras som MI oftast väl under graviditet Mitralisinsufficiens: Om nedsatt LVEF <0.60 och uttalad insufficiens risk för komplikationer Om stort LA eller LVEF < antikoagulantia Aortainsufficiens: Ökad risk om LV dilatation Ökad risk vid nedsatt LVEF

19 Mekaniska klaffproteser Hög risk för trombos under graviditet: - Mekanisk mitralklaffsprotes lågt flöde/lågt tryck - Mekanisk aortaklaff med förmaksflimmer, tidigare trombos, nedsatt LVEF < mekaniska klaffproteser Mortalitet 1.4% Klafftrombos 4.7% - mortalitet 20% Blödningskomplikationer 23% Missfall 18% Van Hagen I et al Circulation 2015;132:

20 Mekanisk hjärtklaff - antikoagulation Warfarin passerar placenta teratogent. Frekvensen missbildningar varierar 0-6%. Ökad risk för fosterkomplikation med all antikoagulantia 2-76% För warfarin är den dosberoende <5mg 18% >5mg 43% Maternell risk: Warfarin bäst för att skydda mot tromboser Warfarin: 0-10% trombosrisk Om ersätts med LMH/heparin ökar risken till 4-48% LMH kräver monitorering av antixa-aktivitet och dosjustering behöver göras Ofraktionerat heparin ger inte bättre trombosskydd Interact Cardiovasc Thorac Surg (3) 484-8

21 1321 kvinnor Hjärtsvikt hos 13,1% (n=173) Heart (3) Incidensen högst i slutet av 2:a trimesten (34%) eller peripartum (31%)

22 Kardiomyopatier Dilaterad kardiomyopati: 32 kvinnor med dilaterad kardiomyopati (85% idiopatisk) 39% av graviditeterna minst en komplikation Grewald J et al JACC 2010;55:45-52

23 Hjärtsvikt under graviditet Rekommendationer om önskemål om ytterligare graviditet? Baserar på sammanställning av 98 graviditeter JACC 2014 Elkayam et al

24 Hjärtsvikt under graviditet Rekommendationer om önskemål om ytterligare graviditet? Om nedsatt LV-funktion vid ingång i graviditet 50% risk för försämring Risk att försämringen kvarstår efter graviditeten Mortalitetsrisk Ökad risk för abort Ökad risk för prematuritet

25 Förvärvade hjärtfel Bäst om vi känner till patienten före! Samarbete med obstetriker och anestetiologer Riskvärdera för maternella och fetala komplikationer Uppföljningen individuell Symptom, klinik Ekokardiografi NtproBNP Uppföljningen även efter förlossning då vissa utvecklar symptom sent