Vaginala och perineala bristningar vid förlossning. Gunilla Tegerstedt Södersjukhuset, Stockholm

Transkript

1 Vaginala och perineala bristningar vid förlossning Gunilla Tegerstedt Södersjukhuset, Stockholm

2 Bäckenbottens anatomi Skador vid vaginal förlossning Hur går det sedan? Inspektion av bristning och sutureringsteknik (Film)

3 AN INTERRELATED SYSTEM 3 Main Muscle forces

4 De Lancey`s levels of support Level I suspension Level II attachement Level III - fusion

5

6 Pubocervikala fascian

7 Rektovaginala fascian Rektovaginala fascian

8 Level III level of fusion

9 Perinealkroppen 2 cm Perinealkroppen

10 Perinealmembranet M. Bulbocavernosus M Transversi Perinei superficialis Perinealkroppen

11 Perinealkroppen Vaginas golv Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora Fäste för septum rektovaginale Hålla uppe analkanalens främre del vid defekation Fäste för m bulbocavernosus och corpus spongiosum som i sin tur fäster mot clitoris Eva Fornell, Linköping

12 Vad kan skadas vid den vaginala förlossningen?

13 Uttänjning av levatormuskulaturen vid vaginal förlossning Tänjs 340%

14 Netter

15 Hovte et al, Boston Quantity and distribution of levator ani stretch during simulated vaginal childbirth 2008 AJOG

16

17

18 Rupturer i rektovaginala fascian

19

20 Finns det något samband mellan förlossningsbristning ar och symtom senare i livet? Hur går det sedan?

21 Förlossningens effekter på bäckenbotten RR 11.5 Prolaps 4 2,8 GSUI Mant, Br J Ob Gyn Paritet

22 Riskfaktorer för ansträngningsinkontinens Foldspang et al, Danmark Syfte: Samband mellan graviditet, förlossning och obstetriska faktorer för prevalens av urininkontinens för kvinnor mellan år Metod. Tvärsnittsstudie med 6240 women Resultat: Multivariate analys visade en ökning av urininkontinens redan under graviditeten och ytterligare ökning direkt efter förlossningen, med ytterligare ökning efter andra förlossningen. Ingen association sågs mellan instrumentell förlossning /klipp och inkontinens däremot ett visst samband mellan perineal suturering och urininkontinens. Am J Public Health Feb;89(2):

23 Obsteriska riskfaktorer för symtomgivande framfall Tegerstedt et al, SöS Metod: Retrospektiv fallkontroll-studie -454 testpositiva kvinnor =fall, -405 testnegativa kvinnor =kontroller. 72 frågor om vikt, längd, utbildning, obstetrisk och gynekologisk anamnes, övriga sjukdomar, ärftlighet, kost, motion, rökning mm Resultat: analys av obstetriska händelser hos 554 kvinnor med minst en förlossning analyserades (80 kvinnor var 0-para) Stor vaginal bristning, OR 2,2 (95% CI 1,5-3,2) Klipp, OR 1,5 (95% CI 1,03-2,1) Kejsarsnitt skyddar: j a/nej OR 0,5 (95% CI 0,3-0,8) Obstetrisk riskfactors for prolaps- - A population approach AmJ Obst Gyn 2006 Jan;194(1):75-81.

24 Obstetriska riskfaktorer för symtomgivande framfall Resultat: I slutlig multivariat modell Ålder, paritet, klipp och eller bristning (analsfinkterskada eller stor vaginal bristning) ökade risken för symtomgivande framfall. Konklusion;En obstetrisk anamnes med stor vaginal bristning och klipp vid förlossning är förenade med en ökad prevalens av symtomgivande prolaps

25 Evidens, vaginal förlossning och symtom Efter sfinkterskada får uppskattningsvis var tredje kvinna besvär med analinkontines evidensgrad 2 Vaginal förlossning ökar risken för symtomgivande framfall evidensgrad 2 Både urininkontinens och prolaps visar samband med vaginala bristningar under förlossningen evidensgrad 2

26 Andra symtom Känslan av att vara vid i slidan, som en garagedörr Tarmtömningssvårigheter Gasinkontines Luft i slidan

27 38 år PN 2003 och :a barnet vägde 3900 gr, EDA. Stor bristning Efter 1:a barnet Gas-och urininkontinens (blandinkontines) Dåligt samliv Känner sig helt öppen Patientfall

28 December 2006 Bäckenbottenundervisnig. Hemövningar Återbesök i april 2007 Bättre blåskontroll. Läcker nu urin enbart vid ansträngning. Kan ej hoppa, springa pga för stort läckage. Fortfarande ej samlag. Symtom november 2007 Ansträngningsinkontines Globuskänsla Vid i slidmynningen Sexuell dysfunktion

29 Främre vaginalväggen Status: Prolaps av främre vaginalväggen med lateral defekt

30 Bakre vaginalväggen Status: Prolaps av bakre vaginalväggen, tunn perinealkropp, Isärsprängda levatorer

31 Två månader efter rekonstruktion jag håller ihop, känner en värdighetskänsla och stolthet

32 Inspektion av bristning efter förlossning Viktigt med bra bedövning. Finns det en grop motsvarande sfinktern?

33 Palpation. Alltid rektal undersökning!!!

34 Identifiera hymenalringen

35 Rupturer i rektovaginala fascian

36 Suturera perinalkroppen

37 Second opinion av äldre kollega Vid större bristning och misstanke om sfinkterskada, tillkalla obstetriker Suturera gärna på operationssal med bra bedövning

38 Primärt omhändertagande, operationsteknik vid sfinkterskada Identfiera perinealkropp och hymen, gärna hållsuturer.

39 Identifiera perinealkroppen. Palpera m.transversus perinei superficialis

40 Primärt omhändertagande, Ref: ARG-rapport Anal inkontinens Vårdprogram för obstetriska sfinkterskador, SLL På operationsavdelningen: Kompletterande undersökning efter bedövning Gradering av skadan enl ICD 10

41 Primärt omhändertagande,suturmaterial, Analslemhinna och interna sfinktern; 3-0 resorberbar sutur Externa sfinktern och perinealkroppen 0 eller 2-0 resorberbar sutur på rund, medelstor nål, CT1 Vaginal bristning: 2-0 eller 3-0 resorberar Perineum: 3-0 eller 4-0 resorberbar sutur

42 Operationsteknik Starta med den vaginala bristningen ev ruptur av analslemhinna sys med fortlöpande eller enstaka suturer med 3-4 mm mellan stygnen inre sfinktern identifieras (vitt kycklingkött ) och sutereras med enstaka eller fortlöpande suturer yttre sfinktern är 2-4 cm hög och ska repereras I hela sin utsträckning

43 Operationsteknik forts. End-to-end teknik; overlapteknik enl Sultan

44 Tack för uppmärksamheten!