Behandling av myom är alltid mer än hysterektomi! Myomenukleation Barbro Edén Enheten för reproduktionsmedicin SU

Transkript

1 Behandling av myom är alltid mer än hysterektomi! Myomenukleation Barbro Edén Enheten för reproduktionsmedicin SU

2 Indikation,begränsningar o möjligheter Patientens symtom och önskemål Utredning och överväganden Operationsteknik/råd Några internationella studier Konsensus Resultat/erfarenhet från våra enukleationer på SU

3 Patientens symtom och önskemål Upprepade missfall Komplicerad graviditet o förlossning Symtom och fertilitetsönskemål Symtomfri med fertilitetsönskemål Infertilitet Principiellt o emotionellt önskemål om uterusbevarande behandling

4 Helhetsövervägande Patientens ålder Infertilitetens längd Symtom Patientens önskemål

5 Kirurgiskt övervägande Intramurala som respekterar endometriet < 4 cm och subserösa icke symtomgivande avstå op Uterus med myom ( rimligt antal) transmuralt o submuköst som buktar in mindre än 30% där cervix är intakt op (om förväntat okomplicerat)

6 Om misstänkt komplicerat ingrepp MR eller 3D ultraljud Uterus i navelplan eller svårighet att bedöma utbredning o antal För stora eller för många Förbehandling GnRH eller Esmya

7 Barnönskemål /andra skäl Hysterektomi inte aktuell Försök till op Myomreduktion Embolisering (Op med försök till myomenukleation o hysterektomi vb)

8 Myomectomy and fertility Barbro Edén and Jane Thorburn 3rd Sahlgrenska Meeting on Reproductive Medicin and Gynecology May 19th 2011

9 Laparotomy outfit

10 How common is myomectomy? In the USA /y In Sweden 400/y Sahlgrenska University hospital 60-70/y (laparotomy)

11

12 Pitressin

13

14

15

16 Is it safe? What about fertility before and after? What about complications

17 Clinical Judgement a substitute for data? No cochrane review and metaanalysis Systematic literature review and metaanalysis of existing controlled studies

18 Systematic review 2009 Pritts et al 347 studies 23 included Results with and without ART 1 RCT 9 prospective (8 cohort,1 matched) 13 retrospective

19 Effect of fibroids on fertility Clinical pregn all locations RR 0.8 Submucousal 0.4 Live birth rate all locations RR 0.7 submucousal 0.3 Spon.abortion rate RR 1.7 (sm 1.7) Premature delivery rate RR 1.4

20 Effect of myomectomy Clinical pregnancy rate is indeed higher RR 2 after myomectomy of submucosal fibroids but the studies fail to show significance on live birth rate. Intramural fibroids, pregnancy RR 3.8 ns

21 Conclusions Current concensus is reinforced Patients with fibroids affecting the cavity and/or large fibroids ( >4-5 cm) suffer from poorer reproductive outcome spontaniously and after ART Still no quality studies available to prove benefit of myomectomy on intramural fibroids No benefit of myomectomy on subserous fibroids

22 The Gothenburg experience of myomectomy Laparotomi (1500) Retrospective studies Medical records pat ; Median size 6 cm 60 % multiple locations

23 Safety No serious complications median bloodloss 150 ml ( 5 transf over 9 y) Few infections No cancer (High mitotic activity)

24 Spotaneous Fertility Outcome 60 % overall PR (25% SA) 43 % overall TBR 60 % TBR if <35 Y and solitary myoma Olofsson A et al

25 Safety during pregnancy and labour after myomectomy 64 (69) patients followed in obstetric records 3 lost for followup,2 late spon.abortions 77 babies (2 pair of twins, ) 44 sectio ( 34 planned) 20 vaginal 27 complicated delivery (18 cs, 9 vd) No uterine rupture No maternal death No neonatal death Stundents Work: Brattmyr S,,Lidholm L and Oscarsson M

26 The effect of myomectomy on fertility outcome after IVF Surrey 2005 After hysteroscopi and laparotomi The fertility after myomectomi was not impaired compared to women with no myomas.

27 Slutsats Baserat på över 30 års erfarenhet och retrospektiva data Beslutet om myomenukleation måste tas efter sammanvägning av aktuella symtom,fertilitetsönskemål, patientens livsituation,tillgänglig teknik, kirurgisk erfarenhet o tillgängligt kunskapsläge.

28 Tack!