Fostervattenemboli med blödning en fallbeskrivning

Transkript

1 Fostervattenemboli med blödning en fallbeskrivning EQUALIS Användarmöte Transfusionsmedicin Stockholm Nicholas Holthuis MC TFM, Unilabs

2 Fostervattenemboli 1(7) Tid väs frisk förstföderska, född -90 Duplexgraviditet, BP Vårdad prematura kontraktioner , v30+5 Cervix opåverkad Ultraljud Huvud-huvud; inget tecken på transfusionssyndrom Polikliniska besök , 08-28, 09-04, p.g.a smärtsamma sammandragningar. Cx öppen 3 cm

3 Fostervattenemboli 2(7) : Induktion v 37+0 Amniotomi kl 09 Cx öppen 4 cm, glesa sammandragningar kl 12 Oxytocin-dropp Lustgas, EDA kl Tv I, flicka, framstupa kronbjudning Apgar p Födelsevikt 2505 g Tv II styrs ned med huvudet i BING Tachycardi hos Tv II /min

4 Fostervattenemboli 3(7) Kl Hostar, skriker till, svårt att andas, tryck över bröstet. Okontaktbar Hjärtljud? Blodtryck? LARM HJÄRTSTILLESTÅND Slag över thorax Ultraljud: Ingen hjärtaktivitet hos Tv II Omedelbart sectio till synes livlöst flickebarn Apgar 2-5p Födelsevikt 3018 g

5 Fostervattenemboli 4(7) Uterusatoni Oxytocin i atonidropp Methergin Prostinfenem Cytotec (misoprostol) rektalt Intensiv uterusmassage i > 30 min Blödning > 2000 ml Hysterectomi? B-Lynch-sutur? Bakri-kateter? Optid Antibiotika Zinacef + Flagyl

6

7 Fostervattenemboli 4(7) Uterusatoni Oxytocin i atonidropp Methergin Prostinfenem Cytotec (misoprostol) rektalt Intensiv uterusmassage i > 30 min Blödning > 2000 ml Hysterectomi? B-Lynch-sutur? Bakri-kateter? Optid Antibiotika Zinacef + Flagyl

8 Fostervattenemboli 5(7) : Ökande bukomfång och försämrat koagulationsstatus : Reop under natten Töms på 3,5 L blod och hematom Uterotomin sys över Intraabdominellt drän : Extubering : Till BB. Syrgas på mask.temp 38, : Bltr 175/100 Trandate 100 mg KAD avlägsnas, grumlig urin Zinacef/Flagyl byts till Claforan

9 Fostervattenemboli 6(7) : Temp >39 grader Andningsfrekvens 36/min Bltr 185/95, puls 80 Syrgasmättnad % CRP 145 Pulmrtg: Pleuravätska bilat, avrundad hö pleurasinus (atelektas?) Spiral- CT: Ingen misstanke på lungemboli : Svarat bra på antibiotikabyte, feberfri

10 Fostervattenemboli 7(7) : Ny feber Infektionskonsult. Tillägg Flagyl Abscess? Pneumoni? Urinvägsinf? CT buk: Inget tecken intraabdominell abscess : Agraffer avlägsnas, pus tömmer sig Sårrevision på opavd CRP från 350 till : Hemgång. Återbesök såromläggning Återbesök efter en månad: Allt väl!

11 Patologi Beskrevs 1941 Brott i fysiologiska maternella-fetala barriären Fetala blodkroppar, trofoblaster i normal graviditet Anafylaktisk reaktion?

12 Diagnos Blodtrycksfall Hypoxi DIC Stor variation 1: Ca 8-9 % av pregnancy related deaths

13 Behandling Återupplivning Sectio Williams Obstetrics: There are no data that any type of intervention improves maternal prognosis with amniotic fluid embolism.

14 Varför blöder patienten? Trombocytopeni? Kirurgisk blödning? Hypofibrinogenemi? Konsumtion? Utspädning? Fibrinolys? Antikoagulantia? DIC? Trombocytdysfunktion?

15 (Collet et al, 2000)

16 Obstetrisk blödning Antikoagulant Prokoagulant under graviditeten Koagulationsfaktorerna ökar Fibrinolysen minskar Trombocytfunktionen oförändrad Antitrombin och Protein C oförändrade Blodvolymen ökar med 40-50% Blodflödet till uterus ml/min Atonisk blödning Oftast en kraftig fibrinolys vid blödning i samband med graviditet och förlossning Vävnads-PA från uterus Snabb sänkning av PAI-1 och PAI-2

17 B-Trombocyter, x10 9 /L P-APTT, sek Fostervattenemboli koagulationsstatus 1(3) B-Trombocyter P-APTT : : : : : : : :00

18 Fostervattenemboli koagulationsstatus 2(3) P-PK P-Fibrinogen P-Antitrombin 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0, : : : : : : : :00

19 P-APTT, sekunder Fostervattenemboli koagulationsstatus 3(3) P-APTT vs P-Fibrinogen ,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 P-Fibrinogen, g/l

20

21 Massiv blödning Definitioner i Vårdprogrammet Massiv blödning: > 10 enheter Erytrocyter under 24 timmar Kritisk blödning: > 1 enhet Erytrocyter /10 kg kroppsvikt / timme Förenad med hög mortalitet Ställer krav på en fungerande sjukvård med en i förväg genomtänkt och prövad behandlingsstrategi Orsaker till koagulationsrubbningar varierar Grundläggande riktlinjer för behandling oavsett orsak

22 Bidragande faktorer av betydelse Utspädning Acidos (ph < 7,2) Hypotermi (< 36,5 0 C) Hematokrit (EVF < 30%) Hypocalcemi (Ca, joniserat <1 mmol/l) Antitrombotisk behandling

23 Akut omhändertagande Initial blödningsbedömning Syrgastillförsel Tillgång till perifer/central venväg (minst 2 infarter) Kristalloider och kolloider tills blodkomponenter anländer Håll patienten varm Överväg omedelbart möjligheter för kirurgisk eller annan intervention Kontakta Blodcentral

24 Behandlingsstrategi Tidig intervention! Balanserad transfusionsbehandling, t ex 4:4:1 Komplettering med faktorkoncentrat, i första hand fibrinogen (2-4 g), på kliniska grunder och efter monitorering av koagulationsstatus Riktmärken: Hb >90 g/l TPK 100 x10 9 /L vid stort trauma eller hjärnblödning och 50 x10 9 /L efter uppnådd hemostas Fibrinogen >2-2,5 g/l PK <1,5 Fortsatt transfusionsbehandling tills blödningskontroll Cyklokapron (2 g) i.v. Pröva NovoSeven (rfviia) 0,1 mg/kg kroppsvikt i.v.

25 Andra faktorer att beakta Utspädning Acidos Den dödliga triaden Hypotermi Hemostasen försämras redan vid 36 o C Värm patienten! Hypokalcemi pga citrat och nedsatt leverfunktion Koagulationsreaktioner avstannar vid joniserat Ca < 0,6 mmol/l Ge kalcium intravenöst Vävnadshypoxi Ge syrgas O 2 -dissociation Bifosfoglycerat (2,3-DPG) i lagrade RBC Reversera all antikoagulantiabehandling

26 Framgångsfaktorer J Trauma Nov;67(5): Fördefinierad strategi Tidig aktivering av strategin Uppnådd balanserad transfusionsbehandling Tidig direkt kontakt med Blodcentral Audits Resulterar i sänkt mortalitet och minskad wastage av blodprodukter

27 Transfusionshistorik P-PK P-Fibrinogen P-Antitrombin 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0, : : : : : : : :00 Komponent Summa Erytrocyter Plasma, FFP Trombocyter

28

29 Är blodcentralen och akutsjukvården beredda på detta? Ökad efterfrågan Tillgänglighet Var? Vad? Logistik Kostnader Kassation Tinad plasma Trombocytkoncentrat

30 Frågor? 31-Oct-12 30

31 Tack! 4 4 1