Graviditet och Hjärtsjukdom

Transkript

1 Eva Mattsson Överläkare Hjärtkliniken Maria Sennström Överläkare Graviditet och förlossning

2 Nya riktlinjer 2018

3 Är graviditet farligt för hjärtat? Hur jobbigt är det för hjärtat? Ska patienter med hjärtfel avrådas? Rek kejsarsnitt till alla? Hur hjärtsäkra förlossningen?

4 Är graviditet farligt för hjärtat?

5

6

7 Är graviditet farligt för hjärtat? Hur jobbigt är det för hjärtat?

8 Hjärtats arbete ökar vid normal graviditet Ur Heart Disease and Pregnancy Steer.

9

10 The perfect storm

11 Hemodynamiska förändringar under vaginal förlossning CCO cardiac output DDirekt post partum ökat med 80% jämfört med före värkstart! Bonica, JJ. Principles and Practice of Obstetric Analgesia and Anesthesia, 2nd ed, Williams &Wilkins,1994:62

12 Preeklampsi och hyperkoagulation

13 Är graviditet farligt för hjärtat? Hur jobbigt är det för hjärtat? Ska patienter med hjärtfel avrådas?

14 Riskbedömning ESC Guidelines 2018

15 de novo known risk factors Malhotra 2006

16 Graviditet och Riskbedömning Kardiomyopati (EF<30%?) Pulmonell hypertension (maternell mortalitet 30-50%) Sjukdomar med aortadilatation > 45 mm Cyanotiska vitier (maternell och hög fetal risk) Uttalad aorta- och mitralisstenos

17 Kardiomyopati 1 Dilaterad Kardiomyopati idiopatisk ärftlig peripartum kardiomyopati

18 Peripartum Kardiomyopati 1/ ? Debut slutet grav-6 mån postpartum Prognos 50 % normaliserad VK inom 6 mån % mortalitet Recidivrisk vid ny graviditet %

19 ESC Guidelines 2018

20 Amning och hjärtsvikt ESC Guidelines 2018

21 Kardiomyopati 2 Hypertrofisk (obstruktiv) kardiomyopati ESC Guidelines 2018

22 Graviditet och riskbedömning Mekanisk Hjärtklaff Aorta- Mitralisstenos måttlig-uttalad Marfans syndrom med lätt aortadilatation Medfödda hjärtfel som; CoA/Turner Ebsteins anomali Fontan-opererade vitier Kirurgiskt (Senning, Mustard) korrigerad transposition

23

24 Vad göra med Waranbehandling?

25

26 Graviditet och Mekanisk Hjärtklaff Waran? LMWH under hela graviditeten?? x 2 monitorerat F anti X a Kompromiss : Waran initialt v 6-12 LMWH (monitorerad dosering) v Waran v 36 LMWH (monitorerad dosering) heparininfusion innan förlossning

27 ESC Guidelines 2018

28 Icke symtomgivande läckage i aorta-och mitralisklaff Pulmonalisstenos Kirurgiskt korrigerad Fallot Biologisk klaffprotes < 5 år gammal (utan övriga hjärtfel) Vänster-höger-shunt utan pulmonell hypertension Förmaksseptumdefekt Kammarseptumdefekt Ductus arteriosus persistens

29 Graviditet och arytmi

30 Vanligast orsak till hjärtklappning Sinustakykardi Extra slag

31 Vanligast orsak till arrytmi Förmaksflimmer (27/ ) Äldre kvinnor Strukturellt hjärtfel Medfödda hjärtfel Paroxysmal supraventrikulär takykardi (22/ ) Yngre hjärtfriska WPW (xtra ledningsbana) AV nodal reentry takykardi

32 Behandling av arrytmi 1 OK!

33 Adenosin vid PSVT Behandling av arrytmi 2 Selektiv B-blockad (metoprolol) första hand ICD ställningstagande innan graviditet hos högriskkvinnor(ex lång QT syndrom/hcmp). Tillgång till magnet i samband med förlossning?

34 Individuell Risk! Moderns funktionsnivå innan/under graviditet? NYHA klass

35 Obstetrisk riskfaktorer? Maternell: Preeklampsi? Ökad risk vid hjärtfel! Tätare kontroller 3:e trimestern Högt BMI? Tidigare DVT/lungemboli-antikoagulantiabeh? Blödningsrisk? Placenta previa? tidigare abdominell kirurgi? tidigare kejsarsnitt? Duplex? Pre-anestesibedömning inför såväl vaginal som sectio-förlossning mkt. VIKTIGT Fetal: IUGR?duplex? Fostermissbildning- hjärtanomali?gastrochisis?

36 Är graviditet farligt för hjärtat? Hur jobbigt är det för hjärtat? Ska patienter med hjärtfel avrådas? Rek kejsarsnitt till alla?

37

38

39 Riskbedömning ESC Guidelines 2018

40 Rek kejsarsnitt till alla? Kejsarsnitt Generell anestesi /regional anestesi Blödning ml Snabb ökning av CO Uterus atoni vanligare Post operativ risk för DVT, infektion och blödning större Vaginal förlossning EDA Blödning ml Långsammare ökning av CO Uterus atoni mindre vanligt Mer svårkontrollerat Ueland, K, Hansen, JM. Am J Obstet Gynecol 1969; 103:1 Kjeldsen, J. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1979; 89:1

41 Rek kejsarsnitt till alla? ESC 2018

42 Sectio på kardiell indikation?; Pulmonell hypertension Svår hjärtsvikt Hög risk för aortaruptur Påbörjat värkarbete under Waranterapi

43 Är graviditet farligt för hjärtat? Hur jobbigt är det för hjärtat? Ska patienter med hjärtfel avrådas? Rek kejsarsnitt till alla? Hur hjärtsäkra förlossningen?

44 Beredskap Multidisciplinär diskussion/förberedelse Oftast störst risk strax efter partus! Risken för kardiell komplikation kvarstår! Ny riskbedömning innan hemgång!

45 Förlossningsplan Samarbete anestesiolog, kardiolog, obstetriker Vad är viktigt för denna patient, vilka mediciner kan användas, vilka skall undvikas Finns ytterligare riskfaktorer: Högt BMI? BMI >35! Epidural/spinal möjlig? Intubationssvårigheter? Preeklampsi? viktigt med tätare kontroller på slutet av grav. Inte underbehandla högt BT, mål BT 140/90. Står pat på antikoagulantia- plan inför förlossningen- EDA-spinal??? Induktion? Anestesiläkarkonsult före partus.

46 En hjärtsäker förlossning Underlättar en planerad (inducerad) förlossning. Induktion -mogen cervix: amniotomi o oxytocin. Omogen cervix: PGE1 och PGE2 kan användas. Halvmogen cervix: ev Ballongkateter att föredra. Oxytocin för värkstimulering OK. Tidig epidural anestesi! minska kardiell stress. Smärtbehandling-reducerar stress- mindre katekolaminer. Kommunikation anestesiolog, obstetrisk specialist. Viktigt när pat kommer (kardiolog vid behov) Kontrollnivå: BT och puls? Pulsoximeter? Möjlighet 12 avl EKG? Vätske/urinmätning? Beredskap konvertera till sectio? Gviditet och Hjärtsjukdom

47 Undvik aortakompression Ryggläge ger aortakompression- snedkudde? Halvsittande?

48 Förlossning Långdragna förlossningsförlopp är aldrig bra. När cervix är retraherad- fosterhuvudet ner mot bäckenbottenundvik att krysta för länge- ev. VE eller tång för att underlätta framfödandet! Viktigt förebygga blödning o behandla anemi.

49

50 Hur behandlas uterusatoni 1. Oxytocin- utspädd lösning (0,5-1E)/min fungerar utmärkt som värkstimulering.biv vid snabb dosökning: arrytmi, hypotension, hjärtinf, vatten intox, lungödem, receptorer hjärta, kärl, glatt muskeletur SVR, puls 2. Misoprostol-PGE-1 - Cytotec 200mg x 1-2-sublingualt (biv: shivering, feber), rektalt 200mg x 3, 3. PGF-2 α carboprost, Prostinfenem, biv: kräkning, illamående. höjer pulmonella arteriella trycket, används helst inte om shunt eller astma 4. Ergotamin/methylergotamine Methergin. biv: koronarspasm, hypertoni, illamående. används ej vid preeklampsi, hypertoni, artropatier, aneurysm 5. Tranexamsyra (Cyklokapron) ges som vanligt dvs 1-2g iv.

51 Är graviditet farligt för hjärtat? Hur jobbigt är det för hjärtat? Ska patienter med hjärtfel avrådas? Rek kejsarsnitt till alla? Hur hjärtsäkra förlossningen?

52 Hjärtstatus Statusfynd Perifera ödem Basala rassel Ökad höger-och vänsterkammarimpuls Kluven andra ton Tredje ton Systoliska blåsljud

53 Hjärtfel? Statusfynd Puls > 100 efter vila, (palpitationer) Takypné/dyspne i vila Saturation < 95% Kraftigt blåsljud Ärr efter sternotomi? Symtom oklar svimning, syncope, (yrsel) bröstsmärta Trötthet

54 17 Beredskap!

55

56 bestäms av hjärtsjukdomens karaktär, andra läkemedel, extrakardiella sjukdomar, trombostendens och patientens egna önskemål. Minipiller/mellanpiller: Ökar inte risken för emboli. Kombinerade P-piller: Kontraindicerade hos patienter med ökad risk för tromboemboliska episoder: Cyanotisk hjärtsjukdom, pulmonell hypertoni, pulmonella ateriovenösa missbildningar, nedsatt ventrikelfunktion, dilaterad hjärtkammare, förmaksarytmier, Fontans kretslopp, ischemisk hjärtsjukdom, tidigare tromboemboli, förmaksseptumdefekt på grund av risk för paradoxal emboli Intrauterina kontraceptiva medel: IUD bra. Hormonspiral- bra till waranbeh hjärtpatienter. Sterilisering: Bör övervägas i de fall där graviditet kan vara livshotande Antikonception