Stora obstetriska blödningar Kirurgisk behandling

Transkript

1 Stora obstetriska blödningar Kirurgisk behandling SFOG Skövde 2008 Per Olofsson KK UMAS, Malmö

2 Axel Westman: Obstetrisk operationslära (1950) C sterilt vatten 4 5

3 Genom bimanuell kompression eller het sköljning kan man praktiskt taget alltid behärska atonisk efterblödning. Att uterusextirpation understundom skulle behöva tillgripas måste nog anses som en teoretisk spekulation Axel Westman: Obstetrisk operationslära (1950)

4 Palpera femoralispulsar

5 Tamponadtestet Tamizian & Arulkumaran, Clinical Obstetrics & Gynaecology 2002;16(1); Selektera fall för laparotomi Ballong upp intrauterint, ml varm NaCl tills ballongen syns i cervix Scenario A obetydlig blödning KAD + packa vagina för att hålla kvar ballongen + oxytocin i h + bredspektrumantibiotika nästa dag: tappa ur ballongen blödning? 30 min: stäng oxytocin 30 min: tag ut ballongen

6 Tamponadtestet Tamizian & Arulkumaran, Clinical Obstetrics & Gynaecology 2002;16(1); Scenario B betydande blödning laparotomi

7 Upp till 500 ml Avlägsna efter 24 h Sengstaken tub, Rüsch ballong, Bakri ballong, kondom

8 Bakri-ballong

9 Kondom knuten kring KAD

10 Packning av vagina ett enkelt och effektivt sätt att åstadkomma hemostas eller fixera uterusballong

11 Sätt KAD Symfys Cervix Tag en stor bukduk och forma till en påse Rectum

12 Spekulum

13 Packa vagina med dukar lagrade ovanpå varandra inuti påsen Lägg in första duken med början i fornix, låt änden nå ut genom introitus

14

15 Tre dukar brukar gå in Märk dukarna med 1, 2, resp. 3 suturer för att ta ut i omvänd ordning (efter 8-12 timmar vid packning för hemostas)

16 Lägg in ett grovt på längden uppklippt rör för att dränera blod från uterus Fixera påse, dukar och rör till varandra

17 Packa uterus?

18 Packing the uterus is ineffective and wastes precious time

19 Laparotomi vid stor obstetrisk blödning

20 Atoni Strategier vid laparotomi p.g.a. uterusblödning Uterotonika ± intrauterin ballong Komprimerande uterus-suturer Omstickning uterinagrenar Supravaginal hysterektomi a m Porro- Veit Ligatur a. ilica interna (bilat.)

21 andra strategier Anti-shock-byxor Embolisering Ballong i aorta Packning (Uterus) Lilla bäckenet

22

23

24 B-Lynch

25 B-Lynch Dålig kompressionsförmåga i fundus Tråden glider lätt av

26 Fall: f Midsommarafton 2003 Ett fall med ablatio placentae, IUFD och Couvelaire-uterus

27 i v Inkom akut pga smärtor FR igår Kl ljusbrun vaginal flytning Status kl Konstant ont Spänd buk IUFD Hb 110 g/l Diagnos: IUFD,?ablatio Cervagem kl

28 Blodstatus kl Hb 107 ( ) Trombocyter 100 Kreatinin 121 Urat 372 ASAT 0,96 ( )

29 Status kl Brädhård buk Cervagem # 2 kl Cervix 2 cm, utplånad Kraftig blödning vaginalt stark misstanke ablatio

30 Kl Hb 100 Trombocyter 80 Kreatinin 138 PK (INA) 0,9 APT-tid 41 2 enheter FFP Hematologjouren (PO) Couvelaire: Betapred 8 mg IV?Kejsarsnitt Hb, trombocyter varannan timme

31 Kl Mår ganska bra, bra effekt EDA 4:e enheten FFP, Rehydrex Oliguri, Impugan 20 mg Cyklokapron Hb 95 Trombocyter 67

32 Kl Hb 61 Trombocyter 31 Brädhård buk, blödning, 3:e Cervagem 4 enheter blod Urinproduktion 500 ml PO: Trombocyttransfusion CS Hematolog:?CS

33 Kl Hb 73 Hematokrit 21 Trombocyter 35 PK (INA) 0,9 APT-tid 37 Kreatinin 148 ASAT 1,1

34 Kejsarsnitt kl Indikationer HELLP DIC Ablatio, misslyckad induktion, Couvelaire Pfannenstielsnitt Noggrann koagulation, diatermi Typisk Couvelaire-uterus

35 Uteroplacentaire apoplexie Alexandre Couvelaire (1910)

36 Kejsarsnitt Stora koagelmängder intrauterint Dödfödd pojke g (VD 19 %) Placenta lös i framväggen Uterusatoni Syntocinon 10 IE IV dålig effekt Syntocinon 30 IE/500 ml snabb infusion Methergin, mer Syntocinon i infusion Prostinfenem

37 Kejsarsnitt Fortfarande atoni + lättblödande vävnad B-Lynch-sutur dålig effekt

38 B-Lynch Uterus sedd bakifrån

39 Nöden är uppfinningarnas moder: Cirkulära suturer sattes Uterus sedd bakifrån

40 Byxhängslen och livremmar Uterus sedd bakifrån

41 Kejsarsnitt God kontroll av atonin Fortsatt blödning uteruskavitetens baksida 2 genomgående X-suturer Totalt 6 SAGMA, FFP peroperativt

42 Kejsarsnitt Fortsatt blödning stickställen Octostim x 2 Trombocyter x 1 Trombocyter x 1 mindre blödning Hysterotomin kan sys färdigt Lungödem Impugan, övertrycksandning, 100 % syrgas BT som lägst 60/45 Efedrin

43 Kejsarsnitt Fortsatt sivande blödning vänster hysterotomin ej ytterligare suturer Drän, ingreppet avslutas, noggrann hemostas Operationstid 3 tim Hb 83 Trombocyter slut UMAS, rekv. från Lund Blödningsmängd ml ml?

44 Slutet gott, trots allt IVA 1,5 dygn Utskriven 4 dygn Hb 89 Trombocyter 135 Status lilla bäckenet u.a., 0 hematom Stora blåmärken bukväggen Återbesök

45 Många olika varianter på komprimerande suturer är beskrivna i litteraturen

46 H. Muppala, F.M.S. Basama, Fiona Hamer: Re-Laparotomy And Parallel Vertical-Compression Sutures And Prostaglandins For Massive Intraperitoneal Haemorrhage Following Caesarean Section For Placenta Praevia. The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics Volume 5 Number 2.

47 X-suturer Relativt grova tag Små tag fistelbildning? I stället för småsuturer, sätt en cirkulär sutur nedom hysterotomin

48 Ballong möjlig endast vid hängslen och livremmar, inte möjligt vid suturer genom framvägg + bakvägg

49 Rifter i breda ligamentet kan vara besvärliga att blodstilla

50 Uterus sedd uppifrån

51 Sutur runt hela uterus, 2 varv Fixera suturen genom att gå igenom rotundaligamentet Om oro för venös stickblödning i breda ligamentet, gå med nålen medialt om uppåtstigande uterina-gren

52

53 Ev. Tisseel, Surgicel

54

55

56

57 Glöm inte blodförsörjningen via a. ovarica

58

59

60 Supravaginal hysterektomi a m Porro Eduardo Porro ( ) Kejsarsnitt ad modum Porro CS + supravaginal hysterektomi + SOEB + marsupialisering av cx-stumpen i buksåret (1876) Kejsarsnitt ad modum Porro-Veit Cx-stumpen sys över och lämnas in situ

61

62

63

64 Kon-form nedåt för att få med nedre delar av endometriet i preparatet

65

66 Ultraljud Intraplacentära lakuner patognomoniskt för placenta accreta/increta/percreta

67 Färg-Doppler Kraftig vaskularisering i och under placentan

68 Normalt Klyvning mellan deciduans kompakta och spongiösa delar

69 Placenta accreta, increta, percreta Trofoblaster har invaderat djupt i myometriet Uteroplacentära artärer förlorar under graviditet det glatta muskelskiktet och kan därför inte kontrahera sig

70 Lämna eventuellt kvar hela eller bitar av placenta Djupa X-suturer över blödande ställen Vasopressin-analog injiceras djupt

71 Trofoblastinvasion djupt i myometriet

72 Placenta percreta: Trofoblastinvasionen når otäckt nära stora kärl (fortsatt kraftig blödning efter hysterektomi och interna-ligatur; kvinnan överlevde tack vare packning av lilla bäckenet)

73 Packning av lilla bäckenet Reoperation, byte packning

74 Ocklusion av a. iliaca interna med packningen

75 EMBOLISERING med Gelfoam Före Efter Vaginalartär Uterinagrenar a. obturatoria