Kirurgisk behandling av prolaps. Kristina Crafoord

Transkript

1 Kirurgisk behandling av prolaps Kristina Crafoord

2 Ytterligare prolapskirurgi hos % av prolapsopererade Q Uppföljningstid år Benson et al 1996, Clark et al 2003, Fialkow et al 2008, Moghimi et al 2005, Tegerstedt et al 2004, Crafoord 2008

3 Swift S 2000 Am J Obstet Gynecology

4 Anatomi bäckenbottenb Levator muskulaturen Endopelvina fascian Förstärkningsställen Ligament Perinealkropp Arcus tendineus fascia pelvis

5 Diafragma urogenitale= perineal membrane M. bulbocavernosus M. ischiocavernosus M. Transversus perinei profundus Centrum tendineum perinei M. Sphincter ani externus

6 Endopelvina fascian

7

8 Gynekologiskt status Patienten sittande 45 graders lutning Krystning Bedöm m slidväggar/ ggar/cervix sänkning i förhållande till hymenplanet (ange i cm ovan/nedan) Verifiera med patienten

9 POPQ Stadium 0 Stadium I mest distala delen > 1 cm ovan hymenplanet Stadium II 1 cm eller < proximalt el distalt om hymenplanet Stadium III > 1 cm nedom hymen Stadium IV komplett eversion

10 Trycka för blåstömning Trycka för tarmtömning Känsla av buktning

11 Korrelera anatomiskt status - symptom Grad I prolaps Lokalt östrogen om MP Bäckenbottenträningning Obstipationsbehandling

12 Prolapsfall snabbt omhändertagande Grad IV ev. risk för f knickning av uretärerna rerna med risk för f r njurskada Frambuktande enterocele med tunn väggv risk för f r ruptur av vaginalväggen ggen med framfall av tarm.

13 Operationer för f r prolaps Vaginala: Främre/ bakre plastik ( konventionell alt site specific / discrete fascial defect repair), paravaginal plastik, Manchesterplastik, enteroceleplastik,, vaginal hysterektomi + McCall-suturer, sacro- spinosus kolpopexi, kolpocleisis,, bakre IVS. Abdominella Vagino-sacropexi sacropexi,, anatomisk kolpopexi.. Kombinationer

14 Historik Behandling av prolaps huvudsakligen konservativ Första operationerna för f r att möjliggm jliggöra ringbehandling Unga kvinnor arbetar tungt i industrin 1800-talet

15 Manchester metoden Kombination av plastiker 1888 Archibald Donald ( ) 1937) William Edward Fothergill ( ) 1926)

16 Carl-Olof Danielson 1957 Rekommenderar fullständig plastik Manchestermetoden synonymt med fullständig plastik med kortning av cervix

17 Jeffcoate 1959 Dysparenui (bakre plastik) Borstad, Rud 1989 Ansträngningsinkontinens ngningsinkontinens SFOG:s Arbetsgrupp: Prolaps 1989

18 Op.typer 1983 resp vid tre svenska sjukhus Fullständig prolapsplastik: 69% 36% Operation utan bakre plastik: 14% 43%

19 Antal kvinnor Kvinnor opererade för framfall i Sverige sluten vård Framfallsoperation 5000 Främre plastik 4000 Bakre plastik 3000 Manchester plastik År Fullständig plastik med vaginal hysterektomi

20 Op. LEF 00, 03, 10, 13 sluten vårdv Type of POP surgery in Sweden n=patients Anterior repair Posterior repair Manchester repair Complete repair + vaginal hysterectomy

21 Ytterligare framfallskirurgi Ytterligare operation för framfall Kumulativ incide År efter primär kirurgi Complete repair period I Selective repair period I Complete repair period II Selective repair period II Period I = 1983 Period II= 1993

22 Komplementär r operationer Recidiv operationer

23 Bakre plastik med levatorsutur Shaw: Operative Gynaecology nd ed.

24 Cullen Richardson 1993

25

26 x x A= Rectovaginal septum B= Rectal muscularis

27 Diafragma urogenitale och perineal kroppen Lågt rektocele DeLancey

28 Bakre plastik - rektocele Traditionell rafi Suturering av fascierift/er Perineorafi

29 Operationsresultat påp rektocelen Traditionell bakre plastik Recidiv ~ 14% Tarmtömning mning: : bättre b 88%, 91% / sämre s (Mellgren et al 1997, Lopez et al 2001, Kahn et al 1997) Site specific fascia repair Recidiv ~ 18-33% Tarmtömning mning: : bättre b 25-45% (Cundiff 1998, Kenton 1999, Glavind 2000)

30 Site-specific Bakre rafi rektocele plastik utan utan levatorsutur Recidiv nedom hymen 33% Postop dysparenui 16% Obstipation 37% Recidiv nedom hymen 4% Postop dysparenui 17% Obstipation 34% Abramov et al. American College of Obstet and Gyn 2005 Ej randomiserad studie

31 Vaginal hysterektomi / portioamputation?

32

33 Vaginal hysterektomi Uterusdescens / annan indik för hysterektomi Uppläggning av patienten Förankra vaginaltoppen Kontroll av hemostas blödningsrisk/ retroperit. Diatermi ( Ligasure, Biclamp) Kompletteras med ytterligare plastiker

34

35 McCall-suturer

36 Vaginaltoppsprolaps Enterocele

37 Vaginaltoppsprolaps Efter hysterektomi incidens ~ 1% Abdominell vagino-sacropexi Sacro-spinosus kolpopexi Suspension av sacrouterinligamenten enl B Shull Bakre IVS plastik Prolift

38 Abdominell vagino-sacropexi

39 Sacro-spinosus fixation

40 Prolaps i främre vaginalväggen ggen vanligast primärt rt vanligast recidiv

41 Traditionell främre plastik Urogynecologic Surgery, ed W G Hurt

42

43 Operationsresultat Främre plastiker: : % objektiv failure rate Subjektiva cure rate oftast högre. h (Fialkow et al 2008, Jeon et al 2008, Weber et al 2001, Miedel et al 2008)

44

45

46

47 Randomiserad studie Cystoceleoperation - objektiv cure rate N= Främre plastik med 0-PDS 0 30% Främre lateral plastik med 0-PDS 0 46% Främre plastik + vicryl-mesh mesh/sutur 42% Weber 2001

48 Postoperativ konvalescens??? 4-66 veckor för f r läkning l av vaginalväggen ggen 3 månader m för f r läkning l påp djupet Undvik förstoppning, f extrem påfrestningp Sjukskrivning individuell

49 Kombinationsoperationer Prolapsoperation + TVT Numera vanligen 2 seans förfarandef Prolapsoperation + anal inkontinensop teamarbete colonrektalkirurg+gynekolog

50 Förebygga prolapsutveckling? Återställ anatomin noggrant vid förlossningsskador Vid hysterektomi: Sutur genom hela vaginalväggen ggen (endopelvina( fascian) Förankra vaginaltoppen med sacro-uterin och kardinalligament

51 Förbättrad / ökad kunskap Diagnostik Patofysiologi Kirurgisk teknik

52 Konklusion Kompletta selektiva plastiker Bakre plastik m levator sutur suturering med rafi/er eller av rift/er Minimal borttagning av vaginalvägg gg Förstärkningsmaterialrkningsmaterial

53 Framtiden?? Ökad patofysiologiska kunskaper Undersökningsmetoder Dataprogram?? Ny kirurgi utvärdering Patientens förvf rväntningar

54