Obstetrisk anestesi Högriskobstetrik Ove Karlsson, NU-sjukvården

Transkript

1 Obstetrisk anestesi Högriskobstetrik 2019 Ove Karlsson, NU-sjukvården

2 Larmsnitt, första graviditeten, BMI 56 Svår luftväg, nyligen ätit en pizza Hur känns det? 1. Skräck 2. Mycket oro 3. Lite oro 4. Lugn

3 Preeklampsi och anestesi Postpartum blödning och anestesi Obesitas och anestesi

4 Preeklampsi och anestesi Preeklampsi CMACE / MBRRACE Svenskt perspektiv Bedömning inför anestesi Förlossning och smärtlindring Kejsarsnitt Regional anestesi Generell anestesi Perioperativa funderingar Eklampsi

5 32-årig kvinna Obesitas Ej svensktalande 2 gravida, 0 para Gravid vecka 33+5

6 En natt Klockan 01 Telefonsamtal förlossning Kräkningar och diarré Svår huvudvärk Klockan 04 Telefonsamtal förlossning Fruktansvärd huvudvärk Kräkningar och diarré Hänvisning akuten Klockan 05 Akuten 160/100 Klockan 10 Kramp Kontakt obstetriker Ordination Trandate/Magnesium Klockan 11 Kramp vid slutet av transport till förlossning Ej fri luftväg - larm Ordination ej utförd Bedömning Svår preeklampsi Eklampsi

7 Samma dag Klockan 11 Ordination utförd Ultraljud placenta Betapred Klockan Prover Transaminaser förhöjda Hemostaprover ok D-dimer > 20 Klockan 14 CTG patologiskt Misstänkt ablatio Akutsnitt brådskande Spinal Lätt blödande Tranexamsyra Oxytocin x 2 Partiell ablatio KK-UVA Högt blodtryck Anuri Klockan 16 Överföres IVA Ny kramp

8 Samma kväll och dagen efter Klockan 19 CT hjärna Förändringar occipitalt Klockan 20 Oliguri Neurologkonsult Sinustrombos? Klockan 22 CT angio PRES? Klockan 11 Stabilare Neurologkonsult MR Klockan 15 MR: PRES IVA 18-20/7 Hem 1/8 Reflektioner?

9 MBRRACE-UK

10 93 % av fallen bedömda att ett bättre omhändertagande skulle gjort skillnad för utfallet! Mortalitet pga preeklampsi kan minskas. Gravid kvinna med hypertoni ska följas upp. Blodtryck och urinprover vid varje besök. Blodtryck alltid under 150/100. Agitation och oro kan vara symtom på allvarlig sjukdom vid preeklampsi. Vid intubation ska blodtrycksstegring motverkas. Radiologisk utredning akut om fokalneurologi alt ej återhämning efter eklampsianfall.

11 Vad är den vanligaste orsaken till direkt mödradödlighet i Sverige? 1. Tromboembolism 2. Preeklampsi 3. Blödning 4. Infektion

12 Mödradödlighet Sverige

13

14 Tar vi hand om våra patienter med preeklampsi på bästa sätt?

15 SFOG och nya nationella riktlinjer 2019 Involvera anestesiolog tidigt Monitorering Smärtlindring vid förlossning Vätskebalans Oliguri Sectio anestesiform Sectio regionalanestesi Regionalanestesi - koagulation Sectio generell anestesi Sectio svår luftväg Sectio uterussammandragande Smärtbehandling NSAID Eklampsi behandling Eklampsi - sederande

16 Stabilisera instabil patient inför op Multidisciplinärt lagarbete

17

18

19 Bedömning inför anestesi Indikation och skyndsamhetsgrad? Regional anestesi/generell anestesi? Larmsnitt kan utsätta mamman för livsfara! Hemostas Cirkulation / blodtryck Respiration / luftväg Vätskebalans

20 Hemostas Preeklampsi Trombocytopeni Leverpåverkan ASA-profylax

21 Samma regler vid dragning av EDA-kateter

22 Cirkulation blodtryck Vänster sidoläge Vätska + Fenylefrin Vissa patienter ev NA Tidig preeklampsi Högre SVR Lägre CO Benlyftstest: vätsketerapi Lungultraljud Artärnål/CO Artärnål Svår reglerat tryck Lungödem Terapiresistent oliguri Multipel organsvikt Ultraljud hjärta CO mätning

23 Oxytocin 2,5 E iv

24 CO = HR x SV MAP = CO x SVR 2 cases with severe PE the same blood pressure CASE A CASE B BP 193/90 (135) BP 189/96 (130) HR 66 HR 103 CO 5.3 l/min CO 9.3 l/min SVR 1900 SVR 1100 POSTPARTUM CASE A BP 145/86 (110) HR 71 SV 49 CO 2.9 l/min SVR 2800 Vasodilatation Plasma volume CASE B 147/79 (105) HR 64 SV 141 CO 9.0 l/min SVR 900 Diuretics

25 Respiration/luftväg Risk för svår luftväg och för misslyckad intubation Risk för lungödem och lungödem har ökad mortalitet Orsaker Generell ödem i luftväg Försämras förlossning Isolerat larynxödem Intubation kan orsaka lungödem Orsaker Kolloidosmotiskt tryck Kapillär läckage VK dysfunktion Vätsketillförsel Monitorering

26

27 Vätskebalans Vätskerestriktion 2000 ml/dygn 80 ml/timma Urinproduktion ml/4 timmar okej Oliguri, beh ej med vätska eller diuretika Passiv benlyft kan predicera vätske behov. Hemodynamisk monitorering vb Observera Oxytocin, antidiuretisk NSAID, stor försiktighet

28 Förlossning Uppmuntras tidig epiduralbedövning Speciellt vid: Svår behandlat blodtryck Obesitas Svår luftväg Ingen plasmavolymexpansion Risk lungödem

29 Förlossningsepidural Bättre blodtryckskontroll Reduktion preload och afterload Förbättrat uteroplacentärt blodflöde Förbättrade navelsträngsblodgas Kan användas för anestesi till kejsarsnitt EDA och förlossning

30 Kejsarsnitt, regionalanestesi Spinal säker! EDA vs spinal Spinal vs GA Hemodynamik Artärnål CO Hemostas TPK > Om TPK < 100 PK APTT

31

32

33 Kejsarsnitt Generell Anestesi Generell anestesi Ökad risk Både morbiditet och mortalitet Cerebrala katastrofer

34 Vetenskapligt stöd minimalt, det ena jmf ngt annat! Esmolol 1,5-2 mg/kg Nicardipine ug/kg Stabilisering inför operation: 1. Inj Labetalol mg iv, tot 200 mg Börja 20 mg under 2 min 2. Inf Hydralazin enligt rutin (5-10 mg) Börja 5 mg under 2 min 3. Inf Magnesium enligt rutin Blodtrycket Minska risk vid intubation 1. Inj Remifentanil 1 ug/kg 2. Inj Alfentanil 10 ug/kg 3. Inj Xylocain 1,5 mg/kg 4. Inj Nitroglycerin 2 ug/kg 5. Inj Magnesium 2-4 g

35 Perioperativt Försiktighet Vätska Risk lungödem Njursvikt mindre riskökning jmf lungödem Muskelrelaxantia potentieras av Mg Uterotonika Oxytocin, ytterligare vätskeretention Metylergometrin kontraindicerat NSIAD Med stor försiktighet Svår preeklampsi, kontraindicerat initialt?

36 Eklampsi

37 Behandla högt blodtryck! Samarbete anestesi-obstetrik Tidig EDA, möjlig att Top-up Utbilda! Akutmott! Andra! NEWS 2 Generell anestesi och intubation Överväg Artärnål CO/UCG ABCDE Multidisciplinärt lagarbete Vätskerestriktion

38 Larmsnitt, första graviditeten, BMI 56 Svår luftväg, nyligen ätit en pizza Hur känns det? 1. Skräck 2. Mycket oro 3. Lite oro 4. Lugn

39 Stor obstetrisk blödning Statistik MBRRACE, UK Nationell input Initialt omhändertagande Uterotonika mm Hemostas Anestesiaspekter Med mera..

40 Kvinna född 1988 En kväll i december KL ringer patient 4 gravida 3 para Gravid vecka 41+4 Smärta mage, stenhård uterus Yr och illamående

41 En kväll i december Ca kl Ambulans systoliskt blodtryck 70 mm Hg Larm till flera sjukhus Kl Specialförlossningen Kallsvettig och smärtpåverkad Svårpalperade pulsationer

42 En kväll i december Kl Knivstart larmsnitt (urakut snitt) Gynekologen slog ut larmsnitt, på mamma indikation Anestesiologen söver, tror på barn indikation Kl Slapp och blekt barn Placenta fritt i uteruskavitet, dvs ablatio Riklig blödning, även diffus Anestesiolog ringer dit bakjour

43 Operation Klinik Atoni Blödning 4000 ml Prover kl Prover kl Åtgärd Oxytocin, metylergometrine, karboprost, misoprostol Ballong Tranexamsyra Blod/plasma/trombocyter Hb 120, TPK 204, APTT 51, PK 0.9, Fibrinogen <0.6 Hb 59, TPK 73, APTT 92, PK 1.2, Fibrinogen <0.6

44 Epikris Vårdtid 4-10/12 Diagnos ablatio och hemostasrubbning Under vårdtiden infektionskomplikation Reflektioner Test av larmrutin vid byte av plattform Hur kommunicera vid larmsnitt (urakut) Första Hb värdet 120 g/l Kunskap om hemostas vid ablatio

45 Vaginala förlossningar med blödning >1000 ml, Sahlgrenska Universitetssjukhuset %

46 Blödning på operation / L 7.9% 4.2% >2 L 1.5% 0.76% >4000 Bättre rutiner Aorta kompression Teamarbete Hemostas

47 800 Minskat blodtransfusioner med 39,5 % Erytrocyter Plasma Trombocyter

48 MBRRACE-UK

49

50 Tidigare rapporter: samtliga fall bedömda att ett bättre omhändertagande skulle gjort skillnad för utfallet! ( , 74%) Key messages Identifiera patient med blödning NEWS 2 Identifiera orsak, 4T Placenta praevia och tidigare snitt Utred placenta accreta Patient med placenta accreta Planera Akut omhändertagande Vätskebalans under pågående PPH

51

52 Behandling av stor postpartum blödning: 1. Profylax mot stor blödning 2. Initial behandling 3. Farmakologisk behandling 4. Kirurgisk behandling 5. Hemostas 6. Anestesi 7. Övrigt

53 Profylax mot stor blödning 1. Inj Oxytocin 10E im 2. Kontrollerad traktion av navelsträng 3. Hud mot hud och tidig amning 4. Uteruskontroll var 15:e min i 2 timmar

54 Initial behandling Aortakompression Alt bimanuell uterus kompression Tillkalla personal Sänk huvudända och syrgas 5-10 L/min Blodtryck och puls 2 grova nålar Hb, bastest, hemostasprover Varma vätskor Ringeracetat (försiktighet > 2000 ml) (Kolloid, max 500 ml, eller inte alls) Risk spädningskoagulopati KAD Håll patient varm Inj Tranexamsyra (Cyklokapron ) 2 g iv

55 Farmakologisk behandling av atoni Inj Oxytocin (Syntocinon ) Bolus 8,3 ug/ml 1 ml iv under 1 min Oxytocin 8,3 ug/ml = 5 E/ml Vid elektivt snitt under 5 minuter Infusion 66,4 ug/ml 120 ml/t Inj Metylergometrin (Methergin ) 0,2 mg iv alt im, långsamt Kan upprepas 4 ggr Inj Karboprost (Prostinfenem ) 0,25 mg im Kan upprepas 8 ggr T Misoprostol (Cytotec ) 0,2 mg 3 st rektalt

56

57 Obstet Gynecol 2004;104: Elektivt snitt 0.35 E (ca 0,6 µg) Akutsnitt 3.0 E (ca 5,0 µg) Oxytocin 1 E/ml (1,66 µg/ml)

58 Obstetriska åtgärder Kontroll placenta Exploration uterus Kontroll cervix och vagina Ballongtamponad Kompressionssutur, B-Lynch Hysterektomi

59 Hemostas

60 Mål under pågående blödning: Hb > 90 g/l TPK > 100 x 10 9 /l PK < 1,5 APTT normal Fibrinogen > 2,0-2,5 g/l Temp > 36,5 C ph > 7,2 Jonicerat Ca >1,0 Patient nära analysinstrument Upprepa provtagning!

61 Tranexamsyra Minskad blödningsmängd Indikation PPH Inj Tranexamsyra 1-2 g iv Ges långsamt 1 ml/minut Kan upprepas efter 4-6 timmar patienter, 21 länder, 193 sjukhus Randomiserad, dubbel-blind, placebo kontrollerad Inj Tranexamsyra 1g, en andra dos möjlig Minskad mortalitet pga minskad blödning

62 Blodtransfusion Bedöm om blödning kommer att: Blödning < ½ blodvolym och blödning avstannar Blödning > ½ blodvolym och blödning pågår Transfundera Så lite som möjligt Målriktad terapi Kristalloid Transfundera Blod/plasma/trombocyter 4:4:1

63 Transfusions risker Infektioner Virus Bakteriell kontamination Okända patogener Immunologiska reaktioner ABO inkompatibel Haemolytisk transfusions reaktion Anafylaxi TRALI, transfusion related acute lung injury

64 Fibrinogen Fibrinogen > 2,0-2,5 g/l Inj Fibrinogen g iv Inj Fibrinogen 20 mg/ml, 5 ml/min

65 Snabbare initiering Minska koagelstyrka TEG, snabbare resultat Starkaste korrelationer Fibrinogen - TEG-MA EBL - Fibrinogen EBL TEG-MA

66 Fibrinogen koncentration medel 5,3 g/l Intervall 2,9 8,8 g/l

67 r = 0.9 p < r = p = 0.9 Fibrinogen sjunker ej under partus Fibrinogen predikterar ej PPH PPH prediktorer: Exploration postpartum Kejsarsnitt Instrumentell förlossning Oxytocin stimulering

68 Bra review om fibrinogen Plasma innehåller 1-3 g/l Fibrinogen koncentrat innehåller g/l Vid obstetrisk blödning höjer 1 g ca 0,36 g/l

69 En tisdag vid lunch: Manuell exploration pga PPH Frisk kvinna, aortakompression

70 Diagnos? 1. Tone Postpartum blödning pga atoni 2. Trauma Postpartum blödning pga cervix laceration 3. Tissue Postpartum blödning pga placentarester 4. Trombin DIC pga sepsis

71 En liten stund senare Intubations narkos Alfentanil, tiopental och suxameton Får en cirkulatorisk chock Oxytocin, metylergometrin, karboprost samt misoprostol, försök till ballong pga atoni Sivande blödning från ytlig bristning Ytterligare 1000 ml blödning Mörjiga hinnor utbyte

72

73 Sepsis med DIC och PPH Grupp A Streptokocker Söndag Måndag Tisdag Två veckor En vecka respirator Multiorgansvikt 5 ½ vecka Partus Hem PPH IVA Hem

74 DIC American Journal of Obstetrics & Gynecology 2015 Omedelbar behandling Behandla orsak Ge samtidigt: Tranexamsyra Blod/Plasma/Tromb Fibrinogen Upprepa provtagning

75 Mycket viktigare för fungerande hemostas: Syra-bas Calcium Temperatur

76 Desmopressin Inga studier på postpartum blödning Andra studier, ingen skillnad blödning Indikation profylax vid hemostasrubbning von Willebrand Hemofili A Trombocytdysfunktion Risk vattenintoxikation

77 Att fundera på:

78 Anestesi och postpartum blödning Regional anestesi Mindre blödning Mindre transfusioner Mindre mortalitet Mindre morbiditet Kontraindikation Stor pågående blödning Generell anestesi Mer blödning Mer transfusioner Ökad mortalitet Ökad morbiditet Indikation Stor pågående blödning

79 Blodåtervinning Säker och kan övervägas Inga fostervattenembolier Leukocytfilter ska brukas Endovaskulära metoder Kan vara värdefullt Kan brukas profylaktiskt Finns komplikationer

80 Invasiv plancenta Sjukhus med ingen interventionell radiologi Standardiserat multidisciplinärt omhändertagande Blödning (median och intervall) Studiegrupp 1400 ml ( ) Kontroll grupp 8000 ml ( )

81

82 Larmsnitt, första graviditeten, BMI 56 Svår luftväg, nyligen ätit en pizza Hur känns det? 1. Skräck 2. Mycket oro 3. Lite oro 4. Lugn

83

84 Regional anesthesia is the preferred technique Effort to place early labor epidural analgesia Should be optimized in order to avoid GA The risk for difficult or failed intubation is exceedingly high Early placement of an epidural may overcome the need for general anesthesia, however, high initial failure rate need assessment and replacement Sitting position, shorter distance

85 Decisional conflict scores lower Anxiety scores lower 13 kvinnor ändrade önskan till att nyttja EDA

86 Regional anestesi hade en negativ korrelation med risk för kejsarsnitt Ökad risk för antenatal morbiditet Risk misslyckad förlossnings analgesi Längre öppningsskede Ökad risk instrumentell förlossning Jämfört med äldre studie: Mindre omlagd EDA Mindre generell anestesi

87 Preeklampsi och anestesi Postpartum blödning och anestesi Obesitas och anestesi