PROLAPS. Undersökning: Anamnes. Pelvic Organ Prolapse Quantification POP Q. Prevalens prolaps Van Geelen. PROLAPS Riskfaktorer

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "PROLAPS. Undersökning: Anamnes. Pelvic Organ Prolapse Quantification POP Q. Prevalens prolaps Van Geelen. PROLAPS Riskfaktorer"

Transkript

1 Ulla Beth Kroon KK NÄL Prevalens prolaps Van Geelen Livstidsrisken för prolaps/inkontinensoperation 11% Risk recidivprolaps/inkontinens 30 % Risk för operation > 2 ggr hos 3 4% Riskfaktorer Trauma förlossning RR Ålder RR 1.93 Obesitas RR 1.61 Heriditet Interkurrenta sjukdomar Livsstil Östrogenbrist Anamnes Lokala symtom (skav, globus) Urinvägsbesvär (trängningar, inkontinens) Tarmbesvär (försvårad tömning) Sexuella besvär Undersökning: Beskriv prolaps (framvägg bakvägg cxuterus) Minimikrav ledande del i förhållande till hymen Lateral central defekt i framvägg? Slemhinnestatus (lågdosöstrogen) Pelvic Organ Prolapse Quantification Försök till objektiv klassificering av prolaps (Richardson 1996) Möjliggör jämförelser över tid 1

2 Stadieindelning enligt Stadium 0: ingen prolaps Stadium I: den mest distala delen av prolaps > 1 cm ovan hymen Stadium II: den mest distala delen av prolaps 1 cm prox eller dist hymen Stadium III: den mest distala delen av prolaps > 1cm distalt hymen Stadium IV: komplett eversion Östrogen Högpotent syntetiskt ethinylestradiol används i p piller Medelpotent naturligt östradiol används mot övergångsbesvär Lågdosöstrogen naturligt östradiol eller östriol används för att motverka senilatrofi urogenitalsfär Lågdosöstrogen Ovesterin ( östriol ) Vagifem ( östradiol ) Oestring ( östradiol ) 2

3 Behandling prolaps Konservativ (ring, lågdosöstrogen) Kirurgisk För vilka är ringbehandling ett alternativ? Bedömning inför eventuell operation Symtomlindring inför operation En del kan inte opereras av medicinska skäl En del vill inte bli opererade Inkontinensring Prolapskirurgi 1861 Choppin första vaginala hysterectomin 1867 Neugebauer Le Fort 1888 Manchesterplastik A Donald (Manchester) reviderad av Fothergill Prolapskirurgi i förändring Tidigare Manchesterplastik med samma åtgärd för alla defekter Nu Site specific repair med identifikation och korrektion av lokaliserade defekter Richardson 1976 Prolaps orsakas av defekter i fascian Prolaps beror mer sällan på övertänjning av bindväven Site specific repair = leta upp defekter Reparera! 3

4 De Lancey 1992 Nivå I: övre tredjedel vagina cardinal och sacrouterinligament Defekt: uterusdescens, vaultprolaps Nivå II: mellersta tredjedelen av vagina pubocervical och rectovaginal facia lateralt fäst vid arcus tendineus Defekt: lateralt/centralt cystocele, rectocele Nivå III: nedre tredjedel vagina perineal membran, perinealkropp,m levator ani.defekt: ansträngningsinkontinens (hypermobil urethra), rectocele (defekt perinealkropp) 10 års uppföljning prolapskirurgi Gunilla Tegerstedt 38 % med objektivt recidiv 12 % symtom av recidiv 54 % nytillkomna eller kvarstående symtom ( urininkontinens, tarmtömning, dyspareuni) Information preoperativt Realistiska förväntningar operationsresultat Informera om operation lokalanestesi Satsa i första hand på poliklinisk operation Kirurgisk teknik: Operera gärna plastiker i lokalanestesi Site specific approach (avaskulärt!): försök se defekter i fascian åtgärda Ingen KAD undvik dock periuretral region Vid bakre plastik kontroll PR Lonestar hake Undvik att avlägsna alltför mycket slemhinna Monofil sutur (2:0 4:0) Postoperativt Individualisera sjukskrivning Fortsatt behandling lågdosöstrogen Om patienten misstänker recidiv avvakta 3 månader innan mottagningsbesök Vid nypåkommen eller accentuerad ansträngningsinkontinens avvakta 3 månader därefter remiss inkontinensmottagning Antal operationer/år 2012 Sverige KK NÄL : 201 4

5 Prolapskirurgi KKNÄL 2012 Främre plastik: 31% Främre plastik+ cx amp. 14% Bakre plastik 16% Kombination främre+ba 8 % + vaginal hysterectomi 7% Manchesterplastik: 2% Övriga 1% Implantat 20% Implantat vid prolapskirurgi Prolapskirurgi med implantat Varför använda implantat? Start 1950 tal med rekonstruktiv bäckenbottenkirurgi med vävd polypropylen Sedan slutet av 90 talet ökat bruk av syntetiska nät Frankrike Dålig vävnad hos patient med prolaps Hög recidivfrekvens Implantat tidigare använt vid bråck och bukväggsplastiker med gott resultat Prolapskirurgi med implantat KK NÄL N: 203 (prolift, uphold, pinnacle) Sammanfattningsvis studier Hållbart resultat 5 10% recidiv Risk för allvarlig blödning ~ 1% Risk för skada urinblåsa tarm 3 4 % Risk mesh exposure 3 15 % Dyspareuni??? Smärta ljumske gluté (oftst övergående) 5

6 Vad gör vi i väntan på resultat mesh? Noggrann selektion patienter huvudsakligen användning recidiv och vault prolapse Bindvävsjukdom (Marfan, Ehler Danlos) Ökat intraabdominellt tryck (högt BMI) Laterala cystocelen??? Framtida nätanvändning Utveckling? Ökad evidens (via RCT) styr patienturval Produktutveckling (implantat mindre, annan funktion, färre fixationspunkter, nya fixationspunkter, porstorlek) Mål vid prolapskirurgi Symtomlindring Bibehållen eller förbättrad funktion Korrektion av anatomiska defekter Inga nytillkomna besvär Hållbart resultat 6