SYMPTOM AV PROLAPS. Sofie Karlström, Specialistläkare, Bäckenbottencentrum, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.

Transkript

1 SYMPTOM AV PROLAPS Sofie Karlström, Specialistläkare, Bäckenbottencentrum, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

2 Symptom Globuskänsla (vaginal bulge) (Miedel et al, 2011) (Tegerstedt et al, 2004) Skav/obehagskänsla i slidan Tyngdkänsla Trängningsinkontinens Ansträngningsinkontinens Blåstömningsbesvär, behov av digital manipulation Obstipation, behov av digital manipulation (Slieker-ten Hove et al, 2009) Dyspareuni/sexuella besvär

3 How is your Hammock hanging?

4 Funktionella symtom Mekaniska symtom Globuskänsla Tryck/tyngdkänsla Smärta i perineum Urinsymtom Ansträngningsinkontinens Trängningsinkontinens Frequency Trängningar Dålig stråle Blåstömningssvårigheter Lyfta främre slidväggen/ändra position för att tömma tomt Tarmsymtom Tarmtömningsvårigheter Digital manipulation Gas eller avföringsinkontinens Känsla av ofullständig tarmtömning Sexuella symtom Bump 1996

5 Mekaniska symptom Bäckenbottensymptom kan inte förutsäga prolapsens lokalisation/compartment. (Miedel) Globuskänsla är det symptom som är starkast förknippat till prolaps (Miedel, Tegerstedt, Swift, Tan) Globuskänsla är förknippat med framfall från samtliga kompartments (Manonai J, Slieker- Ten Hove ) Globuskänsla är framför allt kopplat till främre prolaps

6 Globuskänsla hos nullipara? Tidigare studier har visat låg förekomst av POP symptom hos 0-para (0,6%-2,4%) (Nygaard, Tegerstedt) Jmf med tidigare studier såg de ökad 3-20% med högst prevalens hos unga kvinnor. Efter regressionsanalys sågs att globuskänsla var förknippat med skavkänsla hos dessa. The symptom of vaginal bulging in nulliparous women aged years : a national cohort study Gyhagen et Int Urogyn Journal 2018.

7 Urinsymtom hos prolapspatienter Urininkontinens 2.5 ggr hos kvinnor med prolaps jämfört med ej POP (Rortveit 2007) Graden av inkontinens ej relaterad till prolapsens svårighetsgrad (Swift, Mouritsen) Reference N of patients % Stress inc % Urge/mixed inc % Voiding problems Mouritsen (2003) Bai (2001) Ellerkmann (2001) Yalcin (2001) Romanzi (1999) %Stage I-II %Stage II-IV Gardy (1991) 62 47% Stage I-II %Stage II-IV Ansträngningsinkontinens 13-83% Trängningsinkontinens 21-73% Review Mouritsen 2005

8 Urinsymtom - kompartmentspecifikt? Lika vanligt med SUI och urge inkontinens vid fram- och bakväggsdefekter såsom apikala defekter (Mouritsen kvinnor uppsatta för prolapsoperationvaliderat frågeformulär+us POPQ) Prolapsens svårighetsgrad och lokalisation liten korrelation med symtom från blåsa och tarm (Ellerkmann et al women m prolaps Frågeform +us POPQ)

9 Urinsymtom och POPQ i en generell befolkning 2979 kvinnor (45 85 years) svarade på UDI (urogenital distress inventory). 600st undersöktes: n Stage 0 Stage I Stage II Stage III Stage IV Urge UI % 30.1% 31.7% 40.0% 33.3% SUI % 59.6% 54.6% 43.3% 33.3% Diff emtying bladder % 17.7% 20.7% 33.3% 33.3% The prevalence of pelvic organ prolapse symptoms and signs and their relation with bladder and bowel disorders in a general female population Slieker-ten Hove et al Int Urogyn J Pelvic floor Dys 2009

10 Pelvic Symptoms in Women With Pelvic Organ Prolapse 330 patienter, medelålder 58,4 år; 2.4% stage I, 46.1% stage II, 48.2% stage III, 3.3% stage IV prolapse: Patienter med SUI hade mindre avancerad prolaps än de utan SUI. Patienter som behövde lyfta upp främre slidväggen/framfallet hade mer avancerad prolaps. Patienter med urgency och trängningsinkontinens hade också mindre avancerad prolaps. Graden av prolaps var ej associerad med sexuella besvär och tarmbesvär. Burrows 2004

11 Blåstömningsbesvär (splinting) hos prolapspatienter Ovanligt om prolapsen ovan hymen(<10%) Ökar med grad av prolaps 97% specificitet för framväggsprolaps Tan et al 2005

12 Ansträngningsinkontinens (SUI) Flera studier stöder en association mild -moderat framväggsprolaps och SUI Delar gemensamma riskfaktorer Maskeras vid mer avancerad prolaps (ockult/maskerad SUI) även bakväggsprolaps Försök att förutse m ringtest överskattar risken m faktor 2-3

13 Prolaps och överaktiv blåsa (OAB) Genes till OAB inte helt klarlagd, ökar ej med paritet Både prolaps och OAB ökar med ökad ålder Prevalens av OAB högre vid samtidig prolaps Review article: de Boer TA 2010

14 Hypoteser: Vad triggar destrusorkontraktionen vid POP? Obstruktion av blåshalsen leder till trabekulering av blåsan OAB och DO? Eller är det uttänjning av blåsväggen som leder till denervering vilket i sin tur triggar igång att detrusormuskeln blir mer irritativ? OAB och DO. Uttänjning av trigonum känsla av blåsfyllnad blåskontraktion Öppen blåshals? urin i uretra detrusorkontraktion Review article: de Boer TA 2010

15 Tarmsymptom?

16 Tarmbesvär Obstipationsrelaterade besvär (CCCS 7poäng) är relaterade till POP-Q Bp 0 (hymen cut-off) och ökad Gh samt minskad Pb längd. Även fecal urgency var vanligare. Ingen skillnad av förekomst av anal inkontinens mellan kontrollgrupp (Bp -1) och de med bakre prolaps. Clinical inpacts of bowel symptoms in women with pelvic disorders Vasconelos Neto et al. Int Urogyn Journal sept 2017.

17 Digiting / Digitering Inte vanligare vid mer avancerad bakväggsprolaps Weber 1998, Klingele 2005, Kahn, 2005, Jelovsek 2005 Tan et al (2005)

18 Prolaps och sexuella besvär Komplext och multifaktoriellt Relationen Kroppsuppfattning Libido Partnerns sexualitet Andra besvär (t ex urininkontinens) Få studier med åldersmatchade kontroller (POP- ej POP) Ökande ålder och relationsproblematik starkare faktor (jämförande studie Weber et al) Otillräckliga data angående sexuell funktion efter prolapskirurgi (Dietz, Maher 2013)

19 Kvalitativ studie- Djupintervju med kvinnor inför prolapsoperation Förvånande lite kunskap Upplevde dålig info i media, fokus på urininkontinens Skylla sig själva hade inte BBT efter barnafödande, jobba-lyft tungt Sjukvården förminskade problemen patient s delay Coping - extra underkläder, undvika vissa aktiviteter Skam - prolaps associeras med åldrande, svårt att acceptera Känsla av att inte vara sexuellt attraktiv Lång konvalescens efter kirurgi - prioritering Vaginal prolapse-perceptions and healthcare-seeking behavior among women prior to gynekological surgery M Pakbaz et al. Acta 2011

20 Vem ska opereras? Samma anatomiska defekt men olika symptom Behandla symptom inte anatomisk defekt! Ett måttligt framfall behöver inte bli värre på sikt. Handa et al Am J of Obst Gyn 2003 Bradley et al Obst Gynecol 2007

21 Effekt av prolapskirugi? Globussymptom är det gynnsammaste att behandla. Utfallet av urininkontinens svårt att förutse i enskilda fall Tarmsymptom har är multifaktoriellt: Behandla konservativt först. Minskad belastning av bäckenbotten: Viktnedgång? Tungt arbete? Kronisk hosta?

22 Resultat funktionella symtom Urininkontinens? Före operation 48% 1 år efter 49% Botade: Trängningsinkontinens 34% Ansträngningsinkontinens 42% Ny typ av urininkontinens: Trängningsinkontinens 23% Ansträngningsinkontinens 6% Tarmbesvär? 75% botade från tarmtömningsbesvär 1 år efter operationen Gas och avföringsinkontinens samma nivåer före och 1 år efter operation

23 Resultat anatomi 5-årskontroll Anatomisk recidiv = POPQ stage II Symtomatisk = globuskänsla Botade? 50% (94/185) anatomiskt och subjektivt botade 19% (35/185) anatomiskt recidiv men inga symtom 9.7% reopererade Miedel

24 Funktionella symtom Mekaniska symtom Globuskänsla Tryck/tyngdkänsla Smärta i perineum Tarmsymtom Tarmtömningsvårigheter Digital manipulation Gas eller avföringsinkontinens Känsla av ofullständig tarmtömning Samma symptom som vid defektläkt perinealkropp? Urinsymtom Ansträngningsinkontinens Trängningsinkontinens Frequency Trängningar Dålig stråle Blåstömningssvårigheter Lyfta främre slidväggen/ändra position för att tömma tomt Sexuella symtom Bump 1996

25 Symptom och sexuella besvär av defektläkt perinealbristning grad 2 En kvalitativ studie med djupintervjuer av 8 kvinnor som väntade perinealkroppsrekonstruktion Inklusionskriterier Exklusionskriterier Ålder år POP-Q > 2 Söker för symtom från tidigare förlossningsskada Genomgått minst en vaginal förlossning Anatomiska avvikelser förenat med defektläkt förlossningsskada a)perinealkropp < 2 cm (POP-Q kriteriet för förkortad perinealkropp) b) Synligt ärr i perineum Goda språkkunskaper i svenska Perinealbristning grad 3-4

26 Beskrivna symptom Mekaniska symtom Vidhetskänsla Luft i slidan Svårigheter att använda tampong skav Tryck/tyngdkänsla Smärta i perineum/ärr Tarmsymtom Tarmtömningsvårigheter Digital manipulation Känsla av ofullständig tarmtömning Jag känner i princip ingenting förutom närheten till min partner (Intervju 3) Urinsymtom Ansträngningsinkontinens Sexuella symtom Sensation vid penetration Dysparueni Orgsamsvårigheter Minskad libido Luftpruttar Penetrationssvårigheter Karlström 2016

27 Resultat Stor variation i QoL Anpassar sig e.g undvikande av aktiviteter Minskad sexuell njutning Känner skam och osäkerhet kring sin kropp

28 Bemötande i vården Doktors delay: 1. Normalisering 2. Blir ej undersökta 3. Olika bedömning av skadan Svårigheter att prata om besvären med vårdgivare Rekommenderas bäckenbottenträning Känner misstro till vården