Livet efter TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) allmänt och ekokardiografiskt

Transkript

1 Livet efter TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) allmänt och ekokardiografiskt Lars Wallby Kardiologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Linköping

2 Bedömning av stentklaffar i aortaposition efter TAVI Paravalvulära läckage (bedöm stentet parasternalt, kort- och längsaxel, 5- och 3-kammarvy-svep genom stentet) Använd graderings-schema enl. nedan. Se också det jag inte hann med Trombotisering av biologiska klaffproteser (50% ökning av gradienten jmf postop, inom 5 år), Infektiös endokardit.

3 Pibarot P et al. Assessment of paravalvular regurgitation following TAVR: a proposal of unifying grading scheme. JACC Cardiovasc Imaging 2015 Mar;8(3):340-60

4 Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document: European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 42 (2012) S45 S60

5

6 Chakos et al. Ann Cardiothorac Surg 2017;6(5):

7 Partner-studien, resultat Partner B TF TAVI 179 patienter Konservativ behandling inkl. vb ballongdilatation 179 patienter Efter 1 år var var dödligheten signifikant lägre efter TF TAVI TF TAVI 30,7 % Konservativ behandling 50,7 %

8 Partner-studien, resultat Partner A Transfemoral (TF)TAVI 244 till TAVI 248 till AVR Transapikal (TA) TAVI 104 TAVI 103 AVR Efter 1 år var TF TAVI lika bra (non-inferior) som AVR sett till dödlighet TF TAVI 24,2 % AVR 26,8 % Efter 1 år var dödligheten likartad mellan TA TAVI och AVR TA TAVI 29 % AVR 27,9 %

9 CoreValve US Pivotal Trial High Risk Study (2011) 795 patienter radomiserades 1:1 mellan TAVI (Corevalve, Medtronic) och AVR Efter ett år var dödligheten signifikant lägre efter TAVI TAVI 14,2 % AVR 19,1 %

10 TAVI vid intermediär risk Partner II Sapien XT (2011) TAVI (n=1011) vs SAVR (n=1021) intermediär risk för perioperativ död 4-8 %. Primärt effektmått: Död, alla orsaker eller invalidiserande stroke efter 2 år TAVI 192 (19,3 %) SAVR 202 (21,1 %) [p=0,33] TAVI non-inferior vs SAVR SURTAVI CoreValve Evolut (2012) TAVI (n=864) vs SAVR (n=796) intermediär risk för perioperativ död Primärt effektmått: Död, alla orsaker eller invalidiserande stroke efter 2 år TAVI 12,6 % SAVR 14,0 % TAVI non-inferior vs SAVR

11 13,857 patienter från 31 studier Chakos et al. Ann Cardiothorac Surg ;6(5):

12 Cumulative frequency plot of Logistic EuroSCORE for each of the annual cohorts of patients. Peter F. Ludman et al. Circulation. 2015;131: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

13 Baseline Demographics; Predictors of Mortality 1 år 3 år 5 år LVEF % 0,03 0,036 LVEF < 30 % 0,06 0,007 0,073 KOL 0,05 0,024 0,003 Ålder 0,016 < 0,001 Kreatinin > 200 µg/mmol 0,002 0,013 Förmaksflimmer 0,018 0,020 Kranskärlssjukdom 0,004 EuroSCORE 18,5 0,009

14 Peter F. Ludman et al. Circulation. 2015;131:

15 Peter F. Ludman et al. Circulation. 2015;131:

16

17 TAVI-uppföljning med ekokardiografi Allmän ekokardiografisk bedömning: LV EDD och väggtjocklek, LVEF, regional funktion, PAP och övriga klaffinsufficienser Protesproblem Endokardit Klafftrombos Struktuell klaffdysfunktion Patient-protesmismatch TAVI-specifika problem Paravalvulärt läckage

18

19

20 Bedömning av PVL 1 PVL-jetar är ofta excentriska, flera och med olika form De kryper ofta väggnära i LVOT De skyms ofta helt eller delvis av den nativa klaffkalken respektive stentet Parasternalt tvärsnitt Svep från aorta- till LVOT Parasternalt längssnitt Svep lateralt till medialt Apikala vyer Svep lateralt till medialt, bakifrån och fram

21 Bedömning av PVL 2 Måttlig till uttalat PVL är oftast associerat med För högt eller för lågt placerat stent Icke-cirkulär eller ojämn form på stentet Tydlig diastas mellan nativ vävnad och stentet Vänsterkammardilatation jmf pre- eller omedelbart post-tavi Efter 3-6 månader ökande vänsterkammarmått talar för signifikant PVL Oförändrat vänsterkammarmått efter 3-6 månader talar mot betydelsefullt PVL Jetens vidd proximalt i LVOT, procentuellt av LVOT s vidd. < 15% Lindrig 15-45% Måttlig > 45% Uttalad Ursprungets bredd i förhållande till protesens omkrets < 10% Lindrig Måttlig 30% Uttalad PHT; <200 ms; ms; > 500 ms uttalad;måttlig;lindrig Diastoliskt backflöde i descendens

22

23

24 A: <5%; obetydligt PVL. B:5-15%; lindrigt PVL C: 15-25%; lätt-måttligt PVL D: 15-25%; lätt-måttligt PVL E: 15-25%, vidare; måttligt PVL F: >30%: måttligt-uttalat PVL

25

26

27

28 BPVT vs Strukturell degeneration Biologiska klaffar opererade vid Mayo-kliniken 1997 och 2013 BPVT matchades 1:2 med strukturell degeneration 397 konsekutiva explanterade klaffar inkluderades i studien 46 av dessa pga. BPVT (aorta n=29, mitralis n=9, tricuspidalis n=7, pulmonalis n=1) Mediantiden implantation - explantation BPVT 24 månader (Högsta incidensen mån postop) Strukturell degeneration 108 månader Prevalensen av BPVT 11,6% (46 av 397 explanterade BPV) Incidensen ca 1 % (46 av totalt 6178 implanterade BPV, 0,74-1,46%)

29

30

31 Pislaru SV et al. Eur J Cardiothorac Surg 2015;47:

32

33 Transcatheter Aortic Valve Thombosis 460 konsekutiva patienter genomgick TAVI med Edwards Sapien XT/3 405 patienter genomgick MDCT, TTE och TEE 1-3 månader post-tavi Standardbehandling post-tavi med ASA 75 mg/d och clopidogrel 75 mg/d i 3 månader, därefter livslång behandling med ASA 75 mg/d. MDCT verifierade trombos hos 28 patienter (28/405, 7%) Ingen skillnad i transvalvulär gradient mellan grupperna TEE visade förtjockade cuspar med nedsatt rörlighet hos 24/28 (86%) 23 patienter hade subklinisk trombos, 5 hade kliniska, obstruktiva symptom, inga trombo-emboliska händelser Man såg ingen skillnad mellan Sapien XT och Sapien 3 Risken för trombos var mindre hos patienter på AVK-behandling (10,7% vs 1,8%) 29 mm protes respektive avsaknad av Waran-behandling var oberoende prediktorer för klaff-trombos.

34

35

36 Infektiös Endokardit (IE) Incidensen TAVI IE är ca 1,1%, mediantid 6 månader post-tavi 18% <60 dagar 62% mellan 60 dagar och 1 år 20% > 1 år Riskfaktorer som för nativa klaffar eller kirurgisk AVR Diabetes, njursvikt, immunosuppresion, oral hygien, recidiverande infektioner Specifika TAVI-risker Suboptimal protespositionering, skador på AML, Diagnos Som endokatdit i övrigt; feber, sjukdomskänsla, tilltagande hjärtsvikt, perifera embolier Blododling Ekokardiografi (TEE) Vegetationer Abscessbildning Protesinsufficiens (86%) Sinning JM. Eur Heart J Jun 1;36(21): Mylotte D et al. Eur Heart J Jun 1;36(21): Latib A et al. J Am Coll Cardiol Nov 18-25;64(20):