Obstetrisk anestesi Högriskobstetrik Ove Karlsson, NU-sjukvården

Transkript

1 Obstetrisk anestesi Högriskobstetrik 2018 Ove Karlsson, NU-sjukvården

2 Larmsnitt, första graviditeten, BMI 56 Svår luftväg, nyligen ätit en pizza Hur känns det? 1. Skräck 2. Mycket oro 3. Lite oro 4. Lugn

3 Preeklampsi och anestesi Postpartum blödning och anestesi Obesitas och anestesi

4 32-årig kvinna Obesitas Ej svensktalande 2 gravida, 0 para Gravid vecka 33+5

5 En natt Klockan 01 Telefonsamtal förlossning Kräkningar och diarré Svår huvudvärk Klockan 04 Telefonsamtal förlossning Fruktansvärd huvudvärk Kräkningar och diarré Hänvisning akuten Klockan 05 Akuten 160/100 Klockan 10 Kramp Kontakt obstetriker Ordination Trandate/Magnesium Klockan 11 Kramp vid slutet av transport till förlossning Ej fri luftväg - larm Ordination ej utförd Bedömning Svår preeklampsi Eklampsi

6 Samma dag Klockan 11 Ordination utförd Ultraljud placenta Betapred Klockan Prover Transaminaser förhöjda Hemostaprover ok D-dimer > 20 Klockan 14 CTG patologiskt Misstänkt ablatio Akutsnitt brådskande Spinal Lätt blödande Tranexamsyra Oxytocin x 2 Partiell ablatio KK-UVA Högt blodtryck Anuri Klockan 16 Överföres IVA Ny kramp

7 Samma kväll och dagen efter Klockan 19 CT hjärna Förändringar occipitalt Klockan 20 Oliguri Neurologkonsult Sinustrombos? Klockan 22 CT angio PRES? Klockan 11 Stabilare Neurologkonsult MR Klockan 15 MR: PRES IVA 18-20/7 Hem 1/8 Reflektioner?

8 41 % av fallen bedömda att ett bättre omhändertagande skulle gjort skillnad för utfallet! 8.8 per maternities

9 MBRRACE-UK

10 Vad är den vanligaste orsaken till direkt mödradödlighet i Sverige? 1. Tromboembolism 2. Preeklampsi 3. Blödning 4. Sepsis

11 Mödradödlighet Sverige Övriga Hjärtsjukdom Preeklampsi Suicid Tromboembolism Sepsis Blödning Missbruk

12 93 % av fallen bedömda att ett bättre omhändertagande skulle gjort skillnad för utfallet! Mortalitet pga preeklampsi kan minskas. Gravid kvinna med hypertoni ska följas upp. Blodtryck och urinprover vid varje besök. Blodtryck alltid under 150/100. Agitation och oro, symtom på allvarlig sjukdom vid PE. Vid intubation ska blodtrycksstegring motverkas. Akut radiologisk utredning hos pat med fokalneurologi alt. ej återhämtning efter eklampsi.

13

14 Tar vi hand om våra patienter med preeklampsi på bästa sätt?

15 Stabilisera instabil patient inför op Multidisciplinärt lagarbete Svår preeklampsi hanteras av specialister

16 Bedömning inför anestesi Regional anestesi/generell anestesi? Indikation och skyndsamhetsgrad? Larmsnitt kan utsätta mamman för livsfara! Hemostas Cirkulation / blodtryck Respiration / luftväg Vätskebalans

17 Hemostas Hemostaspåverkan Trombocytopeni Leverpåverkan ASA profylax TPK < 100, kontrollera PK och APTT Provtagning inom: Lätt preeklampsi 6 timmar Svår preeklampsi 2 timmar Samma regler inför dragning av kateter!

18 Trombocytantal Chestnut s Obstetric Anesthesia 2014 > 100: regionalanestesi > 75-80: överväg regional anestesi SSAI s riktlinjer In emergency Cesarean Sections, the risk of neuroaxial complications should be weighted against the risk of general anaesthesia in a particular patient. SPA may be considered if the LMWH dose is 2500 every 12 h and the platelet count is > 50 SFOAI riktlinjer > 100: regional anestesi : överväg regional anestesi om PK och APTT är normala

19 Cirkulation / blodtryck Artärnål indicerat vid Svår reglerat tryck Lungödem Terapiresistent oliguri Multipel organsvikt Bra Artärnål Ultraljud hjärta CO mätning, LidCo Ej vetenskapligt stöd CVK PA-kateter

20 Oxytocin 2,5 E iv

21 Vänster sidoläge Vätska + Fenylefrin Vissa patienter ev NA Tidig preeklampsi Högre SVR Lägre CO Benlyftstest: vätsketerapi Lungultraljud Artärnål/CO

22 Före eklampsi Avsaknad bltr mätning >50% Högt blodtryck vaksamhet Före transport, Mg terapi Key member? Anestesiologen! För att få adekvat terapi

23 Respiration / luftväg Risk för svår luftväg och för misslyckad intubation Risk för lungödem och lungödem har ökad mortalitet Orsaker Generell ödem i luftväg Försämras förlossning Isolerat larynxödem Intubation kan orsaka lungödem Orsaker Kolloidosmotiskt tryck Kapillär läckage VK dysfunktion Vätsketillförsel Monitorering

24

25 Vätskerestriktion 2000 ml/dygn 80 ml/timma Urinproduktion ml/4 timmar okej Postpartum Vätskebalans senaste dygnet > 750 ml furosemid mg iv < 750 ml vätskebolus ml iv Hemodynamisk monitorering vb Observera Oxytocin, antidiuretisk NSAID, stor försiktighet

26 Förlossning Uppmuntras till tidig epiduralbedövning Speciellt vid: Svår behandlat blodtryck Obesitas Svår luftväg Ingen plasmavolymexpansion Risk lungödem

27 Förlossningsepidural Bättre blodtryckskontroll Reduktion preload och afterload Förbättrat uteroplacentärt blodflöde Förbättrade navelsträngsblodgas Kan användas för anestesi till kejsarsnitt

28

29

30 Generell anestesi Ökad risk Både morbiditet och mortalitet Cerebrala katastrofer

31 Esmolol 2 mg/kg Nicardipine ug/kg Vetenskapligt stöd minimalt, det ena jmf ngt annat! Stabilisering inför operation: 1. Inj Labetalol 50 mg iv, tot 200 mg 2. Inf Hydralazin enligt rutin 3. Inf Magnesium enligt rutin Minska risk vid intubation 1. Inj Remifentanil 1 ug/kg 2. Inj Alfentanil 10 ug/kg 3. Inj Xylocain 1,5 mg/kg 4. Inj Nitroglycerin ug 5. Inj Magnesium 45 mg/kg

32 Perioperativt Försiktighet Vätska Lungödem Njursvikt mindre riskökning jmf lungödem Muskelrelaxantia potentieras av Mg Uterotonika Oxytocin, ytterligare vätskeretention Metylergometrin kontraindicerat NSIAD Med stor försiktighet Svår preeklampsi, kontraindicerat initialt!

33

34 Högt systoliskt blodtryck Labetalol iv Nifedipine po Nicardipine iv (Rycarden ) Refraktär hypertension Diazoxide (Hyperstat ) Nitroprussid Hydralazin ej första hand Eklampsi profylax MgSo4 Ultraljud hjärtfunktion Njursvikt, alltid kontroll hjärtfunktion Organsvikt Avsluta graviditet Vaginal förlossning första hand Tidig EDA Generell anestesi, ge remifentanil

35 Behandla högt blodtryck! Samarbete anestesi-obstetrik Tidig EDA, möjlig att Top-up Utbilda! Akutmott! Andra! MEOWS Generell anestesi och intubation Överväg Artärnål CO/UCG ABCDE Multidisciplinärt lagarbete Vätskerestriktion

36 Larmsnitt, första graviditeten, BMI 56 Svår luftväg, nyligen ätit en pizza Hur känns det? 1. Skräck 2. Mycket oro 3. Lite oro 4. Lugn

37 Kvinna född 1988 En kväll i december KL ringer patient 4 gravida 3 para Gravid vecka 41+4 Smärta mage, stenhård uterus Yr och illamående

38 En kväll i december Ca kl Ambulans, systoliskt blodtryck 70 mm Hg Larm till flera sjukhus Kl Specialförlossningen Kallsvettig och smärtpåverkad Svårpalperade pulsationer

39 En kväll i december Kl Knivstart larmsnitt (urakut snitt) Gynekologen slog ut larmsnitt (på mamma indikation) Anestesiologen söver, tror på barn indikation Kl Slapp och blekt barn Placenta fritt i uteruskavitet, dvs ablatio Riklig blödning, även diffus Anestesiolog ringer dit bakjour

40 Operation Klinik Atoni Blödning 4000 ml Prover kl Prover kl Åtgärd Oxytocin, metylergometrin, karboprost och misoprostol Ballong Blod, plasma, trombocyter Tranexamsyra Fibrinogen? Hb 120, TPK 204, APTT 51, PK 0.9, Fibrinogen <0.6 Hb 59, TPK 73, APTT 92, PK 1.2, Fibrinogen <0.6

41 Epikris Vårdtid 4-10/12 Diagnos ablatio och koagulationsrubbning Under vårdtiden infektionskomplikation

42 Reflektioner Test av larmrutin vid byte av plattform Hur kommunicera vid larmsnitt (urakut) Första Hb värdet 120 g/l, värdet av upprepa provtagning Kunskap om hemostas vid ablatio samt vid stora postpartum blödningar

43 Vaginala förlossningar med blödning >1000 ml, Sahlgrenska Östra %

44 Blödning på operation L 8,1% 4,2% >2 L 1,3% 0,76% > Bättre rutiner Teamarbete Bättre kunskap om haemostas

45 MBRRACE-UK

46 Tidigare rapporter: samtliga fall bedömda att ett bättre omhändertagande skulle gjort skillnad för utfallet! ( , 58%)

47

48 Cirkulation vid partus Blodflöde uterus 700 ml /min Placentabädd arteriell blödning Vid atoni tändsticksvida artärer! 5 minuters blödning utan uteruskontraktion 3500 ml

49

50 Behandling av stor postpartum blödning 1. Profylax mot stor blödning 2. Initial behandling 3. Farmakologisk behandling 4. Kirurgisk behandling 5. Hemostas 6. Anestesi 7. Övrigt

51 Initial behandling Aortakompression Alt bimanuell uterus kompression Tillkalla personal Sänk huvudända och ge syrgas 5-10 L/min Blodtryck och puls 2 grova nålar, Hb, bastest och vb hemostasprover Varma vätskor Ringeracetat (försiktighet > 2000 ml) Kolloid (max 500 ml, eller inte alls) Risk spädningskoagulopati KAD Håll patient varm Inj Tranexamsyra (Cyklokapron ) 2 g iv

52 Farmakologisk behandling av atoni Inj Oxytocin (Syntocinon ) Bolus 8,3 ug/ml 1 ml iv under 1 min Oxytocin 8,3 ug/ml = 5 E/ml Vid elektivt snitt under 5 minuter Infusion 66,4 ug/ml 120 ml/t Inj Metylergometrin (Methergin ) 0,2 mg iv alt im, långsamt Kan upprepas 4 ggr Inj Karboprost (Prostinfenem ) 0,25 mg im Kan upprepas 8 ggr T Misoprostol (Cytotec ) 0,2 mg 3 st rektalt

53

54 Elektivt snitt 0.35 E (ca 0,6 µg) Akutsnitt 3.0 E (ca 5,0 µg) Oxytocin 1 E/ml (1,66 µg/ml) Obstet Gynecol 2004;104:

55 Kirurgisk behandling Kontroll placenta Exploration uterus Kontroll cervix och vagina Ballongtamponad Kompressionssutur enligt B- Lynch Hysterektomi

56

57 Mål för behandling under pågående blödning Hb > 90 g/l TPK > 100 x 10 9 /l PK < 1,5 APTT normal Fibrinogen > 2,0-2,5 g/l Temp > 36,5 C ph > 7,2 Jonicerat Ca >1,0 Patient nära analysinstrument Upprepa provtagning!

58 patienter, 21 länder, 193 sjukhus Randomiserad, dubbel-blind, placebo kontrollerad Inj Tranexamsyra 1g, en andra dos möjlig Minskad mortalitet pga minskad blödning Flera randomiserade studier Minskad blödningsmängd Indikation PPH Inj Tranexamsyra 2 g iv Ges långsamt 1 ml/minut Kan upprepas efter 4-6 timmar

59 Blodtransfusion Bedöm om blödning kommer att: Blödning < ½ blodvolym och blödning avstannar Transfundera Så lite som möjligt Erytrocytkoncentrat Kolloid Blödning > ½ blodvolym och blödning pågår Transfundera Blod/plasma/trombocyter 4:4:1

60 Transfusions risker Infektioner Virus Bakteriell kontamination Okända patogener Immunologiska reaktioner ABO inkompatibel Haemolytisk transfusions reaktion Anafylaxi TRALI, transfusion related acute lung injury

61 Fibrinogen > 2,0-2,5 g/l Inj Fibrinogen g iv Inj Fibrinogen 20 mg/ml, 5 ml/min

62

63

64 Fibrinogen koncentration medel 5,3 g/l Intervall 2,9 8,8 g/l

65 r = p < 0.9 Fibrinogen sjunker ej under partus Fibrinogen predikterar ej blödning PPH prediktorer: Exploration postpartum Kejsarsnitt Instrumentell förlossning Oxytocin stimulering

66 Bra review om fibrinogen Plasma innehåller 1-3 g/l Fibrinogen koncentrat innehåller g/l Vid obstetrisk blödning höjer 1 g ca 0,36 g/l

67 En tisdag vid lunch: Manuell exploration pga PPH Frisk kvinna, aortakompression

68 Diagnos? 1. Tone Postpartum blödning pga atoni 2. Trauma Postpartum blödning pga cervix laceration 3. Tissue Postpartum blödning pga placentarester 4. Trombin DIC pga sepsis

69 En liten stund senare Intubations narkos Alfentanil, tiopental och suxameton Får en cirkulatorisk chock Oxytocin, metylergometrin, karboprost samt misoprostol, försök till ballong pga atoni Sivande blödning från ytlig bristning Ytterligare 1000 ml blödning Mörjiga hinnor utbyte

70

71 Sepsis med DIC och PPH Grupp A Streptokocker 26/4 27/4 28/4 28/4 14/5 4/6 28/4 8/5 Multiorgansvikt Partus Hem PPH IVA Respirator Hem

72 American Journal of Obstetrics & Gynecology 2015 Omedelbar Behandla orsak Tranexamsyra Blod/Plasma/Tromb Fibrinogen Upprepa provtagning

73 Vid fortsatt stor pågående blödning med hemostasrubbning Blod/Plasma/Trombocyter 4/4/1 Tranexamsyra (Cyklokapron ) 2 g iv Fibrinogen (Riastap ) 4 g iv Allt samtidigt Upprepa provtagning!

74 Syra-bas Calcium Temperatur

75 Inga studier på postpartum blödning Andra studier, ingen skillnad blödning Indikation profylax vid hemostasrubbning von Willebrand Hemofili A Trombocytdysfunktion Risk vattenintoxikation

76 Att fundera på:

77 Anestesi och postpartum blödning Regional anestesi Mindre blödning Mindre transfusioner Mindre mortalitet Mindre morbiditet Kontraindikation Stor pågående blödning Generell anestesi Mer blödning Mer transfusioner Ökad mortalitet Ökad morbiditet Indikation Stor pågående blödning

78 Blodåtervinning Säker och kan övervägas Inga fostervattenembolier Leukocytfilter ska brukas Endovaskulära metoder Kan vara värdefullt Kan brukas profylaktiskt Finns komplikationer

79 Blödning (median och intervall) Studiegrupp 1400 ml ( ) Kontroll grupp 8000 ml ( )

80

81 Larmsnitt, första graviditeten, BMI 56 Svår luftväg, nyligen ätit en pizza Hur känns det? 1. Skräck 2. Mycket oro 3. Lite oro 4. Lugn

82

83 Regional anesthesia is the preferred technique Effort to place early labor epidural analgesia Should be optimized in order to avoid GA The risk for difficult or failed intubation is exceedingly high Early placement of an epidural may overcome the need for general anesthesia, however, high initial failure rate need assessment and replacement Sitting position, shorter distance

84 Decisional conflict scores lower Anxiety scores lower 13 kvinnor ändrade önskan till att nyttja EDA

85 Regional anestesi hade en negativ korrelation med risk för kejsarsnitt Ökad risk för antenatal morbiditet Risk misslyckad förlossnings analgesi Längre öppningsskede Ökad risk instrumentell förlossning Jämfört med äldre studie: Mindre omlagd EDA Mindre generell anestesi

86