Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Version Antal sidor Vårdrutin Kvinnosjukvården 1 5

Transkript

1 Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Version Antal sidor Vårdrutin Kvinnosjukvården 1 5 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Lisa Toysum, överläkare Margareta Lood, verksamhetschef Ektopisk graviditet Gäller för: Kvinnosjukvården Faktaruta Alla kvinnor i fertil ålder med abnorm vaginal blödning med eller utan smärta ska misstänkas ha extrauterin graviditet tills motsatsen är bevisad. Behandling av ektopisk graviditet skall alltid avgöras i informerat samråd med kvinnan med beaktande av fertilitetsönskemål och klinisk bild. Behandlingen kan vara expektativ, medicinsk (Methotrexat) eller kirurgisk. Ca 1-2 % av alla graviditeter utvecklas till ektopisk graviditet. Av alla extrauterin graviditeter placeras 95 % i tuban (oftast ampullär segment), 2 % i ovarier, 2 % interstitiellt och resten hamnar i cervix, parametrier eller intraabdominellt. Ektopisk graviditet är vanligare efter tidigare ektopisk graviditet, vid graviditet och samtidig IUD och vid graviditet efter tubarkirurgi eller sterilisering. Heterotop graviditet innebär samtidig normal graviditet och extrauterin graviditet, ovanligt vid spontan graviditet (< 1/10 000) men förekommer 1-3 % efter IVF. 1 (5)

2 Diagnostik Baseras på klinisk bild, S-hCG, ultraljud och diagnostisk (samtidigt terapeutisk) laparoskopi. Diagnosen skall bekräftas av specialistläkare om utbildningsläkare handlägger patienten. Extrauterin graviditet ska misstänkas vid: 1. Allmänpåverkad patient med tecken på cirkulatorisk chock 2. Ej påvisbar intrauterin graviditet trots stigande S-hCG 3. Vätska/koagler i buken, smärta (ofta ensidig) i nedre delen av buken S-hCG ger god vägledning Vid S-HCG > IU/L bör en intrauterin hinnsäck ses. Prover tas vid samma tidpunkt på dygnet, vanligen med 2 dagars intervall, och bör endast användas hos kliniskt stabila patienter. Vid tidig ( 8 v) viabel intrauterin graviditet fördubblas S-HCG på 2 dygn i 85 % av fallen, vid ektopisk graviditet sker samma utveckling endast i 10 % av fallen. En ökning på < 50 % på 2 dygn talar emot en viabel intrauterin graviditet. Behandling Kliniska grundprinciper av behandling vid säker diagnos eller stark misstanke om ektopisk graviditet Väsentligen symtomlös patient expektans Cirkulatoriskt stabil patient som inte uppfyller kriterierna eller av annat skäl inte är aktuell för Methotrexate-behandling: diagnostisk laparoskopi med avlägsnande av den sjuka tuban (salpingektomi), alternativt tubotomi. Cirkulatorisk stabil patient där man vill undvika operation och som uppfyller kriterierna för Methotrexate- behandling: se särskilt avsnitt nedan. Cirkulatoriskt stabil men mycket smärtpåverkad: laparoskopisk operation snarast. Cirkulatoriskt stabil patient med smärta och pågående blödning i buken kan genomgå laparoskopi om operatör/op-team känner sig förtrogna med tekniken. Cirkulatoriskt påverkad patient och misstanke om stora mängder blod i buken, utförs laparotomi snarast. 2 (5)

3 Expektans alla kriterier måste vara uppfyllda Symtomlös patient HCG <1500 IU/l och sjunkande värden Minimal mängd blod/vätska i buken (< 50 ml som i största mått motsvaras grovt av < 2 cm mätt anteriort posteriort). Tubarresistens < 2 cm Inget synligt foster Pat följs polikliniskt med S-hCG tills värdet ej är mätbart. Initialt ex provtagning 1-2 gg/vecka som sedan glesas ut beroende på provsvar. Pat ombeds ta kontakt om symtom tillkommer och skall då få tid omgående på mottagningen. Fyll i S-hCG protokoll. Platåvärden, stigande S-hCG eller tilltagande symptom indikerar aktiv behandling. Viktigt att kontakt med patienten upprätthålls under hela vårdtiden. Erbjud stöd av kurator vi behov. Behandling med Methotrexat alla kriterier måste vara uppfyllda Symtomfri patient. Cirkulatorisk stabil patient. S-hCG upp till 3000 IU/L. Blod/vätska i buken < 100 ml som motsvarar grovt av <3-4 cm mätt anterioposteriort. Tubarresistens < 4 cm. Normal lever- och njurfunktion. Önskemål om bevarad fertilitet. Bekräftad diagnos av ektopisk graviditet. Får ej ges om samtidigt föreliggande heterotop graviditet. Obs! Om viabel synlig extrauterin graviditet osannolikt att Methotrexatebehandling lyckas. Behandlingsschema: Dag 1 Inj Metotrexat 50 mg/m 2 kroppsyta djupt i m, max 100 mg. Ta S-hCG, Hb, trombocyter, leukocyter, leverstatus, kreatinin och blodgruppering. Dag 7 S-hCG, Hb, trombocyter, leukocyter, leverstatus, kreatinin 3 (5)

4 S-hCG förväntas stiga dag 1 dag 3, därefter sjunka med minst 15 % av ursprungsvärde mellan dag 4 och dag 7. Därför avstår vi kontroll dag 4. Biverkningar Lindrigt illamående kan förekomma de första två dagarna efter injektionen Buksmärtor är vanliga på dag 3-5 så kallade "separation pain". År patienten är cirkulatoriskt stabil behövs ingen gyn-undersökning. Vänta ut smärtan med hjälp av receptfritt smärtstillande. Om svårare smärta omvärdera om eventuell laparoskopi. Stomatit och lätt håravfall kan förekomma. Kontrollera S-hCG en gång i veckan tills S-hCG < 5 Om S-hCG inte sjunkit tillräckligt (15 %) på dag 7 och patienten fortfarande är stabil kan ny dos av Methotrexate övervägas. Maximalt ges 3 doser Methotrexat Patienten ska upplysas om att undvika graviditet 3 månader efter given Methotrexatbehandling på grund av ökad risk för missbildning. Vid nästkommande graviditet kan patienten erbjudas vaginalt ultraljud i graviditetsvecka 7 för att säkerställa intrauterint läge. Kirurgisk behandling Grundprinciper för kirurgi gäller 1. Laparoskopi Öppen laparoskopi kan övervägas om pat tid opererats flera gg i buken och det finns risk för adherensbildning i anslutning till naveln. Alternativt pröva Verreskanyl i Palmerspoint. Radikal teknik vid tubargraviditet Förstahandsmetod som består av salpingektomi. S-hCG-värden behöver ej kontrolleras postoperativt.. Konservativ teknik vid tubargraviditet Kan väljas om patienten önskar ha kvar möjlighet till spontan graviditet och den andra tuban redan är skadad eller exstirperad alternativt om annan fertilitetsbehandling ej är möjlig. Ej vid ruptur eller S-hCG > 3000 IE/l. Tubotomi Injektion av Carbocain adrenalin som hemostas. Tuban öppnas över graviditeten och grav extraheras. OBS! Graviditeten sitter ofta proximalt om hematomet i tuban. Noggrann hemostaskontroll. Tubotomin lämnas öppen för sekundärläkning. Konservativa operationsmetoder kan med fördel kompletteras med Methotrexate i.m postop enl dosering som vid medicinsk behandling, då det kan vara svårt att säkert få 4 (5)

5 bort all graviditetsvävnad vid operation. Pat ska följas enligt riktlinjer för enbart Methotrexatebehandling. Vid adekvat sjunkande S-hCG värden postoperativt (minst halverat första postoperativa dagen i jfm preoperativt värde) kan man överväga att avstå Methotrexatebehandling. Alla konservativa operationsmetoder ska också följas upp med s-hcg-värden tills man har en icke mätbar nivå. Tubotomi ska följas med S-hCG postoperativt efter 1 vecka och följas enligt regressionskurva. 2. Laparotomi Om cirkulatoriskt påverkad patient och misstanke om stora mängder blod i buken, utförs laparotomi snarast. Rh-profylax Alla patienter som är Rh-negativa ska ha anti-d-immunoglobulin. Referenser: Internetmedicin, Landstinget i Östergötland, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Sökord: ektopisk graviditet, extrauterin graviditet, utomkvedeshavandeskap, Methotrexate, X Utarbetad av: Lisa Toysum, överläkare 5 (5)