Apikal prolaps. OGU-dagarna 2018 Marion Ek Marion Ek 1

Transkript

1 Apikal prolaps OGU-dagarna 2018 Marion Ek Marion Ek 1

2 INTRODUKTION Framfall = POP= Pelvic organ prolapse Marion Ek 2

3 Bäckenbotten Marion Ek 3

4 Vad är framfall? Bråck genom en eller fler av vaginas väggar? Uttänjd upphängning? Dåligt muskulärt stöd underifrån? Urinary bladder rectum Marion Ek 4

5 Patofysiologi Prolaps Boat in a dry dock concept Norton PA et al Obstet Gynecol, 1993) Marion Ek 5

6 Olika typer av framfall Främre vaginalväggen, anterior compartment Cervix/uterus eller vaginaltopp, middle compartment, apex Bakre vaginalväggen, posterior compartment Marion Ek 6

7 Främre vaginalväggen Främre vaginalväggen, urinblåsa oftast bakom - cystocele Marion Ek 7

8 Apikalt Cervix/uterus eller vaginaltopp Cervixelongation uterovaginal prolaps- Inkomplett/komplett = total Vaginaltoppsprolaps vault prolapse Fossa Douglasi prolaberad enterocele med tarm Marion Ek 8

9 Apikal prolaps Vanligt att de med framfall i främre vaginalväggen nedom hymen har en samtidig apikal defekt Rooney K et al. AMOG N= Marion Ek 9

10 Bakre vaginalväggen Ändtarm bakom rektocele Och/eller fossa douglasi bakom = enterocele Marion Ek 10

11 Epidemiologi 14 Prolapsspecifika symtom i procent fördelade i åldersgrupper 12 11,8 12, ,2 4 4, Generell prevalens 8,3% Tegerstedt et al 2005

12 Epidemiologi Livstidsrisk för att genomgå prolapskirurgi vid 80 åå 12.2% Wu et al Obstet Gynecol Marion Ek 12

13 Vaginal förlossning och risken att utveckla urininkontinens och prolaps Antal vaginala förlossning, risken ökar med antal. 2-para RR 8,4, 4-para RR 10, Marion Ek

14 Hur stort är framfallet? Marion Ek 14

15 POP-Q Ba C D Aa gh Ap pb Bp 9 punkter i relation till hymen Aa= - 3 cm ovan hymen Ba= ledande punkten Ap= - 3 cm ovan hymen Bp= ledande punkten Marion Ek 15

16 POP-Q och stadium prolaps Stadium I: <- 1 cm ovan hymen Stadium II: -1 cm ovan hymen till +1 cm nedom Stadium III: > +1 cm nedom hymen Stadium IV: Totalprolaps Marion Ek 16

17 Symtom Fyra grupper: urin tarm mekaniska sexuella Har Du en känsla av att något buktar ut ur slidan? Globuskänsla mest prolapsspecifikt Hymen viktig cut-off Marion Ek 17

18 Behandling Marion Ek 18

19 Hur ska vi behandla apikal prolaps? Man bör väga in: Klinisk effektivitet Komplikationsrisk Hållbarhet Hänsynstagande till den enskilda patientens förutsättningar Sexuellt aktiv? Resurser, utrustning och läkarkompetens Marion Ek 19

20 Kirurgisk behandling apikal prolaps Apikal prolaps Uterus/Cervix prolaps Vaginaltoppsprolaps Vaginal hysterektomi med fixation Cervix amputation Sakrouteropexi Sakrospinosus ligament fixation (uni eller bilateral) Sakrokolpopexi Sakrospinosus ligament fixation (uni eller bilateral) med främre plastik med främre plastik Laparoskopisk Med sutur Laparoskopisk Med sutur utan främre plastik utan främre plastik Robotassisterad laparoskopisk Med nät Robotassisterad laparoskopisk Med nät Abdominell öppen Abdominell öppen Marion Ek 20

21 Behandling apikal prolaps Apikal prolaps Konservativ behandling med BBT och prolapsring Vaginal hysterektomi alt cervixamputation Sacrospinosusfixation med tråd eller nät Sacrokolpo/sacroutero Pexi (öppet eller minimalinvasivt) Marion Ek 21

22 Konservativ behandling- Bäckenbottenträning (BBT) Hagen et al. Lancet pat med symtomatisk prolaps stadium I-III Multicenter RCT BBT ( 5 bokade möten uroterapeut + individuellt program BBT) vs livsstilsförändringar (vikt, förstoppning, undvika lyft, hosta) Uppföljning 1 år med validerad enkät (POP-SS) visade signifikant förbättring i interventionsgruppen efter BBT (p= ) Ingen skillnad i POP-Q Marion Ek 22

23 Konservativ behandling med prolapsring Kontroll var 6:e månad Skavsår av prolapsring - I princip enda allvarliga biverkan av ringbehandling Marion Ek 23

24 Framfall främre vaginalväggen och apikalt Recidivrisken minskar vid samtidig främre plastik + op apikal prolaps jämfört med endast främre plastik Eilber KS, Alperin M, Khan A, et al. Obstet Gynecol års uppföljning, n= 2756 lägre reoperation främre plastik + op apikal prolaps 11.6% Isolerad främre plastik 20.2%, p< 0.01) Marion Ek 24

25 Int Urogynecol J DOI /s ORIGINAL ARTICLE Cervical amputation versus vaginal hysterectomy: a population-based register study Ida Bergman 1 & Marie Westergren Söderberg 1 & Anders Kjaeldgaard 2 & Marion Ek 1 Received: 31 May 2016 /Accepted: 1 August 2016 # The Author(s) This article is published with open access at Springerlink.com Marion Ek 25

26 Syfte med studien 1. Jämföra patientrapporterade utfall ett år efter vaginal hysterektomi versus cervixamputation vid behandling av uterusprolaps 2. Utvärdera eventuella skillnader i komplikationsfrekvens och perioperativa utfall Marion Ek 26

27 Material och metod Kohortstudie med data från GynOp registret Jan Dec 2013 Inklusionskriterium: Uterusprolaps stadium I IV enligt POP-Q, som genomgått antingen vaginal hysterektomi eller cervixamputation med eller utan främre kolporafi Exklusionskriterier: Tidigare urogynekologisk kirurgi Uterus större än motsvarande 12 gestationsveckor Samtidig bakre plastik Marion Ek 27

28 Utfall Primärt utfall Globuskänsla ett år postoperativt Sekundära utfall Patientnöjdhet Urinsymptom Tarmsymptom Sexuell aktivitet Perioperativ data (op-tid, blödning, vårdtid, narkosform, profylax) Komplikationer Marion Ek 28

29 Eligable for the study n=4047 Excluded (non responders) n=873 (22%) Included in the analysis (responders) n=3174 (78%) Vaginal hysterectomy n=1195 (38%) Cervical amputation n=1979 (62%) VH+AC n=1013 (85%) CA+AC n=1757 (89%) VH n=182 (15%) CA n=222 (11%) Marion Ek 29

30 RESULTAT Marion Ek 30

31 Characteristics VH group (n = 1195) CA group (n = 1979) p-value Age at surgery (yr), mean (±SD) 63.2 (± 10.4) 63.1 (± 10.5) 1.0 Body mass index (kg/m²), mean (±SD) 25.9 (± 4.1) 25.8 (± 3.8) 0.6 Parity, median (range) 2 (0-10) 2 (0-10) 0.1 Cesarean sections, median (range) 0 (0-3) 0 (0-3) 0.4 Current smoker, n (%) Yes No 118 (11) 960 (89) 158 (10) 1461 (90) 0.3 Estrogen replacement therapy, n (%) Yes No 67 (6) 1049 (94) 87 (5) 1591 (95) 0.4 Postmenopausal, n (%) Yes No 800 (77) 236 (23) 1284 (81) 307 (19) 0.03 ASA classification, n (%) I II III 699 (58) 464 (39) 32 (3) 1203 (61) 731 (37) 44 (2) 0.5 POP-Q stage apex, n (%) I II III IV 44 (5) 381 (45) 338 (40) 81 (10) 134 (9) 776 (55) 459 (32) 49 (4) <0.001 POP-Q stage anterior wall, n (%) I II III IV 38 (5) 351 (43) 359 (44) 75 (9) 89 (6) 716 (52) 536 (39) 47 (3) <0.001 Concomitant anterior colporrhaphy, n (%) yes no 1013 (85) 181 (15) 1757 (89) 222 (11) Marion Ek 31

32 Symptoms VH group (n = 1195) CA group (n = 1979) Vaginal bulging yes no Preop Postop p-value Preop Postop p-value 1017 (94) 62 (6) 223 (19) 972 (81) < (96) 73 (4) 336 (19) 1613 (81) <0.001 Satisfaction Satisfied Neither nor Dissatisfied 1028 (89) 90 (8) 37 (3) 1714 (89) 134 (7) 69 (4) Straining to void Never Sometimes Daily 545 (51) 171 (16) 344 (33) 999 (86) 89 (8) 71 (6) < (53) 307 (18) 509 (29) 1636 (85) 179 (9) 117 (6) <0.001 Urinary incontinence Never Sometimes Daily 649 (60) 265 (25) 165 (15) 892 (76) 188 (16) 97 (8) < (61) 452 (26) 241 (14) 1443 (74) 365 (19) 143 (7) <0.001 Urgency Never Sometimes Daily 331 (29) 302 (28) 469 (43) 764 (66) 249 (22) 144 (12) < (33) 534 (31) 640 (38) 1267 (67) 432 (23) 193 (10) <0.001 Nocturia 0-1 times per night 2 times per night 817 (74) 288 (26) 975 (82) 217 (18) < (75) 448 (25) 1607 (81) 366 (19) <0.001 Straining to defecate Never Sometimes Daily 744 (69) 246 (23) 83 (8) 927 (79) 203 (17) 44 (4) < (71) 408 (23) 107 (6) 1504 (78) 345 (18) 75 (4) <0.001 Digitation Never Sometimes Daily 861 (82) 131 (12) 63 (6) 1035 (90) 95 (8) 28 (2) < (84) 200 (12) 72 (4) 1728 (90) 147 (8) 34 (2) <0.001 Sexually active No Yes 632 (59) 448 (41) 577 (52) 534 (48) < (59) 715 (41) 986 (53) 879 (47) < Marion Ek 32

33 aor* 1.0 (95% CI ) *justerat för ålder, paritet, BMI, preop stadium av prolaps, samtidig främre kolporafi, menopausstatus, symptom vid baseline Marion Ek 33

34 Vaginal bulging at one year postop Hysterectomy +/- AC Cervical amputation +/- AC Postop Postop Adjusted OR (95% CI), p-value Stage 1 no yes n = (79) 9 (21) n = (75) 34 (25) 0.7 ( ) 0.5 Stage 2 no yes n = (80) 75 (20) n= (82) 140 (18) 1.0 ( ) 0.9 Stage 3 no yes n = (83) 57 (17) n = (83) 79 (17) 1.1 ( ) 0.8 Stage 4 no yes n = (81) 15 (19) n = (78) 11 (22) 0.9 ( ) Marion Ek 34

35 aor* 1.1 (95% CI ) *justerat för ålder, paritet, BMI, preop stadium av prolaps, samtidig främre kolporafi, menopausstatus, symptom vid baseline Marion Ek 35

36 Perioperativ data och komplikationer Marion Ek 36

37 Konklusion Cervixamputation verkar bota prolapsrelateradesymptom i samma utsträckning och ge samma patientnöjdhet som vaginal hysterektomi vid behandling av kvinnor med uterusprolaps Cervixamputation innebär lägre perioperativ morbiditet och signifikant färre allvarliga komplikationer jämfört med vaginal hysterektomi Marion Ek 37

38 McCall 1957 I samband med vaginal hysterektomi för att minska risken för recidiv ffa enterocele Sutur genom Sacrouterinligamentet, peritoneum, vaginaltoppen ØColombo et al, Am J Obstet Gynecol ØRetrospektiv studie, 62 pat med VH+sacrospinosus och 62 pat med VH+ McCall. Matchade för stadium prolaps, paritet, BMI, Menopausstadium, tunga lyft, BMI Ø uppföljning 5-9 år. Ingen skillnad i recidivfrekvens 15% Marion Ek 38

39 Sacrospinosusfixation med syntetiskt nät Uphold Altman, Falconer svensk, prospektiv, multicenter, 207 kvinnor med apikal prolaps med eller utan främre plastik, 1 års uppföljning Resultat: Allvarliga komplikationer 4,3% (blödning, blåsskada, reop med borttagande av nät pga smärtor) POP-Q stadium 0 eller 1 vid 1 år 94% Symtom ingen globus vid 1 år 91% Marion Ek 39

40 Marion Ek 40

41 Sacrospinosusfixation Vaginaltoppen sutureras mot sacrospinosusligamentet med Icke-resorberbar sutur tex prolen Marion Ek 41

42 Sacrokolpopexi Vid prolaps av apex + ev fram-och/eller bakvägg. Hysteropexi om uterus är kvar. Öppen, laparoskopiskeller med robot Y-format nät sutureras mot vaginas fram- och baksida som dras retroperitonealt och fästs mot promontorium. Vid hysteropexi fästs nätet mot cervix baksida vid sacrouterinlig. Goda objektiva och subjektiva resultat Tidskrävande och dyrt Marion Ek 42