EQUALIS ANVÄNDARMÖTE KOAGULATION 2011

Transkript

1 EQUALIS ANVÄNDARMÖTE KOAGULATION 2011 Utarbetat av en arbetsgrupp inom Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH) CSL Behring har möjliggjort arbetet med detta vårdprogram genom ett ovillkorligt anslag Ladda ner PDF filer: Hemostas vårdprogrammet och /eller Waranhandbok från: Externa länkar och Vårdprogram Hemostas och allvarlig blödning Waranhandboken 1

2 En dålig vårdag 2007 Årets första MC tur- slutade illa! Status i traumarummet: nyhetswebben.se Vaken, kladdig, tachycard, ont bröst, bäcken och buk. Nedsatt andningsljud vä sida rikligt blodflöde i thoraxdränage 2

3 Akut omhändertagande av traumapatient Upprepat fysikaliskt status enligt ABCDE-principen A Airway management = Fri luftväg + cervical spine stabilization + stabilisera halsrygg (krage) B Breathing = Bedöm om den skadade andas C Circulation and bleeding = Yttre inre blödning puls tryck? D Disability = Medvetande, känsel, rörelseförmåga E Exposure and environment = Helkroppsundersökning för att hitta andra skador. Skydda mot nedkylning 3

4 Akut omhändertagande vid allvarlig blödning OMEDELBART 2 grova intravenösa infarter Infusion av varm vätska t.ex. Ringer Acetat Håll patienten varm (>36,5 C) Smärtstilla, minska stressnivån Stoppa blödningskällan om möjligt O RhD neg blod (i väntan på ABO RhD identiskt blod) KAD Artärnål Reversera antikoagulantiabehandling Kontakta Klinisk Kemi Blodcentral Röntgen (skador / embolisering) Bakjour, Anestesi, Kirurg, Ortoped, Kärlkirurg. Käkkirurg mfl. 4

5 Akut provtagning men handla innan provsvar är klara Blodgruppering och förenlighetsprövning APTT, PK(INR), Hb, TPK, fibrinogen (D-dimer) Na, K, Kreatinin, B-glukos, TEG/ROTEM om kompetens finns ph, Ca, blodgas 5

6 Korrektionsmål av avgörande betydelse för hemostas Temperatur > 36ºC ph >7,2 Hematokrit > 30 % Joniserat kalcium >1 mmol/l Palpatoriskt blodtryck mmhg för perfusion av vitala organ 6

7 MC-föraren försämrades Snabb cirkulatorisk försämring, intuberas, opereras Krossad mjälte splenectomi Bra Dålig 7

8 Försämring fortsatte trots att blödning från mjälten eliminerats Nedsatt andningsljud vä sida thoraxdränage kontinuerlig blödning Nytt thoraxdrän fortsatt blödning- thorax kirurg tillkallas Vä underlob avlägsnas flera lungvensgrenar avslitna 8

9 Massiv blödning transfusionsråd (utan att invänta provsvar) USA /Israel militär rek tidig transfusion av Plasma /Erytrocyt konc. 1:1 eller 1:2 Vårdprogrammet: Transfusionspaket E erytrocytkoncentrat 4 E färsk / färskfrusen plasma 1-2 enheter trombocytkoncentrat 2-4 g fibrinogen (1g/L beräknad plasmavolym) Tranexamsyra 2 g (20 mg/kg) i.v. Lägre 24 timmars och 30 dagars mortalitet vid multitrauma med fast transfusionsschema Dente CJ et al Trauma 2009 :66:

10 Vårdprogrammets Transfusionsmål Hb ~ 90 g/l TPK 100 x 10 9 /L vid stort trauma/hjärnblödning 50 x 10 9 /L efter uppnådd hemostas Fibrinogen >2,0 (2,5) g/l PK(INR) <1,5 APTT Normalisering Upprepad provtagning är viktig (2-4 timmars intervall). 10

11 Sammanfattning 1 Transfusioner efter MC-olycka 46 E erytrocytkoncentrat 15 E plasma (bristvara) 4 E trombocyter DVS: 3 : 1: 0.34 Undertransfusion av plasma och trombocyter Protrombinkomplexkoncentrat Cyklokapron Octostim Calcium Buffert (för PH korrigering) Kristalloider och Kolloider för volym Blödning i sug 8500 ml + mkt utanför 11

12 Sammanfattning 2 Transfusioner efter MC-olycka I grunden en kirurgisk blödning som transfunderats enligt tidigare rutiner. Undertransfusion av plasma och trombocyter medför att koagulationsfaktorbrist adderas som blödningsorsak till den kirurgiska blödningen. Upprepade transfusionpaket så länge det blöder eliminerar koagulationsfaktor- och trombocytantalsbrist som orsak till fortsatt blödning Alla ansträngningar kan inriktas på att få kontroll över den kirurgiska blödningen 12

13 MC-föraren överlevde! Externa länkar och Vårdprogram Hemostas och allvarlig blödning Waranhandboken 13

14 Vid massiv blödning är trombocyter, faktor XIII och spec. fibrinogennivån av central betydelse hemostas och prognos. Fibrinogen nivå < 2.5 g/l = försämrad hemostas, ökad blödning 14

15 Fibrinogennivån som riskfaktor för blödning Fibrinogen< 2g/L före partus: ökad blodförlust efter förlossning hos alla. Charbit J Thromb Haemost 2007;5: Fibrinogennivån inom normalområdet före kranskärlskirurgi ger information om blödning och transfusionsbehov efter operationen. Plasma fibrinogen level, bleeding, and transfusion after on-pump coronary Karlsson M. Transfusion Oct;48(10): Epub 2008 Jul 24. Patienter med stort transfusionbehov vid scolios operation har lägre fibrinogen före operation. (2.5 ± 0.7 vs. 3.1 ± 0.6 g/l, P = 0.002) (82 pat 15 ± 3 år gamla) Carling MS et al. Spine 2010 Nov 12 15

16 Kolloider* ges vid förlust av > 1 blodvolym * t.ex. Venofundin,Voluven (HES hydroxyethylstärkelse = C6H10O5)m(C2H5O)n) Kolloider försämrar funktionen hos fibrinogen, VWF och trombocyter (interaktion med fibrinogen Fenger-Eriksen C, J.Thromb.Hamemost.2009;7: ) Kolloider ger vilseledande ökning av fibrinogennivån med Clausmetodik (Gäller spec. instrument med optisk detektion!) Fibrinogen estimates are influenced by methods of measurement and hemodilution with colloid plasma expanders Fenger-Eriksen C, Transfusion vol 50,Issue 12 pages , December 2010 Influence of different hydroxyethyl starch (HES) formulations on fibrinogen measurement in HES-diluted plasma. Adam S et al Clin Appl Thromb Hemost Aug;16(4): Epub 2009 Jul

17 Enbart plasma ger inte hemostatisk fibrinogennivå vid allvarlig blödning som volymsubstitueras med kolloider 4 enheter ~ 1000 ml plasma ökar Fíbrinogen från 0,5 g/l till 1,5 g/l (0,25 g/l per enhet plasma) Önskad fibrinogennivå > 2.5 g/l = komplettera med 4 g RiaSTAP * Monitorera fibrinogennivån om möjligt med viskoelastisk metod (ROTEM / TEG * Fibrinogenkoncentrat RCT (randomiserade controllerade studier) visar: 30 ml plasma / kg korrigerar koagulationsfaktorbrist vid allvarlig blödning (Chowdhury P et al. Br J Haematology 2004;125:69-73) Slutsats: Att i något sammanhang ge 1-2 E Plasma = ml/kg till vuxen gränsar till homeopati 17

18 Övrigt matnyttigt i vårdprogrammet Behandlingsriktlinjer för barn Blödning vid graviditet och förlossning Reversering av antikoagulantia Översikt över Koagulationsanalyser Blodprodukter och akuta transfusioner (från blodcentralen) Koagulationfaktorkoncentrat Lokala hemostatika (gelatin kollagen mfl.) 18

19 Koagulationistens råd till kliniker Koagulationsexpert kan inte stoppa "kirurgisk" blödning MEN Fungerande koagulation är nödvändigt för framgångsrik kirurgi Titta på provsvaren om du tar koagulationsprover agera med ledning av dom - före operationsstart Avgör snabbt om det är en allvarlig blödning Behandla blödningen med enligt (samtidigt transfusion) Reversera alltid antikoagulantia Blödningen ger högre risk för död än att sluta med Waran Trombosrisk utan Waran i ett år är 0.04%/dag! (gäller mekanisk aortaklaff, förmaksflimmer och venöstrombossjukdom) Externa länkar och Vårdprogram Hemostas och allvarlig blödning Waranhandboken

20 MEDVERKANDE Ett stort tack riktas till Lennart Stigendal och Hans Johnsson, vilka med stor kunskap och entusiasm samordnat och utvecklat en rad befintliga dokument till en harmonisk helhet, samt till alla de kollegor som hjälpt till under arbetets gång. Ett stort tack även till Camilla Månsson, Koagulationscentrum UMAS, för hennes redaktionella arbete. Jan Astermark Erik Berntorp (ordförande) Andreas Hillarp Karin Strandberg Peter Svensson Lilian Tengborn Jan Holst Jonas Åkeson Ulf Schött Fariba Baghaei Vladimir Radulovic Lennart Stigendal Margareta Hellgren Bengt-Åke Henriksson Anders Jeppsson Maria Bruzelius Anna Ågren Lars Falk Hans Johnsson Agneta Wikman Anders Östlund Johanna Albert Gerd Lärfars Deltagare i arbetsgruppen Koagulationscentrum UMAS, Malmö Koagulationscentrum UMAS, Malmö Koagulationscentrum UMAS, Malmö Koagulationscentrum UMAS, Malmö Koagulationscentrum UMAS, Malmö Koagulationscentrum UMAS, Malmö Klinik för kärlsjukdomar, UMAS, Malmö Anestesi, UMAS, Malmö Anestesi och intensivvård, USiL, Lund Koagulationscentrum, Sahlgrenska, Göteborg Koagulationscentrum, Sahlgrenska, Göteborg Koagulationscentrum, Sahlgrenska, Göteborg Primärvården Södra Bohuslän och SU/Ö CIVA, Sahlgrenska, Göteborg v/o Thoraxkirurgi, Sahlgrenska, Göteborg Koagulationscentrum, Karolinska, Koagulationscentrum, Karolinska, ECMO centrum, Karolinska, Stockholm Akutkliniken, Karolinska, Blodcentralen, Karolinska, Stockholm Traumaenheten, Karolinska, Stockholm Anestesi- och intensivvård, Danderyds sjukhus, Stockholm VO Internmedicin, Södersjukhuset, Stockholm; Ordförande SSTH 20

21 FÖRANKRINGSPROCESS Vårdprogrammet har skickats på remiss till följande specialistföreningar i Sverige för att de skulle ha möjlighet att lämna sina synpunkter: Akutsjukvård Anestesi- och intensivvård Barnkirurgi Kardiologi Gastroenterologi Handkirurgi Hematologi Infektionssjukdomar Internmedicin Kirurgi Klinisk immunologi Klinisk kemi Kärlkirurgi Neurokirurgi Njurmedicin Obstetrik och gynekologi Onkologi Ortopedi Pediatrik Plastikkirurgi Thoraxkirurgi Transfusionsmedicin Transplantation Urologi Öron-näsa-hals Externa länkar och Vårdprogram Hemostas och allvarlig blödning Waranhandboken 21

22 Sahlgrenska akademin Institutionen för vårdvetenskap och hälsa Blödnings- och trombossjukdomar,15 högskolepoäng Thrombosis and hemostasis diseases, 15 higher education credits Kursen ges som uppdragsutbildning. Kursledare Fariba Baghaei och Lennart Stigendal Koagulationscentrum Sahlgrenska Intressant för: Sjuksköterskor och biomedicinska analytiker (BMA) och andra som har patienter med stroke, ischemisk hjärtsjukdom, förmaksflimmer, ± antikoagulantiabehandling eller patienter med blödningsproblematik Information om kursen, kursplan, anmälan mm: 22