Underburenhet - definitioner

Transkript

1 Preterm födsel

2 Underburenhet - definitioner Preterm: < 37 fulla veckor Very preterm: < 32 fulla veckor Extremely preterm: < 28 fulla veckor

3 Underburenhet - prevalens - Mellan 5 och 11 % av alla födslar i industrialiserade länder - Sverige: < 37 veckor 5.5 % < 32 veckor % < 28 veckor %

4 Neonatal överlevnad (%) Sverige week 23 week 24 week 25 week

5 % SURVIVAL AT 1 YEAR (707 live-born infants) wks All Sweden

6 Morbiditet hos extremt prematura barn 24% allvarligt handikapp 2% dog 1% inga data 24% icke allvarligt handikapp 49% friska Epicure study Wood NS et al., NEJM 2000;343:378

7 Interventions, infants born alive at wks n= Percent

8

9 Risk factors Medical history Prior PTB Maternal age Socio-economic Race Uterine anomalies Trauma Current Pregnancy Maternal infections bacteriuria pyelonephritis genital tract (BV) pneumonia PPROM Uterine distention twins, polyhydramnios

10 > 30-40% av preterme födslar orsakas av infektion Uppåtstigande infektion

11 Prediction of PTL Contractions Rupture of membranes Gestational length Cervical length Biochemical markers

12 Short cervix high risk of PTB Length at 23 weeks Normal 37 mm 10 percentile 25 mm 3 percentile 15 mm Cervix < 15 mm 1,5% Caucasian 0,4% Blacks 2,6%

13 Fibronectin and PTD Best prediction short term in clinical situations Even better when combined with ultrasound Useful test in symptomatic women on one condition: The test must be negative H. Leitich et al. Cervicovaginal fetal fibronectin as a marker for preterm delivery: a meta analysis. Am J Obstet Gynecol 1999

14 Prediction of preterm delivery Goldenberg RL et al: The preterm prediction study. Am J Public Health 1998;88:233-8

15 Can we prevent PTD? Bed rest? Tocolysis? Life style changes? Cerclage? Progesterone?

16 Förtidsbörd Diagnos & Åtgärd Signs & Symptoms: Uteruskontraktioner Cervix öppning & förkortning Blödningar Tryck & smärta i bäckenet Vattenavgång PPROM Åtgärd Antibiotika Progesteron CTG, Ultraljud, Lab Tocolys Cortison Cerclage Hospitalisering Förlossning Neonatal vård

17 Tocolysis - remove contractions Oxytocin antagonist (Tractocile ) Calsium antagonist (Adalat ) Betamimetics (Bricanyl ) Prostaglandin synthesis inhibitor (Indometacin, cox-2 antagonists) Smooth muscle relaxation (Nitroglycerin)

18 Moderate effect of tocolysis Postpone delivery up to 48 hours, but the prognosis is not improved Principle: Give tocolysis to get effect of steroids and to secure the time and place of a preterm delivery

19 Preterm vattenavgång (PPROM) Diagnos: - anamnes - steril speculumundersökning (inspektion) - bromthymol test (pinnprov) - (arborisation test) - observation Behandling: - antibiotika - i øvrigt som vid PTL

20 Preterm vattenavgång (PPROM) Handläggning enligt grav. åldern: <20+0 v. överväg avbrytande av graviditet individual handläggning, ev. poliklinisk 24+0 v. Undvik palpation (inspektion + ultraljud är OK) Ultraljudsutvärdering av fostret Cervixodling upprepade ggr Kontroller kroppstemperatur, CRP, vita, CTG Antibiotika

21 Preterm förlossning erfaren obstetriker erfaren neonatolog sectio vs. vaginal förlossning? (bjudning? duplex?) försiktig användning av oxytocin CTG, scalp ph analgesi (EDA) episiotomi (klipp) om möjligt behålla hinnsäcken tång vs. vacuum extraktion? operationsteknik vid kejsarsnitt

22 Det prematura barnet Vikt, tillväxthämning Asfyxi Andningsproblem (RDS) surfactant och CPAP Kardiovaskulare problem: PDA, pulmonel hypertension, hypotension Temperatur regulering

23 Det prematura barnet (forts) CNS: Blödningar, PVL Nutrition Gastrointestinalt: NEC, tarmperforation, hyperbilirubinemi CP-skada (<10% >28wks) och kognitiva problem Etisk problemställning!

24 Cervical insufficiency Causes < 10% of PTB Causes of cervical insufficiency Uterine anomalies (bicorn uterus, septum) (Late) surgical abortions Conisation Unknown

25 Cervical insufficiency is a clinical diagnosis Medical history of 2nd trimester abortion or PTB (several times) with opening of the cervix without contractions PPROM +/- Cerclage och Progesteron

26 A. m. Mac Donald Treatment Cerclage - stitch up the cervix Elective cerclage at weeks Removal at 38 weeks (or before if contractions)

27 A. m. Mac Donald

28 Effect of cerclage in women with previous preterm birth and singleton pregnancy. Composite perinatal mortality and morbidity

29 Progesterone Key hormone - start of labour (animals) Smooth muscle insensitive to stretch Placenta produces large amounts RCTs have found that progesterone reduces the risk of recurrent preterm delivery in high risk women