Gunnar Dahlgren. Anestesi och intensivvårdskliniken Capio S:t Görans sjukhus, Stockholm

Transkript

1 Gunnar Dahlgren Anestesi och intensivvårdskliniken Capio S:t Görans sjukhus, Stockholm Tällberg

2 Stor obstetrisk blödning vårt gemensamma ansvar

3 Disposition 1. Bakgrund förekomst - definition 2. Patientsäkerhetsarbete 3. MBRRACE-UK Åtgärder vid stor obstetrisk blödning

4 1. Bakgrund förekomst definition

5 Fysiologi Blodvolymen ökar 40-50% 100 ml/kg Plasmavolym ökar > erytrocytvolym Hb sjunker Flödet i a uterinae motsvarar 10% av cardiac output 700 ml/min

6 Transfusionsdilemmat Blödning <1000 ml fördras väl hos frisk mamma Blödning ml kräver inte alltid transfusion Snabb dekompensation vid fortsatt blödning Kliniska tecken till blödning kan vara diskreta Ökad AF Ökad puls Sänkt blodtryck oftast ett sent symptom Risk för undervärdering av blödning

7 Hemostas vid allvarlig blödning

8 Blödning är globalt den enskilt vanligaste orsaken (30%) till maternell mortalitet Lancet 2006:368:

9 Normala blödningsmängder Vaginal förlossning <500 ml Sectio <1000 ml

10 Blödningsmängd vid 3739 vaginala förlossningar (Karolinska Solna 2009)

11 Blödningsmängd vid 3739 vaginala förlossningar (Karolinska Solna 2009) Stor obstetrisk blödning

12 Maternell morbiditet 2/3 av allvarlig maternell morbiditet orsakas av blödning Detta motsvarar 5-7 fall av stor obstetrisk blödning / 1000 förlossningar BMJ 2001:May 5 (322): , BJOG 2004:111(5):

13 Obstetriska blödningar allt vanligare Kejsarsnitt Placenta previa Placenta accreta Placenta-avlossning Uterusruptur Atoni Minskar Oförändrad frekvens Ökar

14 Ändrat panorama Fler överviktiga Fler äldre Fler IVF-graviditeter Fler med samtidig svår sjukdom GUCH-patienter Organtransplanterade Fosterkirurgi, EXIT-procedurer

15 2. Patientsäkerhetsarbete

16 Patientsäkerhetsarbete Brist på teamwork och kommunikation föreligger vid 2/3 av negativa händelser (sentinel events) inom obstetriken entineleventalert/sea_30.htm Teamwork-träning Simuleringar Checklistor WHO:s checklista SBAR ACOG-listor Vårdprogram/protokoll

17 Medteams training (enl CRM) Communication Tekniker för överförande av relevant information Konfliktlösning Verbalisera oro för säkerheten Försäkra sig om att budskapet gått fram Situation monitoring Att scanna av den kliniska situationen, observera patienten och övr teammedlemmars beteende Mutual support Allas beroende av alla Leadership Rollfördelning Resursfördelning Övervakning av processen Mann S et al. Clin Obstet Gynecol 2008:51:666

18 Blödning ml Blödning ml Blödning >1500 ml

19 3. MBRRACE-UK

20

21

22

23 dödsfall 0.49/ maternities 9/17 sectio 8/17 vaginal förlossning 2/17 Jehovas vittnen

24 dödsfall 0.49/ maternities 9/17 sectio 8/17 vaginal förlossning 2/17 Jehovas vittnen In all of the maternal deaths due to haemorrhage reviewed, potential improvements in care were identified which may have made a difference to the outcome

25 MBRRACE-UK Bristande antenatal vård Bristande kommunikation Ber inte om hjälp Bristande situation awareness Undervärderar blödning Bristande övervakning Bristande eskalering Misstolkar normalt Hb - för sen transfusion Saknar intraosseös infart Följer inte Hb, BE, laktat För sen behandling av koagulopati Infusion av kallt blod För sen behandling med intrauterin ballong För sen övergång till kirurgisk behandling För sen hysterektomi Överstimulering med misoprostol resp syntocinon

26 4. Åtgärder vid stor obstetrisk blödning

27 Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG

28 Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG

29 MEOWS Modified early obstetric warning score Andningsfrekvens Temperatur Hjärtfrekvens Blodtryck Vakenhet looks unwell

30 MEOWS Modified early obstetric warning score Andningsfrekvens Temperatur Hjärtfrekvens Blodtryck Vakenhet looks unwell Monitorera Registrera Reagera Eskalera

31 Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG

32 Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG

33 Aortakompression Aronsson A, Bergström S. Läkartidningen 2012 nr 34

34 Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG

35 Provtagning Blodgruppering + BAS-test Hb, tpk, APTT, PK(INR), fibrinogen, d- dimer, (ATIII) Arteriell blodgas (Hb, ph, blodgas, BE, laktat, joniserat calcium, Na, K, glukos) Ev tromboelastografi

36 Tromboelastografi (TEG) Enriquez, L. J. et al. Br. J. Anaesth :i14-22i; doi: /bja/aep318

37 TEG-based transfusion algorithm for actively bleeding patients (Rigshospitalet, Copenhagen) TEG parameter R min R >14 min MA mm MA <46 mm Angle <52 degrees Ly30 >8% Treatment 2 FFP 4 FFP 1 PC 2 PC 2 FFP or fibrinogen Tranexamic acid Acta Anaesthesiol Scand 2010:54:

38 Tromboelastografi (TEG) Normal graviditet R minskar K minskar Alfa ökar MA ökar LY30 minskar Stor blödning R minskar* K oförändrad Alfa minskar MA minskar LY 30 minskar** * Andra studier vissa andra resultat ** 30% av patienterna fick tranexamsyra Karlsson O Anesth Analg 2012:115:890 Karlsson O Int J Obstet Anesth 2014:23:10

39 Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG

40 Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG

41 Öka uterustonus Oxytocin (Syntocinon ) 5 E långsamt iv följt av infusion 40 E i 500 ml NaCl på 4 timmar Metylergometrin (Methergin ) 0.2 mg långsamt iv, kan upprepas Karboprost (Prostinfenem ) 0.25 mg im, kan upprepas Misoprostol (Cytotec ) 0.2 mg 3 st rektalt, kan upprepas efter två timmar

42 ED 90 (95% CI) för oxytocin vid sectio 0.35 Elective CS CS, Failure to progress Oxytocin (IU) Obstet Gynecol 2004:104: ; Obstet Gynecol 2006:107:45-50

43 Change from control (%) Systemiska effekter av oxytocin CO HR MAP SVR Time after oxytocin 10 IU (min)

44 Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG

45 Ballongtamponad Enkelt Ofta effektivt Kräver inte anestesi Kan göras före mer invasiva ingrepp Ska göras tidigt

46 Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG

47 Blodprodukter + hemostatika Tranexamsyra (Cyklokapron ) 2g tidigt i engångsdos* Transfusion erytrocyter/plasma/trombocyter Fibrinogen (Riastap ) 4g vid fibrinogen <2-2.5* Calcium vid joniserat Ca <1.0 rfviia (Novoseven ) 0.1mg/kg (före hysterektomi) Ev FVIII+vW-faktor (Haemate )** Ev FII, VII, IX och X (Confidex, Ocplex )** Ev desmopressin (Octostim ) Ev ATIII** Lågmolekylärt heparin då cirkulationen stabiliserats *Pågående RCT **Kontakt med koag.specialist

48 Blodprodukter + hemostatika Tranexamsyra (Cyklokapron ) 2g tidigt i engångsdos* Transfusion erytrocyter/plasma/trombocyter Fibrinogen (Riastap ) 4g vid fibrinogen <2-2.5* Calcium vid joniserat Ca <1.0 rfviia (Novoseven ) 0.1mg/kg (före hysterektomi) Ev FVIII+vW-faktor (Haemate )** Ev FII, VII, IX och X (Confidex, Ocplex )** Ev desmopressin (Octostim ) Ev ATIII** Lågmolekylärt heparin då cirkulationen stabiliserats *Pågående RCT **Kontakt med koag.specialist

49 Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG

50 Anestesispecialiteten är djupt involverad i den obstetriska verksamheten

51 Anestesispecialiteten är djupt involverad i den obstetriska verksamheten anestesipersonal inblandad i 49% (127/261) av alla dödsfall (Saving mothers lives )

52 Anestesi Generell vs regional anestesi Inhalationsanestetika (>0.5 MAC minskar uteruskontraktiliteten, N 2 O ok) Undvik Hypotermi Spädning Acidos (<7,20) Hypocalcemi Postoperativ vård på förlossning, uppvakningsavdelning, intensivvård?

53 Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG

54 Cell-saver Bättre erytrocytfunktion än bankblod Fetala erytrocyter till mamman? Rh-immunisering Amnionvätskeöverföring? Leukocytfilter (BJA 2008:101: ) Metoden endorsed av CEMACH, NICE, OAA/AAGBI

55

56 Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG

57 Kirurgisk behandling Uterustamponad Bimanuell uteruskompression, aortakompression eller tång Kompressionssutur Ligatur av a uterina alt a iliaca int uni- eller bilateralt Hysterektomi Alt. metod vid accreta: Fundusincision + lämna kvar placenta BJOG 1997:104:372-5

58 Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG

59 Radiologisk behandling Elektiva eller akuta fall Katetrar i bägge a iliacae int eller mer distalt Tillfällig ballongocklusion eller embolisering Möjlighet att stänga aorta RCOG Good Practice Guideline No

60 Resultat Obstet Gynecol Surv 2007:62:540-7

61 Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG

62 Anti-shockbyxor? MAST (Medical anti-shock trousers) Ur bilden prehospitalt vid trauma? Cochrane Database systematic review 2000 NASG (Non-pneumatic anti-shock garment) Renässans för metoden på obstetriska patienter? Int J Gynecol Obstet 2009:107:121-5 Int J Gynecol Obstet 2010:109:20-4

63 Downing J et al. BMC Health Serv Res 2015:15:37

64 Sammanfattning (1) Multidisciplinärt omhändertagande Kunnig personal (knowledge and skills) Adekvat bemanning och utrustning Teamwork-träning - simuleringsövningar Vårdprogram checklistor klinisk bedömning Prenatal diagnostik, riskbedömning och planering

65 Sammanfattning (2) Monitorera, dokumentera, reagera, eskalera! Larm, aktivering av lokalt vårdprogram Tidig aortakompression KAD, provtagning Diagnostik - manuell exploration ballongkateter? Till operationssal? Uteruskontraktion Vätska/transfusion/hemostatika Turning off the tap - kirurgi