Preeklampsi. Preeklampsi 1

Transkript

1 Preeklampsi Screening och handläggning i öppen vård Screening Vid varje rutin-kontroll på Kvinnohälsan görs blodtrycksmätning och bestämning av U-protein med urinsticka. Pre-eklampsi ska misstänkas om 1. systoliska blodtrycket är 140 eller diastoliska blodtrycket är 90 efter 15 min vila hos en tidigare normotensiv kvinna och antingen 2. urinstickan visar protein 1+ eller 3. det framkommer att kvinnan har subjektiva symtom såsom huvudvärk, synstörningar, illamående, smärtor upp till i buken, generell sjukdomskänsla (influensaliknande) som inte kan härledas till annan åkomma. Misstanke på pre-eklampsi föranleder utredning där kvinnan befinner sig (KH eller Förlossningsavdelning). Ta blodstatus, P-ASAT, P-kreatinin, P-urat (begär akutsvar), samt vid proteinuri även U-odling. En Ctg-registrering ska göras. Ordna med en tid för ultraljudsundersökning (tillväxt, AFI, flöde) inom de närmsta dagarna och sätt upp patienten på läkarmottagning vid första lämpliga tillfälle. Patienter med konstaterad blodtrycksförhöjning, med eller utan proteinuri, kontrolleras åtminstone 2 ggr/v (blodtryck, U-protein, allmäntillstånd). Läkare har ansvar för uppföljningen och bedömningen av undersökningsresultaten, även om besöken kan ske hos barnmorska. Om blodtrycket är 160 systoliskt eller 110 diastoliskt eller om patienten har subjektiva symtom enligt 3. ovan ska patienten remitteras omgående till Förl. avdelningen. Detta gäller också om provsvar erhålles som visar TPK <100x10 9 /L eller P-ASAT > 0,6 kat/l, d.v.s. om tecken på koagulations- eller leverpåverkan finns. Vid stadigvarande hypertoni och proteinuri bör läkare patienten läggas in. Ju tidigare i graviditeten desto större anledning till vaksamhet. Patienter som sköts i öppen vård bör förutom kontroller enligt ovan även bedömas återkommande med ultraljudsundersökning tillväxt och CTG efter läkarordination. De bör sjukskrivas och ordineras vila. Överväg förlossningsinduktion fr o m graviditetsvecka 38. Inneliggande patient Anledningen till sjukhusvistelse är möjligheten till noggrann maternell och fetal övervakning så att 1. tillstötande komplikationer kan åtgärdas omedelbart 2. förlossning kan ske vid optimal tidpunkt. Preeklampsi 1

2 Kontroller Tox-status : Blodstatus, P-Na, P-K, P-kreatinin, P-albumin, P-urat, P-ASAT, P-ALAT, P- haptoglobin. Om TPK < 100*10 9 /L tages också koagulationsstatus: P-PTK, P-APTT, P-fibrinogen, P-D- Dimer och P-antitrombin III. Utförs vid inläggningen och därefter enligt ordination. CTG dagligen eller oftare enligt ordination. Ultraljudsundersökning (tillväxt, flöde, AFI, bjudning) vid inläggningen och därefter enligt ordination. Dryck- och urinmätning. Urinsamling för bestämning av dygns-u-albumin om urinstickan visar 3+ för protein. Vikt dagligen. Blodtryckskontroll 5 gånger dagligen. Kontrollerna av kvinnan bör fortsätta åtminstone 2 dygn post-partum. Behandlingsåtgärder som kan vara aktuella 1. Förlossning är enda kurativa behandlingen. Ställningstagande till förlossning bör göras dagligen på inneliggande patient. Svårt sjuk patient bör förlösas efter 34 fulla graviditetsveckor eller tidigare om indicerat. Samråd med anestesiolog om möjligt i god tid inför sectio. Om fostrets tillstånd bedöms u.a. kan induktion för vaginalförlossning göras om cervix är mogen eller - om patient är fullgången - även om cervix är omogen (PG-induktion). Under förlossningen: Täta BT-kontroller. Undvik övervätskning. Kontinuerlig ctg-övervakning. Kontrollera diures (Partocon-dropp är anti-diuretiskt). EDA är OK om TPK > /L. Undvik utdraget utdrivningsskede. Ej Methergin. 2. Kortison för lungmognad till patient med graviditetslängd < 34 veckor enligt Medicinskt program. 3. Vila Sängvila/toabesök första dygnet. Ev kan vila befrämja placentacirkulation och tillväxt hos fostret och reducera ödem. Strikt sängvila medför dock även ökad trombosrisk och risk för vena cava-kompression. Påbörja gärna försiktig mobilisering efter första dygnet. 4. Korrigering av hypoalbuminemi/oliguri Albumininfusion kan ges om patienten har hypoalbuminemi och/eller oliguri. 100 ml Albumin (200mg/ml) ges långsamt (minst 2h). Ev mobiliseras då en del ödem och patienten blir mindre hypovolemisk vilket i sin tur kan förbättra diuresen. 5. Blodtryckssänkning Om ett syst BT 170 eller 110 diast uppmätes ska 1. Ny BT-mätning göras efter 10 min. Om trycket sjunkit under gränsvärdena: fortsätt att kontrollera med täta intervall (2-4 ggr/tim). 2. Om trycket även vid andra mätningen ligger över gränsvärdena ska ansvarig läkare genast underrättas. En plötslig blodtrycks-förhöjning kan förebåda en allmän försämring och Preeklampsi 2

3 symtom på detta ska efterforskas: neurologiska (klonus, svår huvudvärk, synstörningar), smärtor i epigastriet eller uterus, illamående/kräkning, vaginal blödning. Bedöm även fostrets tillstånd och överväg kontinuerlig ctg. 3. Ge inj Nepresol 6,25 mg långsamt i.v. Följ BT var 5:e min. Om kraftigt BT-fall: Ctg! Målblodtryck: Diastoliskt BT cirka 100. Obs att biverkningarna av injektionen kan efterlikna symtom på pre-eklampsi (hyperreflexi, huvudvärk, illamående). 4. Vid svårigheter att hålla BT på acceptabel nivå: kontakta anestesiolog. 6. Anti-konvulsiv behandling Ges vid 1. Krampanfall (för att bryta anfallet och förhindra nya) 2. Andra neurologiska symtom. t. ex. persisterande svår huvudvärk eller otvetydliga synstörningar. Se Medicinskt program: Eklampsi 7. Övervakning på IVA Innan överflyttning till IVA ska samråd ske mellan anestesiolog-mellanjour och förlossningsjour/bakjour. Patient som kan bli aktuella för övervakning på IVA: Postoperativ vård. Svårkontrollerad hypertoni. Njurpåverkan med oliguri. Andningspåverkan. Uttalad koagulationsrubbning/dic. Cirkulatorisk påverkan med hypotension. Eklampsi/medvetanderubbning. Eklampsi Eklampsi är generella kramper hos gravid kvinna som har blodtrycks-förhöjning konstaterad före eller efter krampanfallet. Andra allvarliga komplikationer är relativt vanliga hos patienter med eklampsi, t. ex HELLPsyndrom, lungödem, njursvikt, disseminerad intravasal koagulation, cerebrovaskulär insult, tillfälligt respirator-behov, m.fl. Enligt en brittisk undersökning förekom minst en allvarlig komplikation hos 35% av patienterna, dödlighten var 1,8% och perinatala mortaliteten 5,6% 1. Komplikationer är vanligare om anfallet sker före fullgången tid (<37 graviditetsveckor). Åtgärder vid eklampsi 1. Lägg patienten i framstupa sidoläge Kräkning med aspiration har förorsakat dödsfall och ska därför omedelbart förebyggas. Detta är viktigare än att försöka bryta kramperna. 2. Ge 10 mg Stesolid i.v. Om inte fri venväg snabbt kan erhållas, ges 10 mg Stesolid som klysma. 3. Starta behandling med magnesium-sulfat enligt nedan för att förhindra nya kramper. 4. Bedöm fostrets tillstånd med ctg. 5. Bedöm ev. övrig organpåverkan (lever-, njur-, lung-funktion och koagulationspåverkan) 1 Eclampsia in the United Kingdom. K A Douglas, C W G Redman. British Medical Journal 309: (1994). Preeklampsi 3

4 6. Förlös patienten så snart tillståndet stabiliserats. Vaginal förlossning kan ofta uppnås. Sectio bör utföras om inte patienten är förlöst inom timmar efter krampanfallet. Vid vaginal förlossning Täta BT-kontroller. Undvik övervätskning, risk för lungödem. Kontinuerlig ctg-övervakning. Kontrollera diures (Obs att Partocon-dropp är anti-diuretiskt). Undvik utdraget utdrivningsskede. Ej Methergin. Vid sectio Vid generell anestesi bör dosering av depolarisernade medel reduceras. Preeklampsi 4

5 Magnesium-sulfat behandling Ges vid 1. Krampanfall (för att bryta anfallet och förhindra nya) 2. Andra neurologiska symtom hos patient med pre-eklampsi, t.ex. persisterande svår huvudvärk eller otvetydliga synstörningar. Bolusdos bereds med Addex-Magnesium 2 x 10 ml = 20 mmol = 4,92 g som späds med 20ml 0,9% NaCl (= 40ml totalvolym). Av detta ges 35ml = 17,5 mmol = 4,3 g magnisiumsulfat långsamt i.v. under minst 5 min, helst min. Därefter ges magnesiumsulfat i kontinuerlig infusion. Addex Magnesium 5 x 10 ml = 50 mmol blandas med 5% glukos till en totalvolym av 500 ml (koncentrationen magnesiumsulfat blir 0,1 mmol/ml = 0,025 g/ml). Infusionstakt 40 ml/h = 4 mmol/h = 1g magnesiumsulfat/h. Behandla till 24 h efter det senaste krampanfallet och åtminstone 24 h postpartum. Infusionslösningen är hållbar i 12 timmar. Vid återkommande anfall under pågående infusion av magnesiumsulfat ges en ny bolusdos om 2-4 g (berodende på kroppsvikt) i.v. under 5 min (beredning av lösningen enligt ovan). Kontroll av terapi: Motiveras av behovet att kontrollera eventuella toxiska biverkningar av magnesium, såsom upphävd patellarreflex, andningsdepression och nedsatt urinproduktion. De första 2 timmarna kontrolleras patellarreflex och andingsfrekvens minst var 10:e minut, därefter med minuters intervall. Timdiures följes. 1. Om patellarreflexen bortfaller avbryts infusionen av magnesiumsulfat. Observera noggrannt andningen. När patellarreflexen återkommer påbörjas infusionen igen med reducerad dos, förutsatt att andningsdepression inte föreligger. 2. Om andningsfrekvensen är <16/minut avbryts infuionen av magnesiumsulfat. Ge syrgas på mask. Håll fria andningsvägar. Vid mer uttalad andningsdepression ges antidot (se nedan). Vid andningsstillestånd: intubera och ventilera omedelbart. Ge antidot. 3. Om urinproduktionen är <25ml/h, men andra symtom på magnesiumintoxikation saknas, reduceras infusionshastigheten till 0,5 g/h (=2 mmol/h). Kontrollera vätskebalans och eventuell blodförlust. 4. Serumnivåerna av magnesium kontrolleras vid behov. Terapeutisk nivå = S-Mg 2-4 mmol/l. Om S-Mg< 1,7 mmol/l: överväg ytterligare bolus med Addex Magnesium 2,46g/20 min (= 1 ampull blandad med 10ml NaCl) och öka underhållsinfusionen till 50ml/h. Om 1,7-2,0 mmol/l: öka underhållsinfusionen till 50ml/h om upprepad subterapeutiska värden erhålls. Antidot: Kalciumglubionat. 10 ml Calcium Sandoz (9 mg kalciumglubionat/ml) skall finnas på rummet och ges som långsam intravenös injektion vid andingsdepression 2. Tecken på intoxikation: Bortfall av reflexer, svaghet, illamående, värmekänsla, somnolens, dubbelseende kan förekomma vid P-Mg > 5mmol/L. Muskelparalys, andningspåverkan kan förekomma vid P-Mg > 6mmol/L. Hjärtstillestånd vid P-Mg > 12mmol/L. 2 Information från Läkemedelsverket. 7:10 (1996). Preeklampsi 5