BLUBB Barnmorskor och läkare utbildas om bäckenbottenblubb Barnmorskor och läkare utbildas om bäckenbotten

Transkript

1 BLUBB Barnmorskor och läkare utbildas om bäckenbottenblubb Barnmorskor och läkare utbildas om bäckenbotten Bäckenbotten-anatomi och fysiologi Gunilla Tegerstedt, Karolinska Bäckenbottencentrum

2 Leonardo da Vinci Epidemiologi

3 Samband mellan vaginal förlossning och bäckenbottenskador (prolaps) Soranus (100-talet före Kristus) - obstetrikens fader Orsaker till livmoderframfall: Moderkakan slits ut häftigt Förlossning med krok Ref: Soranus Kvinnolära, om graviditet, förlossningskonst, spädbarnsvård och kvinnosjukdomar i översättning av Sylvia Törnkvist och Ingrid Ursing (Paul Åströms förlag) Epidemiologi

4 Ansträngningsinkontinens 1914 Kelly There is a type of urinary incontinence in women, without manifest injury to the bladder and having no relation to fistula, which most frequently comes on following childbirth Epidemiologi

5 Förlossningens effekter på bäckenbotten RR 11.5 Prolaps 4 2,8 GSUI Mant, Br J Ob Gyn Paritet Epidemiologi

6 Bäckenbottens stödjestrukturer

7 Bäckenbottens stödjestrukturer

8 Levatorns fibrer formar ett U runt Hiatus Hiatus genitalis = levatorslitsen M. Puborektalis/ M. Pubococcygeus Arcus tendineus M. Ilecoccygeus

9 Bäckenbottens muskler

10 Diafragma urogenitale M. Bulbocavernosus M Transversi Perinei (superficialis) Perinealkroppen

11 Spina Ischiadica Lig. Sakrospinosum Coopers lig.

12

13 Obturator-logen m. Ischiocavernosus m. Bulbocavernosus Perineum m. Transversus perineii Sakrum

14 Perinealmembranet m. Transversus perineii

15 Arcus Tendineus ATFP White line m. Obturator internus m. Levator ani

16 Rektum

17 Vesicovaginala fascian (=pubocervikala fascian) Rektovaginala fascian Vagina

18 Blåsan Vesicovaginala fascian Pericervicala ringen Cervix

19 Arcus Tendineus ATFP White line Blåsan Vesicovaginala fascian Cervix Kardinalligamenten Sakrouterinligamenten Pericervicala ringen Rektum

20 Sakrouterinligamenten

21 Endopelvina fascian- kollagen,elastin,glatt muskulatur,fettväv,nerver o kärl

22

23 Lateralt stöd Arcus tendineus levator ani ATMLA Band av fibrer omsluter M obturator internus och uppträder bakom rektum och fäster i levatorplattan Arcus tendineus fascia pelvis ATFA Band av fibrer från os pubis till spina. Stöd för vesicovaginala och rektovaginala fascian

24

25

26

27 Arcus tendineus fascia pelvis ATFP

28 Endopelvina fascian i främre vaginalväggen= fibrösa stråk; Pubocervicala fascian

29 Endopelvina fascian i bakre vaginalväggen= rectovaginala fascian / septum rectovaginale

30 Rektovaginala fascian Leffler, Am J Ob Gyyn 2001

31 Diafragma urogenitale M. Bulbocavernosus M Transversi Perinei (superficialis) Perinealkroppen

32 M Levator ani (M. Pubovisceralis) och perinealkroppen Epimysium/perimyseum M. Puboperinealis M. Puborectalis erinealkroppen M. Puboanalis Anatomi

33

34

35 Uretras stöd

36

37

38 Kärl och nerver..

39 M Levator ani - 3D MRI

40 Endovaginalt ultraljud med roterande prob

41 Under operation; blottad levatormuskel M Pubovisceralis (M Puboperinealis)

42 Transanalt ultraljud; sfinktrar och perinealkropp

43 Levator ani -muskelkomponenter Typ 1 långsamma - vilotonus med åldern blir dessa fibrer färre Typ 2 - snabba aktiveras vid ökning av det intraabdominella trycket, tex nysning, hosta i främre delen av m.pubococcygeus utgör de 33 procent, i bakre delen av muskeln 24 procent

44 Levator Ani - funktion Tonisk kontraktion av M. pubococcygeus stänger hiatus genitalis SUPPORT Muskelkontraktion (fra M puborectalis) lyfter bäckenorganen och stänger vagina OMSLUTANDE

45 Perinealkroppen- funktioner Fäste för rektovaginala fascian Stöttar vaginas framvägg Sista utposten i skyddet mot det intrabdominella trycket Främre stödet för analkanalen (perineala musklerna) Fornell, 2008

46 Level I suspension De Lancey`s levels of support Level II attachement Level III - fusion

47 Vaginas upphängning

48 Level I - suspension Den övre delen av vagina, apex, stöds från bäckenväggarna av Lig. Cardinale och Sacrouterina En defekt på denna nivå leder till prolaps av uterus eller vaginalcuff

49 Sakrouterinligamenten

50 Prolaps av uterus

51 Level II - attachement Den mellersta delen av vagina får stöd från pubocervikala fascian och rectovaginala fascian Defekter på denna nivå leder till prolaps av främre och bakre vaginalväggen

52 Level III level of fusion

53 Level III- fusion Den nedre delen av vaginas stöd består av perinalkroppen och levator ani Defekter på denna nivå resulterar i övermobilitet av urethras stöd (GSI) ich defekt perinealkropp

54 Förhållande mellan vaginas bakvägg och stödejestrukturer level 1 och III

55 Clitoris anatomi

56 Vad kan skadas vid den vaginala förlossningen?

57 Den vaginala förlossningen är ett trauma mot bäckenbotten Kompression när fosterhuvudet passerar bäckenkanalen Stretching uttänjning av perineala strukturer i samband med krystning

58 Bindvävsskador, (endopelvina fascian) och/eller muskelskador och nervskador kan leda till; Urininkontinens(stress och urge), analinkontinens,prolaps och sexuell dysfunktion men även andra, tidigare mindre beskrivna symtom

59 Uttänjning av levatormuskulaturen vid vaginal förlossning Tänjs 340%

60 Levator Ani Muscle Stretch Induced by Simulated Vaginal Birth Kuo-Cheng Lien, MS, Brian Mooney, MS, John O. L. DeLancey, MD, and James A. Ashton-Miller, PhD From the Department of Mechanical Engineering and the Department of Obstetrics and Gynecology, University of Michigan, 2005

61 Uttänjning av levatormuskulatur under graviditet Studiedesign; Cohort med para kvinnor Metod: Ultraljudsundersökning transperinealt i v 37. Hiatusvolym. Förlossningsdetaljer analyserades Resultat: Större hiatusvolym i sen graviditet hade en significant association med kortare utdrivningskede o normal förlossning Ref:Levator hiatus dimensions in late pregnancy and the process of labor: a 3- and 4- dimensional transperineal ultrasound study. Siafarikas F 1, Stær-Jensen J 1, Hilde G 2, Bø K 2, Ellström Engh M 1. Am J Obste Gynecol 2014

62 Hovte et al, Boston Quantity and distribution of levator ani stretch during simulated vaginal childbirth 2008 AJOG

63

64

65 Skador på levatorn MR Hoyte, Am J Ob Gyn, 2001

66

67 Med endovaginalt ultraljud

68 Delancey 2005 Levatorskada efter vaginal förlossning 160 Förstföderskor undersöktes 9-12 månader efter deras förlossning med MR.Hälften hade GSI, hälften var urinkontinenta.förlossningsdetaljer analyserades Riskfaktorer för levatorskada var följande. Tång OR 14,7 Sfinkterskada OR 8,1 Klipp OR 3,1 Kvinnor med levatorskada var något äldre och hade en längre (78 min) second stage of labour.

69 Prevalens o riskfaktorer för levatorskada K van Deiltf, R Thalar,AH Sultan. K Klivers 1473 I-grav efter v 34 inviterades för studien, 289 kvinnor accpeterade Undersöktes med ultraljud vid v 36 och 3 månader postpartem Resultat: Ingen kvinnor hade levatorskada före förlossning. Ingen kvinna förlöst med sectio hade levatorskada (n=48). 30 (21 %) av kvinnor förlösta vaginalt hade levatorskada, varav 7 mindre skada o 23 större skada Riskfaktorer; Hög ålder, instrumentell förlossning o bristningar Ref:Levator ani muscle avulsion during childbirth: a risk prediction model BJOG Mar 5. doi: /

70 Prevalens o riskfaktorer för levatorskada Metod: 339 kvinnor1-grav undersöktes med transperinealt ultraljud i v och 8 veckor efter förlossning. Förlossningsdetaljer analyserades Resultat: 59 % hade en spontan vaginal förlossning, 18,3% assisterad förlossning, 4,1 % planerat sectio o 18,3 % akut sectio 21,7 % av vaginalförlösta hade en levator skada (33,4 % o 71,4 % för VE resp tång) Prevalence of levator ani muscle injury in Chinese women after first delivery. Chan SS 1, Cheung RY, Yiu AK, Lee LL, Pang AW, Choy KW, Leung TY, Chung TK. Ultrasound Obstet Gynecol Jun;39(6):704-9

71 Garcia-Mejido et al, 2016, Även sugklocka ökar risken Prospektiv observationsstudie av 146 förstföderskor (hälften förlösta med sugklocka) undersöktes med transperinealt ultraljud 6 månader efter förlossning 9.6% hade levatorskada bland normalförlösta mot 34.2% bland sugklockeförlösta (p = 0.001, OR 3.99), Hiatusvolym 16.5 ± 3.2 versus 18.2 ± 3.9 (p = 0.016). Ref: Levator ani muscle injuries associated with vaginal vacuum assisted delivery determined by 3/4D transperineal ultrasound.j Matern Fetal Neonatal Med Sep 21:1-6

72 Stort barnhuvud ökar risken för levatorskada Valsky et al; 2009 Prospektiv studie av 127 I-para kvinnor tim efter förlossning Levatorskada hos 39 of 210 (18.8%) Ökad risk om HC >or= 35.5 cm Second stage duration >or= 110 minutes, Missad sfinkterskada hos 10/127 (7,9%) Ref: Fetal head circumference and length of second stage of labor are risk factors for levator ani muscle injury, diagnosed by 3-dimensional transperineal ultrasound in primiparous women. Am J Obstet Gynecol Jul;201(1):91.e1-7.

73 Samband mellan levatorskada o sfinkterskada Valsky et al 2016: 94 förstföderskor med 3-4 gradbristningar o 464 kvinnor utan sfinkterskada undersöktes med transperineal ultraljudsundersökning Resultat: I gruppen av kvinnor med sfinkterskada hade 38 av 94 kvinnor(40.4 %) levatorskada mot 75 av 464 kvinnor I kontrollgruppen (P <.001; odds ratio, 3.53; 95% confidence interval, ). Ref: Third- or Fourth-Degree Intrapartum Anal Sphincter Tears Are Associated With Levator Ani Avulsion in Primiparas., Ultrasound Med, 2016 Apr;35(4):709-15

74 Andra riskfaktorer för levatorskada Låg BMI hos modern Oversand et al 2017, Snabb förlossning? Vältränad mamma? Levator ani defects and the severity of symptoms in women with anterior compartment pelvic organ prolapse. Oversand SH 1,2, Staff AC 3,4, Sandvik L 5, Volløyhaug I 6, Svenningsen R 3. Int Urogynecol J Jun 15.

75 Vilken betydelse har en levatorskada? Större hiatus öppning Minskad muskelstyrka vid kontraktion Tidig utveckling av framfall Ökad risk för recidiv av framfall efter operation Adekanmi, O Int Urogyn J Pelvic floor dys, 2009 Model et al, Eur J Obstet Gynecol Rep Bio 2010 Weemhoff et al, Int Urogynecol J 2012 Dietz et al, Ultra Obstet Gynecol, 2010 Delancey et al 2010 Klassifikation, diagnostik och suturering av förlossningsbristningar

76 Skada på perinealkroppen, grad 2 bristning

77 Rektovaginala fascian

78 Besvär och sexuell påverkan efter defektläkt grad 2-bristning Sofie Karlström, ST-arbete 2016 Vidhetskänsla och öppetstående slidöppning Luft i vagina-garulitas Tyngdkänsla Tarmtömningssvårigheter Urininkontinens Smärta Påverkan på sexlivet Klassifikation, diagnostik och suturering av förlossningsbristningar

79 Klassifikation, diagnostik och suturering av förlossningsbristningar

80 ,, the author MD J. Eric Jelovsek, Ska instrumentella förlossningar överges till fördel för kejsarsnitt? Ska kvinnor få välja kejsarsnitt? Predicting risk of pelvic floor disorders 12 and 20 years after delivery AJOG 2017 Jelovsek JE 1, Chagin K 2, Gyhagen M 3, Hagen S 4, Wilson D 5, Kattan MW 2, Elders A 4, Barber MD 2, Areskoug B 3, MacArthur C 6, Milsom I 3. urininkontinens innan graviditeten ålder vid förlossningen antal förlossningar tidigare ärftlighet/familjehistorik barnets uppskattade vikt (över 4 kg ökad risk) och huvudstorlek mammans längd (under 160 cm ökad risk) och mammans vikt