Prolaps. Riffat Cheema MD,PhD Bäckenbottencentrum, Kvinnokliniken Skånes Universitetssjukhus, Malmö

Transkript

1 Prolaps Riffat Cheema MD,PhD Bäckenbottencentrum, Kvinnokliniken Skånes Universitetssjukhus, Malmö

2 Bäckenbotten

3 Bäckenbotten

4 Bäckenbotten

5

6

7

8 Definitioner genital prolaps Framfall, Pelvic Organ Prolapse POP Främre vaginalväggen, anterior compartment Cervix/uterus eller vaginaltopp, middle compartment, apex Bakre vaginalväggen, posterior compartment

9 Främre vaginalvägg Främre vaginalväggen, urinblåsa oftast bakom - cystocele

10 Apex Cervix/uterus eller vaginaltopp Cervixelongation Inkomplett/komplett = total Vaginaltoppsprolaps vault prolapse Fossa Douglasi prolaberad enterocele med tarm

11 Bakre vaginalvägg Ändtarm bakom rektocele Och/eller fossa douglasi bakom = enterocele

12 Diagnostik POP-Q Graderar varje compartment i förhållande till hymen vid max krystning Används i detalj för jämförelser i studier

13 POP-Q TVL = total vaginal length GH = genital hiatus (urethra-bakre comissuren) PB = perineal body Aa = -3cm från hymen anteriort Ba = mest prolaberad anteriort relativt Aa Ap = -3cm från hymen posteriort Bp = mest prolaberad posteriort relativt Ap C = cervix /vaginaltopp D = bakre fornix

14 POP-Q i klinisk praxis Stadium I: <- 1 cm ovan hymen Stadium II: -1 cm ovan hymen till +1 cm nedom Stadium III: > +1 cm nedom hymen Stadium IV: Totalprolaps

15 Vad är framfall? Bråck genom en eller fler av vaginas väggar? Uttänjd upphängning? Dåligt muskulärt stöd underifrån? Urinary bladder rectum

16 Vad är framfall? Bråck genom en eller fler av vaginas väggar? Uttänjd upphängning? Dåligt muskulärt stöd underifrån? Uterus Small bowel

17 Vad är framfall

18 Vad är framfall

19 Vad är framfall

20 Vad är framfall

21 Skada / svaghet / uttänjning i olika nivåer

22 Riskfaktorer för genital prolaps Antal vaginala förlossning, risken ökar med antal 2-para RR 8,4, 4-para RR 10,9 Ålder Övervikt Predispostion? Ärftlighet Nära släktingar, etnicitet, association ledöverrörlighet (EDS) Har olika individers vävnadsegenskaper betydelse? Association reumatologi, neurologi, större recidivrisk Mant et al 1997;Olsen et al 1997; Samuelsson et al 1999;2000; Tegerstedt et al 2006; Rortweit et al 2007

23 Bäckenbottenbindväv Fibroblast Integrin FGF TGF-β Syndecan Hyaluronan IL-8 Glypican PF4 IL4 TGF-β Fibronectin TGF-β Collagen fibrils Biglycan SLRPs Elastic fibers Versican

24 Vaginas elasticitet Visko-hyperelasticitet i gummimaterial även i bl.a.vaginalvävnad (Rubod et al 2012) Mullins effekt (Mullins type tissue damage): Vid upprepad belastning över viss nivå tänjs vävnaden allt mer även utan belastning Den elastiska fibern Består av en medfödd mängd elastin som minskar med åldern. Vid skada startar ny syntes med sämre kvalitet Studie på möss visar nedreglering och minskning av flera fiberkomponenter i vagina under graviditet och remodulering med nybildning efter partus. (Drewes et al 2007) Hos människa också? Sämre nybildning och mer permanent uttänjning hos vissa?

25 Prolapsspecifika symtom Globuskänsla stark association!! Urinvägssymtom Trängningar, trängningsinkontinens och blåstömningssvårigheter associerade med framväggsprolaps Ansträngningsinkontinens associerad med både framoch bakvägg Tarmsymtom Tarmtömningssvårigheter, anal inkontinens Sexuella symtom Dyspareuni, skav, skamkänsla Tyngdkänsla inte prolapsspecifikt!!

26 Behandling Endast vid symtom!!! Konservativ behandling Ringar och inlägg Bäckenbottenträning botar inte prolapsen! Naturlig tillbakagång (1 år?) efter partus Kirurgi

27 Prolapsringar och inlägg Ska ligga mellan bakre fornix och symfys utan att trycka, ska inte kännas alls Alltid lokalt östrogen efter menopaus Minsta storlek som inte ramlar ur Kontrolleras 1-4 ggr per år eller sköts av patienten själv Samlag möjligt med ringen kvar eller uttagen av patienten Problematiskt om skavsår, flytningar/ blödningar- kan uppstå efter lång tids användning Hindrar inte prolapsen att öka i storlek

28 Prolapsringar och inlägg

29 Skavsår av ring

30 Klassisk kirurgi med egen Fram- och bakvägg vävnad Midline plication = tvärgående suturer Ovan eller under fascian som i framväggen är motsvarande dermisbindväven Site specific repair = laga hål i fascian Mittcompartment/apex med uterovaginal prolaps Cervixamputation Vaginal hysterectomi Manchesterplastik = Främre + bakre plastik + cervixamputation. Levatorsuturer ingår då i bakre, men rekommenderas ej längre pga felaktig vaginalvinkel och risk för dyspareuni.

31 Midline plication främre plastik

32 Midline plication bakre plastik

33 Outcome klassiska metoder utan vaginal hysterektomi enligt Gynopregistret Få komplikationer på kort sikt (UVI 5%, allvarlig infektion 1%, organskada 1-2%) Efter 1 år Urinvägar: SUI 60% bättre, 10% sämre. OAB 60% bättre, 10% sämre Tarmtömning: 70% bättre, 5% sämre Sexuella besvär: Samma antal aktiva pre- och postop. 5% återupptar samliv. 40% bättre vad gäller dyspareuni HÖG RECIVIVRISK Anatomiskt upp mot 40-50%. Symtomatiskt 25%. 10% reopereras. Flest i framvägg, inom 1:a året, i samma compartment, vid stor prolaps, riskökning vid upprepad kirurgi

34 Mer avancerad kirurgi Vid recidiv Nätplastik vaginalt Tidigare outside-in, numera single incision mot sacro-spinosusligamentet Vid vaginaltoppsprolaps efter hysterektomi / enteroceleplastik Nätplastik vaginalt Vaginal sacro-spinosusfixation med icke absorberbar sutur. Abdominell sacro-kolpopexi öppet, laparoskopiskt eller robot Uterovaginal prolaps med försök att spara uterus/cervix Sacro-hysteropexi öppet, laparoskopiskt eller robot

35 Lateral defekt Vad är lateral defekt i framväggen? Framväggsprolaps med utplånade sidofornices ofta med bevarade rugae Effekt av apexprolaps i framväggen eller försämrad upphängning lateralt i arcus tendineus fascia pelvis? Olika uppfattning om bäst operationsmetod; klassiskt eller med fixation av vaginaltoppen.

36 Prolapsplastik med vaginala nät introducerades i början av Syntetiskt icke resorberbart polypropylene, vanligast Prolift (anterior, posterior, total Produceras inte längre p.g.a. biverkningar, FDAvarning och stämningar I USA pga svåra komplikationer Bra anatomiska resultat, färre recidiv Näterosion och krympning kan ge dyspareuni och flytningar Mer de novo inkontinens talet

37 Single-incision -metoder Nätet fästes med sutureringsinstrument via vagina i lig sacrospinosus och sutureras mot vaginalvägg eller fästes under symfysen framåt alternativt sutureras bakåt. Uphold, Elevate och Nuvia vanliga exempel Elelvate Uphold Nuvia

38 Biologiska nät Mer eller mindre resorberbart griscollagen. Inte visat sänka recidivrisk, används sällan vid prolapsoperationer. Surgisis från gristarm,gynnsamt för epitelialsering och kan t.ex. användas vid erosioner av syntetiska nät.

39 Sacrospinosusfixation Vaginaltoppen sutureras mot sacrospinosusligamentet med icke-resorberbar sutur, tex prolen.

40 Sacrospinosusfixation

41 Sacrokolpopexi Vid prolaps av apex + ev framoch/eller bakvägg. Hysteropexi om uterus är kvar. Öppen, laparoskopisk eller med robot Y-format nät sutureras mot vaginas framoch baksida som dras retroperitonealt och fästs mot promontorium. Vid hysteropexi fästs nätet mot cervix baksida vid sacrouterinlig. Goda objektiva och subjektiva resultat Tidskrävande och dyrt

42 Komplikationer vid klassisk prolapskirurgi (native tissue) Ospecifika komplikationer Blödningar: ökad blödning, hematom (ytlig, djup, retroperitoneal), postoperativa blödningar Infektioner: ytliga, djupa, allvarliga tex peritonit och djupa abscessbildningar

43 Organskador Komplikationer vid prolapskirurgi Blåsskada: perforation, fistelbildning Uretärskada: laceration, avalsio, avklämning, fistelbildning Uretraskador: enkel skada, fistelbildning Tarmskador: perforation

44 Komplikationer vid prolapskirurgi Långvarit smärta: lokalt (tex perineum), djupa (tex rygg), dyspareuni. Anatomiska förändringar: överkorrektion, ökad ärrbildning Urininkontinens (konsekvens)försämring av ansträngningsinkontinens, de novo ansträngningsinkontinens Recidiv

45 Komplikationer vid användande av nät/implantat - Infektion - Blödning - Organskada - Dyspareuni 9% - Sårgranulom 8% - Erosion av nät 10% - Smärta

46 Förekomst av inkontinens och symptomatisk framfall

47 Prolaps och Inkontinens Miedel et al 2008:UUI (OR 2,5)vid framväggs-pop och SUI (OR 5,4) vid bakväggs POP Efter POP op de novo UUI 23%, SUI 6% och MUI 5% Efter framvöggsplastik försvann SUI vid preoperativt SUI/UUI hos 43% och UUI hos UUI/MUI hos 38% Obstet Gynecol Oct;112(4):851-8, Symtoms and pelvic support defects in specific compartments

48 Prolaps och Inkontinens Behandlingsstrategi: Operera prolaps först. (undantag om sprutande läckage då rimligt operera framfall och inkontinens samtidigt) Preoperativt inkontinens utredning tillför i praktiken inte mysketeftersom man ändrar anatomin Prolaps och inkontinens bör opereras som separata ingrepp

49 Referens: Incidence and management of graft erosion, wound granulation and dyspareunia following vaginal prolapse repair with graft materials: a systematic review. Int Urogyn J, Abed et al, for the Systematic Review group of the Society of Gynecologic Surgeons Metod: Systematisk genomgång av Medline artiklar publicerade mellan 1950 och november 2010.

50 Resultat: 110 studier rapporterade erosion i 10.3 % av fallen. (95%CI, %, range, %; synthetic, 10.3%; biological,10.1% ) 70 studier beskrev förekomst av dyspareuni hos 9.1%. (95% CI, -10%; range, %; 8.2synthetic, 8.9%, biological, 9.6%) 16 studier beskrev sårgranulom hos 7.8%. (95%CI, %;range, 0-19%,synthetic, 6.8%; biolocical, 9.1%)

51 Referens: Pelvic organ prolapse repair using the Uphold Vaginal Support System: a 1-year multicenter study. Int Urogyn J, Altman et al, for the Nordic TVM Group Metod: Prospektiv multicenterstudie. 207 kvinnor med symtomgivande apikal prolaps. POP-Q stadium=/> 2 inkluderades och opererades med Uphold.

52 Resultat: Allvarliga komplikationer: 4.3% 9 av 207 patienter -3 blåsperforation - 1 blödning mer än 1000 ml - 2 fick genomgå reoperation och ta bort hela nätet på grund av smärta - 3 reoperationer på grund av näterosion

53 Resultat: Lindriga komplikationer: 9.7% 20 av 207 patienter, framför allt nedre urinvägsbesvär. 91% hade inga prolapssymtom efter 1 år POP-Q =/< 1 efter 1 år var 94%

54 Sammanfattning,: Uphold Lite hos kvinnor med apikal prolaps ger ett tillfredställande anatomiskt resultat och lindring av prolapssymtom. Men risken för allvarliga komplikationer var jämförbart med andra transvaginala nät kit