Beskrivning av kvalitetsparametrar inom gynekologin i Sydöstra sjukvårdsregionen 2009

Transkript

1 Beskrivning av kvalitetsparametrar inom gynekologin i Sydöstra sjukvårdsregionen 29

2 Innehållsförteckning Beskrivning av kvalitetsparametrar... 1 Innehållsförteckning... 2 Inledning... 3 Deltagare:... 3 Arbetssätt... 3 Resultat... 3 Inducerade aborter... 4 Adnex... 6 Hysterektomi... 8 Cervixdysplasi Endometriediagnostik Prolaps Inkontinens

3 Inledning Deltagare: Susanne Högblad, lasarett Ninnie Borendal Wodlin, Universitetssjukhuset i Fatima Taheri Johansson, sjukhus Kristina Wird, Länssjukhuset i Leif Hidmark, Vrinnevisjukhuset i Lena Arvidsson, s sjukhus Peter Lukas, Länssjukhuset Ryhov Tomasz Stypa, Höglandssjukhuset Birgitta Gustavsson Borg Länssjukhuset Ryhov Meg Wigmo, Barn och Kvinnocentrum Östergötland Arbetssätt Gruppen har träffats vid tre tillfällen. Data har som tidigare hämtats från Gynopregistret, klinikernas operations- och mottagningsstatistik, journalgenomgång, underlag från patologavdelningarna, Socialstyrelsens statistik samt egna mätningar på klinikerna. Med endast tre gemensamma arbetsdagar per år, räknar vi framöver med att inte hinna mer än framställande av den årliga rapporten. Resultat Presentation av nedanstående årsrapport avseende gynekologiska kvalitetsparametrar. En gemensam lista för KVÅ-koder har slutförts och är antagen även nationellt. Ett separat diagnosblad för aborter och missfall är framtaget. Det har kompletterats med hemabort och abortmisslyckande. Även denna lista är antagen nationellt. Målvärden i Gynekologi har tidigare diskuterats vid verksamhetschefsmöten i regionen. Vårt förslag är att de ser ut som följer och att det ska gälla från 21; >8% prolapskirurgi med vårdtid kortare än 24 timmar (gäller även implantat) >9% av patienterna ska vara nöjda/mkt nöjda vid 1 års uppföljningen postoperativt <5% antibiotikabeh infektioner postoperativt (8 veckors enkäten) >9% andel medicinska aborter av alla aborter <12 grav.veckor >7% andel adnexoperationer utförda laparoskopiskt Dessa parametrar och målvärden är ännu ej helt fastställda och skall preciseras ytterligare. Förmodligen kommer den sista parametern om adnexoperationer att ändras. I dagsläget finns dock ingen ny parameter klar.

4 Inducerade aborter I 29 års rapport har vi inte med kvalitetsparametern tillgänglighet, eftersom ett flertal kliniker inte gjorde någon stickprovskontroll i september 29. Dessutom visade siffrorna i 27 och 28 års rapport att tillgängligheten överlag i regionen är mycket god, varför vi avser att inte följa den parametern mer. Den goda tillgängligheten avspeglar sig dessutom i den mycket höga andelen medicinska aborter. Regionens kliniker har en oförändrat hög andel medicinska aborter, vilket inte bara tyder på god tillgänglighet utan även på klara riktlinjer och rutiner för klinikernas medarbetare samt metodens höga tillförlitlighet och generella acceptans hos våra patienter. I årets rapport hade det därmed varit intressant att se andelen komplikationer efter medicinsk abort, men eftersom diagnoslathunden för aborter inte infördes på alla kliniker från början av 29 får detta anstå till 21 års rapport. Aborter 27 Link/ Medicinska Kirurgiska stegs Gjort tidigare abort Totala antalet aborter Aborter 28 Medicinska Kirurgiska stegs Gjort tidigare abort Totala antalet aborter Aborter 29 Medicinska Kirurgiska stegs Gjort tidigare abort Totala antalet aborter Upprepade aborter visar en oroande tendens att stiga i storstäderna. Det är svårt att uttala sig om bakomliggande orsaker. Denna parameter bör noggrant följas för att se om detta är en tillfällig svängning eller inte. Detta är något för alla som arbetar med prevention att ha med sig i det dagliga arbetet. Andelen hemaborter ökar generellt och det är önskvärt att det fortsätter. Samtliga kliniker erbjuder från 29 hemaborter och siffrorna speglar skillnaden i hur länge respektive klinik har arbetat med denna kvalitetsindikator. De östgötska klinikerna står i en klass för sig och visar hur långt det går att komma.

5 Procent hemaborter av medicinska aborter Andelen 2-stegs aborter ligger fortsatt konstant trots att vi med införandet av NUPP diagnostik skulle kunna ha förvänta oss en ökning. Eftersom det rör sig om ett enstaka år kan vi inte uttala oss mer om detta, förutom att vi med spänning ser fram emot vad de närmaste årens siffror kommer att visa. Nytt för i år är att vi har tittat på hur ofta missbildning och kromosomavvikelse är orsak till 2- stegs abort. 2-stegs abort pga missbildning och kromosomavvikelse /

6 Adnex I tidigare års rapporter var slutsatsen att andelen adnexoperationer som utförs med laparoskopisk teknik bör vara hög, vilket de flesta kliniker tycks sträva efter. utgör dock ett undantag där laparoskopiska adnexoperarationer ligger lågt, vilket även avspeglar sig i få laparoskopiska operationer för extrauterin graviditet. Laparoskopiska adnexoperationer i procent Målvärde > 7 %. Extrauterina graviditeter Liksom i tidigare rapporter redovisas antalet operationer för varje klinik, då patienterna är för få för att räkna ut någon procentsats. 27 Antal Abdominell op Laparoskopi op Methotrexat Antal Abdominell op Laparoskopi op Methotrexat Antal Abdominell op Laparoskopi op Methotrexat Målvärde > 8 % laparoskopi av totala antalet opererade patienter.

7 Methotrexat används liksom tidigare i varierande utsträckning. Vi har valt att inte redovisa antalet patienter med extrauterin graviditet där man endast har expekterat. Detta beror på att diagnosen då är osäkrare.

8 Hysterektomi Liksom i tidigare rapporter, samlas data till detta kapitel in från gynopregistret. Även om data har kommit in från hela 29, så får man ta i beaktande att uppföljande enkäter efter 8 veckor inte har hunnit komma in från ett stort antal patienter, vilket påverkar en del parametrar. Vi planerar att uppdatera 29 års siffror till nästa rapport Totala antalet hysterectomier Hysterectomier/1 kvinnor i procent 1,6 1,4 1,2 1,,8, ,4,2, Det finns en önskan både regionalt och nationellt att öka andelen vaginala hysterektomier. Inom regionen ser man dock ingen tendens att detta sker. Flera sjukhus uppvisar snarare en sjunkande andel. Ett par sjukhus ligger dock stabilt över målvärdet. Vaginala hysterectomier av totala antalet hysterectomier i procent Målvärde >25%

9 Vårdtiderna har generellt sjunkit under åren och patienterna tycks till större del anse att vårdtiden är lagom lång. Den sista parametern får man anta att den till en del avspeglar patientens förväntningar på det postoperativa skedet, vilket i sin tur avspeglar hur väl patienterna har informerats preoperativt. Peroperativ blödning <5ml Procent 27 97,5 93,3 86,7 85,7 78,4 75, 76,8 89, ,4 7,4 82,2 78,3 89,5 91, ,2 95,7 8,8 88,9 68,1 84, ,7 Målvärde 95 % < 5ml Postoperativ vårdtid Dygn 27 2,9 1, 2,2 2,9 2,1 2,8 2,8 2,5 28 2,2 1, 1,7 3, 2,2 2,6 2,2 2,1 29 2,5 1, 1,8 2,6 2,3 2,4 2,5 2,6 Patientens åsikt om vårdtidens längd, lagom Procent 27 85,4 64,3 83,6 9,9 85,7 83, 88,4 9, ,2 7 89,7 85,7 86,7 93,8 86,7 7, ,2 88,9 87,2 91,9 81,3 83,9 8,8 81,3 Anmärkningsvärt få patienter upplever att det postoperativa skedet har varit okomplicerat. Man kan förmoda att även denna parameter till en del avspeglar hur väl vi informerar patienterna om förväntade besvär postoperativt. Man kan dock notera att få patienter behöver återinläggas, vilket skulle tyda på få allvarligare komplikationer. Ingen patientrapporterad komplikation Procent 27 58,8 68,8 63, 7,8 67,6 67,2 63,6 62, , 81, 73,2 73,9 66,7 74,3 7, 63, ,8 27,3 58, ,7 48,4 59,3 46,9 Målvärde >85% Patientrapporterad komplikation som föranlett återinläggning Procent 27 11,8 2,7 4,2 1,8 3,4 2,3 4,2 28 2,9 4,8 3,3 5,7 1, 2,8 29 6,9 18,1 2,8 2,5 1,5 6,25 Målvärde <5%

10 I hela regionen har man sedan en tid haft fokus på att minska de postoperativa infektionerna. Trots att man arbetar aktivt med detta, är det förvånande och förbryllande att flera sjukhus ligger mycket högt. En felkälla kan dock vara att uppföljningsenkäter inte har hunnit komma in från ett flertal patienter. I bygger tex rapporten endast på 11 patienter Antibiotikabehandlad infektion postoperativt Målvärde < 8% 3, 25, 2, 15, 1, 5,, 25,5 21,6 12,5 6,3 4,8 27,3 9,5 2,4 6,2 8,3 8,7 16,2 12,1 9,9 24,6 14,3 2,3 6,8 6,7 18, ,9 12, Målvärde < 8 % Trots att många patienter anger komplikationer postoperativt, så är de generellt nöjda på längre sikt. Detta avspeglar förmodligen att de har haft stora besvär preoperativt som åtgärdats med operationen. Resultat 1 år postop, patientbedömt. Nöjd och mycket nöjd 26 85, 1 92,7 1 94,1 92,9 93,4 92, ,5 1 94,2 93,3 92,8 94,5 91, ,3 96,3 94,5 8, 97, 95,7 9,6 86, Målvärde >9%

11 Cervixdysplasi Täckningsgrad GCK i procent län s län Östergötland Målvärde > 85 % Andel koniseringar/1 kvinnor Antal koniseringar/1 kvinnor 3, 2,5 2, 1,5 1,,5, Koniseringsfrekvensen ligger mycket jämnt fördelat mellan klinikerna på ca 1,5/1 kvinnor.

12 Andel benigna koner Vi ser en fortsatt låg andel benigna koner även om en del kliniker fortfarande inte nått målvärdet. Andel benigna koner Målvärde<1% Andel koner med höggradig dysplasi Parameterns betydelse är tveksam då man på flera kliniker har en rutin att konisera även CIN1 om HPV är positiv. Andel koner med höggradig dysplasi Målvärde >7%

13 Andel normala cytprov 4-6 mån efter konisering Vi har nu följt denna parameter flera år och den ligger stabilt hög. Variationer kan bero på olika cytologlaboratorier. Parametern är svår att ta fram och kommer förmodligen att tas bort till nästa rapport. Andelen normala cytprover 4-6 månader efter konisering Målvärde >9% Antal nyupptäckta fall av cervixcancer/1 kvinnor län s län Östergötland 26 11,91 9,76 9, ,55 6,67 8, ,9 9,52

14 Endometriediagnostik Vi har tidigare sett ett minskat antal fraktionerade abrasio på samliga kliniker. Tyvärr har nu hälften av klinikerna ökande siffror. Tre av dessa klinikerna har samtidigt ökat antalet endometriebiopsier. Antalet endometriebiopsier/ 1 kvinnor skiljer sig markant mellan klinikerna, tydande på att vi har olika indikationer för detta ingrepp alternativt bristande registrering eller olika hög andel privatpraktiker. Fraktionerad abrasio 25 Antal Endometriebiopsier antal Endometriebiopsier per 1 kvinnor 27 1,5 2,1 1,7 1,7 3,1,9 3,8 2,5 28 1,3 1,8 1,3 1,7 2,9,7 3,8 2,2 29 1,7 2,2 1,1 1,6 4,2,8 4,4 4,9

15 Antalet operativa hysteroskopier har ökat på de flesta klinikerna. På några ställen görs fortfarande många diagnostiska hysteroskopier. Detta kan antingen bero på liten användning av hydrosonografi eller är det kanske så att yngre kollegor övar på metoden i samband med skrapningar? Framöver hoppas vi kunna följa antalet hydrosonografier, vilket borde vara möjligt när det nu finns en gemensam KVÅ- kod för detta. Antal diagnostiska hysteroskopier (ULC2) Antal hysteroskopier med resektion (LCB25)

16 Prolaps Antalet prolapsoperationer ligger stabilt i regionen. Totala antalet prolapser Antal prolapsop/1 kvinnor 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1, ,5 Andelen operationer med implantat varierar i regionen. Gruppen anser att metoden skall användas på prolapsrecidiv som huvudindikation. Andel implantat %

17 De flesta kliniker har förkortat sina postoperativa vårdtider senaste tre åren. Fortsatt poliklinisering är en målsättning, särskilt vid prolapsoperationer som görs på ett kompartment. Postoperativ vårdtid 2,5 2, Dygn 1,5 1, ,5, Vårdtid utskriven 27 Op-dagen 85,3 1,8 2, 48,2 1,7 3,1 Dagen efter op 36,1 14,7 64,7 36,7 6,2 18,1 46,7 36,9 Vårdtid utskriven 28 Op-dagen 77,7 6,6 1,7 3, 29,7 29,4 9,2 Dagen efter op 48,6 22,3 67,8 42, 73,3 31,1 45,6 49,2 Vårdtid utskriven 29 Op-dagen 78,2 73,7 3,7 9,2 1,3 23,2 27,7 6, Dagen efter op 12,1 26,3 59,1 56,7 84,2 42, 56,4 52, Målvärde > 7% utskrivna inom 24 timmar

18 Ingen av klinikerna har nått målvärdet som gäller patientrapporterade komplikationer. Materialet i GynOp-registret för 29 är ej fullständigt och kommer att kompletteras. Dessutom kan det bero på lite otydlig formulering i patientenkäten. Patienten svarar på frågan Har du fått besvär som du ej förväntat dig eller komplikationer som beror på operationen? Således kan ett ja-svar här bero på ett besvär som hon inte väntade sig eller ens varit informerad om. Vikten av en utförlig och korrekt såväl skriftlig som muntlig patientinformation är nog det viktigaste för att siffran skall öka. Samtliga kliniker har dock uppnått målet med låg,< 5%, andel återinläggningskrävande komplikationer. Ingen patientrapporterad komplikation Procent 27 69, 82,2 68,2 8,3 8, 76,8 75, 78, ,6 78,2 74,4 73,7 77,2 72,9 83,9 73,2 29 7,1 71,3 44,2 78,1 57,1 54,4 61,5 66,7 Målvärde >85% Patientrapporterad komplikation som föranlett återinläggning Procent 27 3,4 1,9 4,5 3,3 1,8 3,1 3,6 28 1,3 3, 2,6 1,3 2,5 4,2 2,4 29 3,9 1,25 2,3 1, 2,9 1,5 Målvärde <5% I årets rapport presenteras inte några data om peroperativ antibiotikaprofylax, då de är starkt beroende på andel nätoperationer och vaginala hysterektomier på prolapsindikation. Gruppen anser att rutinmässig antibiotikaprofylax är indicerad enbart vid de två sistnämnda operationstyperna. För att ytterligare minska andelen postoperativa infektioner skall poliklinisering ökas samt KAD-användningen begränsas. Flera kliniker har bra resultat och ligger under antagen 8 % gräns Förslag är att målvärdet ändras till < 5% till nästa rapport avseende antibiotikabehandlad infektion postoperativt. Majoriteten av klinikerna ligger redan under aktuellt målvärde.

19 Antibiotikabehandlad infektion postoperativt 35, 3, 25, 2, 15, 1, ,, Målvärde < 8% Pats nöjdhetsgrad 1 år postoperativt varierar och kräver fortsatt arbete eftersom bara en klinik nått målet. Resultat 1 år postop, patientbedömt. Nöjd och mycket nöjd 26 84,7 76,5 81,9 78,6 81,5 69,4 91,1 86, , 84,4 78,6 8,2 8,3 8,3 81,7 78, ,4 81,4 78, ,5 82,3 77,4 Målvärde >9%

20 Inkontinens Samtliga kliniker i vår sjukvårdsregion har, som vi bedömer det, en god tillgänglighet till kontinenssköterska eller motsvarande på mottagningen alternativt via primärvården. Så gott som samtliga operationer görs som TVT men olika fabrikat och tekniker förekommer. Vi har ingen bra förklaring till att antalet operationer/1 kvinnor varierar så mycket i regionen. Inkontinensoperationer/1 kvinnor (antal op) 27,6 (5) 2,61 (112),6 (49),6 (41),5 (23) 1,1 (8),7 (36),8 (33) 28,4 (3) 3,69 (158),8 (66) 1,2 (84),5 (23) 1,2 (83),7(36),9 (38) 29,93 (77) 1,49 (64),8 (69),8 (54),5 (25) 1,2 (83),5 (27),4 (16) Vi är överens om att detta är i princip ett dagkirurgiskt ingrepp men ibland finns t.ex. sociala skäl att patienten är kvar längre. Andel patienter utskrivna operationsdagen ,3 64,1 63,6 9,5 35,3 81, ,1 81,5 83,3 78,3 82,4 61,8 76, ,2 98,4 79, ,2 66,7 5 Som vid prolapsdelen kan svaren bero på hur frågan ställs i patientenkäten gällande patientrapporterade komplikationer. Vikten av en utförlig och korrekt såväl skriftlig som muntlig patientinformation är nog det viktigaste för att siffran skall öka. Ingen patientrapporterad komplikation Procent 27 58,8 68,8 63, 7,8 67,6 67,2 63,6 62, , 81, 73,2 73,9 66,7 74,3 7, 63, , ,7 66,7 7, ,6 Målvärde >9% De låga värdena på återinläggning visar ju på en låg frekvens allvarlig komplikation. Även de låga siffrorna på infektion är glädjande kan förhoppningsvis ytterligare förbättras. Patientrapporterad komplikation som föranlett återinläggning Procent 27 1,5 5,3 9,1 3,1 28 1,6 4,5 1, Målvärde <3%

21 Förslag är att målvärdet ändras till < 5% till nästa rapport avseende antibiotikabehandlad infektion postoperativt. Majoriteten av klinikerna ligger redan under aktuellt målvärde. Antibiotikabehandlad infektion postoperativt 14 13, 12 11,5 Procent ,7 2, ,3 2,6 1,4 4,3 5,4 5,4 3,4 6,2 4,5 3,7 3, Målvärde < 8% Målvärdet för nöjdhet efter 1 år är satt till >9% och grundar sig på resultatsiffror avseende kontinens efter TVT-operation. Att målet inte alltid nås kan eventuellt förklaras av att patienten har en blandinkontinens och vår information om detta inte uppfattas. Resultat 1år postop, patientbedömt. Nöjd och mycket nöjd 26 84,5 76,1 81,3 99,7 79,7 71,4 79, ,8 8,5 92, 81,9 8,4 83,9 74, ,2 9,4 7,8 87,8 71,9 Målvärde > 9%