Stroke during cardiac surgery;

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Stroke during cardiac surgery;"

Hans Bergqvist
för 8 år sedan
Visningar:

1 Stroke during cardiac surgery; Risk factors, mechanisms, and survival effects Per Bergman

2 Stroke vid hjärtkirurgi Cerebrovaskulär skada Embolier Hypoperfusion Partiklar Luft Tillgång Efterfrågan Makro Mikro

3 Mikro- kontra Macroembolier - Mikroembolier - Stoppar flödet i - Makroemboli - Små artärer med en diameter under <0.2mm - Arterioler - Kapillärer - Det krävs många för att man skall se kliniska effekter - Finns ofta när man ser tecken på en diffus hjärnskada - Stoppar flödet i artärer >0.2 mm i diameter - En enstaka makroembolier kan ge en lokaliserad hjärnskada en stroke

4 Embolier - Biologiska aggregat - Fett, vävnadsbitar, trombocytaggregat, tromber etc - Luft - Inorganiskt material - Plast, silikon, sututmaterial etc

5 Detektion och kvantifiering av embolier - Histopatologi - Obduktioner visar ateroembolism i 16% av hjärnor efter hjärtkirurgi - Hjärnskademarkörer - TCD - sensitiv - Svårt att diskriminera luft/små/stora partiklar - Neurologiska symptom - Neuropsykologiska tester - Bildtekniker - CT, MRI

6 Ateroskleros av aorta asc. är en viktig riskfaktor för stroke vid hjärtkirurgi Blauth CI, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103: Davila-Roman VG et al. Stroke 1994;25: Roach GW et al. N Engl J Med 1996;335: Hogue CW Jr et al. Circulation 1999;100:642-7.

7 STS 1999: John R et al. Multicenter study N.Y., n= Multivariate analysis of riskfactors

8 Kända riskfaktorer för stroke vid hjärtkirurgi - Ateroskleros i aorta asc. - Tidigare CVL - Perfusionstid (ECC) - Ålder - Hypertoni - Perifer kärlsjukdom - Behov av intraoperativ IABP - Diabetes mellitus - Carotis stenos

9 Ålder korrelerar med förekomsten av plaque/aterom i aorta ascendens Incidens av plaque/arterom i aorta asc. enligt epiaortalt ultraljud < Ålder %

10 Hur diagnostiserar vi vanligtvis ateroskleros i aorta ascendens? RTG PULM TEE PALPATION underskattar Ej möjligt att evaluera hela aorta ascendens pga trachea 1995;81: Konstadt SN et al. Anesth Analg detekterar bara 1/3 av aterosklerotiska plaque och bara de förkalkade. Davila-Roman VG et al. J Am Coll Cardi 1996;28: Sylivris et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997;11:704-7.

11 Proben placerad på a.ascendens

12 Plack i den anteriora väggen av 3 mm aorta ascendens 12

13 Registrerade plack > 0.5 mm i aorta ascendens - 12 segment svart distala-anteriora segmentet

14 58% av cerebrala embolier under hjärtkirurgi uppträder vid manipulation av aorta ascendens Barbut et al. Ann Thor Surg 63;1262-7;1997

15 Intra-aortalt Filter Filter In Före avlägsnandet av aortatången Filter i aorta När aortatången avlägsnas och partiella tången används Filter Ut Efter maskinavgång

16 Intra-aortalt Filter Extraherade partiklar

17 Off-pump CABG

18 Ateroskleros i aorta ascendens Den viktigaste risk faktorn för postoperativ stroke 1-5 Ökar risken för stroke efter hjärtkirurgi med en faktor 5 5 Epiaortalt ultraljud av aorta asc. Minska strokefrekensen genom att guida alt. minska manipulationen av aorta asc. Undvika partiell clamping 6 kanylering av aorta asc. Istället kanylering av art. subclavia/femoralis Förändra position av: Aorta kanyl/tång/partiell tång/prox. anastom. /Kardioplegi-kanyl Använda en modifierad aortakanyl Konvertera till OPCAB för no-touch technique 7 Hybrid operation CABG/PCI 1. Blauth CI, et al. JTCVS 1992;103: Davila-Roman VG et al. Stroke 1994;25: Roach GW et al. NEJM 1996;335: Hogue CW Jr et al. Circulation 1999;100: van der Linden J et al JACC 2001;38: Gold JP et al. Ann Thorac Surg 2004;78: Bergman P et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg ;3(1):28-32.

19 Bevisligen cerebralt skyddande faktorer vid CPB 1 Klass I (>1 högkvalitativ RCCT med robusta och genomgående positiva resultat) Inga faktorer Klass IIa (Flera studier med bra till mycket bra kvalitet och positiva resultat) Inga faktorer Klass IIb (Bevisgrad låg till intermediär. Endast enstaka med dålig eller hyffsad kvalitet förespråkar dess användning) - Epiaortic ultraljud guidar ändringar av det kirurgiska tillvägagångsättet - Högt MAP under CPB hos patienter med hög risk för neurologisk skada

20 Man kan också konkludera med att citera Selnes et al (Review från John Hopkins): there is a growing evidence that patient-related risk factors such as the extent of preexisting cerebrovascular and systemic vascular disease, have a greater effect on both short and long-term neurologic sequelae than on-pump versus off-pump surgery Selnes OA et al. N Engl J Med 2012;366: Hague C et al Circulation 1999;100;

22 Stroke vid hjärtkirurgi - Frågor Bättre identifiering av riskfaktorer? Tidsförlopp? Tidig eller sen stroke under vårtiden Sidoskillnad? Hö- och vä-sidig stroke Mortalitet? Hur viktiga är olika manipulationer av aorta asc för partikelembolism?

23 Kan incidensen av stroke minskas vid hjärtkirurgi? Ja! 1. Epiaortal scanning 2. Förändra position av: Aorta kanyl/tång/partiell tång/prox.anastom./ Kardioplegi-kanyl 3. Kanylering av art. subclavia/femoralis 4. Avstå aortatång och/eller sidoavklämningstång 5. Intra-aortalt Filter 6. OPCAB (Off-pump coronary artery bypass)

24 Kan incidensen av stroke kan minskas vid hjärtkirurgi? Ja! (forts.) 7. No-tuch-Aorta OPCAB Dubbel mammaria arteriellt jumpgraft A.radialis graft y-graft prox venanast. i art. subclavia 8. Automatiserad proximal anastomosring utan tång 9. (Undergrafta = Hybrid operation OPCAB/PTCA)

25 Hague C et al Circulation 1999;100;

Relevanta dokument

Aortadissektion - patofysiologi

Aortadissektion Aortadissektion - patofysiologi Intimarift => blödning under tryck in i media => dissektion med falska och äkta lumina separerade av intimaflap Ruptur av vasa vasorum i media => intramuralt